1、 神外一科神外一科1查房目标查房目标l熟悉血管网状细胞瘤概念及临床表现 l了解血管网状血管瘤的病程、诊断及治疗 l掌握血管网状细胞瘤的术前准备、术后监护要点及出院指导2病史简介病史简介l16床：王海林床：王海林 男性男性 64岁岁 l诊断：血管网状细胞瘤诊断：血管网状细胞瘤l职业：务农职业：务农 l文化程度：小学文化程度：小学3病史简介病史简介 v主诉主诉：右耳听力下降半年间断头疼5个月于2015年3月25日08：26分入院。v体检体检：T：36.0 R 18次/分 P 67次/分 BP 131/79 mmHg 。神志清楚、言语流利、呼吸平稳、营养尚可。心肺听诊无明显异常，肝脾肋下未及肿大，脊
2、柱四肢无畸形，肛门外生殖器无异常v既往史：无结核、肝炎史 等传染病史。无手术外伤史，无过敏史。患者既往中耳炎病史，请耳鼻喉科会诊，4病史简介病史简介 v专科体检专科体检：神志清楚，精神尚可，对答切题，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射良好，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，吞咽反射迟钝，右耳听力下降，左侧正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝胫实验、指鼻实验、闭目实验检查正常。v辅助检查辅助检查：头颅MRI：见右侧CPA区占位效应明显，考虑听神经瘤。5右侧小脑半球血管母细胞瘤61.血管母细胞瘤常见于小脑，发生于幕上者罕见。肿瘤可呈囊性有壁结节或实质型。2.其囊性成分在T
3、1加权像表现为低信号，T2加权像呈明显高信号，信号强度高于脑脊液。壁结节在T1加权像表现为低信号，T2加权像呈高信号或等信号。增强扫描囊壁结节显著强化。3.实质型肿瘤在T1加权像表现为低信号，T2加权像呈高信号，如合并肿瘤内部出血，则出血灶在T1加权像表现为高信号。增强扫描肿瘤显著均匀或环形强化。4.肿瘤内部或肿瘤旁有时可见呈低信号的流空血管。MIR表现：7病史简介病史简介 v在妥善术前准备情况下于2015年3月30日在全麻下行右侧CPA区颅内占位切除术，术毕于于18:30回病房，患者全麻已清醒，头部敷料整洁，胶管引流畅，血性，量为3ml,给予神经外科护理常规，一级护理，平卧位，禁食水，术后给
4、予精心治疗护理，现术后第 11 天，患者恢复良好。8疾病知识介绍疾病知识介绍：l概述概述l病理病理 l临床表现临床表现l诊断诊断 l治疗治疗 9疾病知识介绍疾病知识介绍概述概述血管母细胞瘤是一种血管源性的肿瘤，可能来源于血管内胚层或造血干细胞，具体组织来源有待于进一步明确。血管母细胞瘤是一种罕见的脑内肿瘤，占脑内原发性肿瘤的1%2.5%，占成年人后颅窝肿瘤的7%。绝大多数的血管母细胞瘤为散发病例，10%20%的血管母细胞瘤是“von Hippel Lindau”(VHL)疾病的一部分，该病为常染色体显性遗传的家族性肿瘤性疾病，除CNS血管母细胞瘤外还可见视网膜血管瘤、嗜铬细胞瘤，胰腺和肾脏多发
5、囊肿等。血管母细胞瘤是这个基因症候群的一种表现。常见部位为小脑半球，蚓部，延髓和脊髓，有520的肿瘤为多发。VHL综合征即CNS血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病。10疾病知识介绍疾病知识介绍临床表现临床表现 血管母细胞瘤常见于成年人，儿童罕见，发病年龄多在3040岁。常见症状包括头晕、头痛、平衡不稳等。血管母细胞瘤有囊性与实性两种，囊性占60%-90%，实性占10%40%，来源于血管周围的间叶组织，属中胚叶的细胞残余，囊内含黄色或黄褐色液体，蛋白含量高，囊壁上多数有一个红色瘤结节，突入囊腔，显微镜下，肿瘤由血管和细胞两种成分组成，即充满血液的毛细血管网和血管
6、间的网状内皮细胞。11疾病知识介绍疾病知识介绍诊断诊断 在成人有小脑肿瘤症状者，除常见的胶质瘤外，应考虑本病的可能，如发现并发有视网膜血管瘤、内脏囊肿或血管瘤、红细胞增多症，或有家族史，诊断基本可以确定。但大多数病人需经CT及MRI扫描帮助诊断及定位。由于部分血管母细胞瘤是VHL的一部分，因此在发现脑内血管母细胞瘤后，应该对患者进行全面检查，以及时发现VHL的存在。12疾病知识介绍疾病知识介绍治疗治疗 血管母细胞瘤可以选择两种基本的治疗方法。血管母细胞瘤可以选择两种基本的治疗方法。l第一种是开刀将影响到脑或是脊髓的肿瘤切除掉。如果病患的血管母细胞瘤可以完全切除，而且在疾病分类上不是属于von
7、Hippel Lindau的话，这个病患就算是治愈了。l在一些典型囊泡状血管母细胞瘤的病患中，只有固体状肿瘤的部份是需要移除掉，至於囊泡状肿瘤的部份，则是在手术中引流出来，而且这囊泡将会在肿瘤被移除後消失。l假如血管母细胞瘤无法整个切除掉，肿瘤有可能会重新生长或是会有更多的囊泡产生。任何的脑部或是脊髓的手术都是具有侵入性的，并且有一定的风险，例如中风、感染、麻醉的并发症或是神经学上的缺损。尽管如此，透过现今的神经外科设备，大多数的血管母细胞瘤是可以安全地移除的。13护理问题护理问题lP1:焦虑焦虑-与害怕手术、不能预料疾病后果有关与害怕手术、不能预料疾病后果有关lP2：知识缺乏（特定的）-与缺
8、乏疾病相关知识有关lP3：有外伤的危险-与头晕、视物模糊有关lP4：有颅内压增高的危险-与手术后脑水肿有关lP5：清理呼吸道无效-与患者咳嗽反射障碍有关lP7：自我形象紊乱-与面瘫、眼睑闭合不全有关lP8：有营养失调的危险-与吞咽困难有关14围手术期护理l心理护理l术前准备 l术后护理 15心理护理心理护理 l由于患者的病程较长，加之需要手术，易使患者产生紧张、焦虑及恐惧心理。故护理中要对患者进行耐心、正确的心理疏导，告诉患者血管网状血管瘤属于良性，手术切除能够治愈，正确对待疾病，鼓励患者树立战胜疾病的信心，消除思想顾虑，指导患者配合治疗和护理，以获得理想的手术效果。16术前准备术前准备 l1
9、.向患者介绍术前检查的原因，协助指导病人做好各项术前检查。l2.给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，以补充体内消耗，增强身体抵抗力。l3.对颅内压增高的患者，应嘱其减少活动量，必要时卧床休息。按医嘱应用甘露醇等脱水剂，以降低颅内压，减轻头痛、恶心及呕吐等不适。17术前准备术前准备l4.术前指导患者练习在床上排便，教会患者在床上使用便器，以免术后因不习惯床上排便，而发生排便困难。l5.按医嘱术前2 h 常规剃去毛发，再用肥皂水及清水清洗干净，消毒戴帽子，注意勿划伤头皮，以免造成伤口感染。l6.向病人说明术前准备的内容、方法及意义，如导尿的目的、禁食的重要性等。18术后护理术后护理 l严密
10、监测病情变化l呼吸道护理l引流管护理l术后体位l饮食护理l眼部护理l脑脊液漏护理脑脊液漏护理l上消化道出血护理上消化道出血护理l做好基础护理l出院指导191 严密监测病情变化严密监测病情变化l由于颅内占位位于CPA区，手术可能直接或间接影响脑干功能，出现呼吸、心率改变及意识障碍，因此，术后应密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征及颅内压增高症状，30-60min 观察并记录1 次，发现呼之不应、瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时通知医生处理。202 呼吸道护理呼吸道护理l 注意观察患者的吞咽反射和咳嗽反射，由于手术可能损伤舌咽、迷走神经，引起咳嗽无力，痰液不能排出，加之术中全麻插管刺激气
11、管黏膜水肿，分泌物不能及时排除，影响呼吸通道畅，易并发肺炎。因此术后应鼓励患者咳嗽、咳痰，术后6h生命体征平稳者，可以开始翻身，利于痰液排出。对于痰液不能排出的患者，应及时吸痰，清除呼吸道分泌物，并遵医嘱给予雾化吸入，必要时进行气管切开，并做好气管切开后常规护理。213 引流管护理l 一般血管母细胞瘤患者术毕多数残腔置管引流，目的是引流血性脑脊液，减轻术后反应，并通过观察引流液的颜色来判断是否并发颅内血肿。引流袋高度应适宜，仰卧时以耳屏为基线，侧卧时以正中矢状面为基线，引流袋高度应在基线上1015cm左右，最高不应超过20cm。过高会导致引流不充分，过低会导致引流过度造成颅内压过低，使患者感到
12、不适。要保留引流管通畅，翻身时避免引流管受压、扭曲或接头脱落。要注意观察引流管颜色、性质和量。若引流液过多，持续血性，应汇报医师注意有无切口内再出血可能，并保持切口敷料干燥，应注意及时更换减少切口感染机会。224 术后体位术后体位l 术后搬运患者时动作需轻稳，安排专人双手稳定患者头部，预防患者头部过度扭曲或震动，全麻未清醒的患者应取侧卧位，以便护理呼吸道。患者意识清醒，血压平稳后，宜抬高床头1530 度，以利于颅内静脉回流减轻脑水肿反应，降低颅内压。体积较大的肿瘤切除后，因颅腔留有较大空隙，故术后24h 内应取健侧卧位，翻身时保持头部与身体同时转动，避免颈部扭曲导致脑干移位，引起大脑上静脉撕裂
13、造成脑干功能衰竭。235 饮食护理饮食护理l对因后组颅神经术中受牵拉或损伤造成吞咽障碍和呛咳者，术后禁食3 d 后试饮水，并备好吸痰器，以防误吸而窒息。若出现呛，应暂时给予鼻饲流质。术后面肌瘫痪及病侧面颊部痛、温觉丧失者，应注意饮食温度，食物不可过热，以防烫伤。247 脑脊液漏护理 l 由于手术切口位置特殊，较易发生脑脊液漏。在护理中如果观察到切口敷料浸湿，颜色淡红，应怀疑脑脊液漏。如果发生脑脊液耳漏，给予取健侧头高位，枕下垫无菌巾，勿堵塞外耳道。如果漏液仍较多，要及时报告医师，可以在患者耳后乳突处给予绷带加压包扎，加强换药。258 上消化道出血l 因脑干受损后反射引起胃黏膜糜烂、溃疡。患者呕
14、吐咖啡色胃内容物，并伴有呃逆，柏油样便。术后注意观察患者的呕吐物及大便情况。如果呕吐为咖啡色胃内容物，排柏油样便，遵医嘱给予留置胃管，应用奥美拉唑40mg加入0.9%生理盐水中静脉滴注，每日2次，以及冰0.9%生理盐水100ml加去甲肾上素8mg和0.9%生理盐水20ml加凝血酶1000u胃管内注入，每6h一次交替应用，于症状消失后渐进流质。269 做好基础护理做好基础护理l每2小时翻身一次，采取轴线翻身，按摩受压部位，防止压疮发生，留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，每日两次会阴擦洗，防止泌尿系感染。27出院指导出院指导l1.出院后，避免过度劳累紧张，保持充足的休息，六个月内避免重体力劳动。l2.加强营养，多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食，提高身体素质，促进恢复，预防感冒，保持大便通畅。l3.出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。28出院指导出院指导l4.出院后准时、正确遵医嘱服药，嘱病人进行耐心、有效的锻炼，促进脑神经功能的恢复。l5.保持良好的心理状态，积极参与力所能及的社会活动，最大限度地促进机体的康复并重返社会l6.定期门诊随访，如遇头疼、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。29谢谢 谢！谢！30
