1、曹云星曹云星1 气管切开的目的或意义：可减少呼吸无效腔，有利于及时清除肺内痰液、保持呼吸道通畅、避免窒息，对维持有效氧供、赢得呼吸中枢功能恢复、减少并发症及降低病死率有重要的意义。然而高血压脑出血患者气管切开后的护理尤为重要，护理不当会引起很多并发症，甚至危及生命。因此术后的病人需要精心护理，才能达到预期的效果。2 1 环境护理环境护理 良好的病房环境良好的病房环境 重症病房内重症病房内安静、清洁、空气流通良好安静、清洁、空气流通良好,室温保持在室温保持在 20左右左右,湿度保持在湿度保持在 60%以上以上,定期清洁、消毒。定期清洁、消毒。3 2 基础护理 按时翻身扣背，昏迷病人每2小时翻身扣
2、背次，关于扣背的方法有不少争议，如吴航3认为扣背频率为60-70次/分，颜丙秀4则认为100-200次次/分左右轻度快速分左右轻度快速扣背的效果较好4 根据口腔pH值选用生理盐水或碳酸氢钠口腔清洗液，减少口腔细菌的定植；口唇干燥者用液体石蜡涂抹；给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食；鼻饲注入速度宜慢，防止误呛，鼻饲后床头抬高30,30-60分钟内不要搬动患者，经常更换胃管放置位置，以防鼻黏膜出血、糜烂。有进食呛咳、有食物从套管内喷出者应及时查找原因；给予0.1-0.5%洗必泰溶液湿化氧气,3-4天更换一次5 最好在入院最好在入院4848小时内开始小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况在喂养前必须
3、检查气囊充气情况使用小号胃管使用小号胃管避免胃内容积的过量避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管留置时间胃管留置时间1414天左右天左右6 3 气切相关护理 3.1气道湿化 由于气管切开患者呼吸的空气未经鼻黏膜过滤、湿润或病人高热等多种原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而发生堵管现象。常用措施有：u环境湿化；u气切处敷湿盐水纱布；u雾化吸入；u间歇气管内直接滴入药物；u持续气道内滴注；u微量泵7 常用的雾化吸入方案为：生理盐水20 ml+沐舒坦 15 mg 或 3
4、0 mg 作为雾化液，采用小雾量、短时间、间歇雾化法，每 2 h 雾化吸入 1015 min，管口气雾温度保持在 3035，避免长时间雾化导致患者血氧分压下降。气管内注药方案：0.9%的生理盐水+庆大霉素8万U+沐舒坦30 mg 配成湿化液,气管内给药方法有 2 种,一种为间歇气管内直接滴入药物,用注射器每隔 1530 min 向气管内缓慢滴注 12 ml(可根据患者气道分泌物的黏稠度适当增减)，时间2min,速度不宜过快,以免诱发咳嗽影响有效通气量;另一种为持续气管内滴注，常规方法是将湿化液用输液器持续气管套内滴入，0.20.4 ml/min，24小时可用 250300 ml。根据患者状态应
5、用一种或联合应用几种湿化气道方法，有效预防了痰痂的形成。8 2.3.2 气管套管护理 严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽，切口周围开口纱布每天更换1-2次，如被污染随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消毒,12次/天，以防切口感染。9 3.3气囊管理气囊的充气，目的是封闭套管与气管壁间隙，利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。进食或进行鼻饲及鼻饲后气囊应充气，并给予半卧位3060 分钟，以防食物误入气管
6、。气囊放气的目的是防止气囊长时间压迫气管内壁导致黏膜损伤。因患者多为重症昏迷患者,最好2人操作，边放气边吸引渗漏的分泌物。放气囊时患者最好取平卧位，以免痰多造成坠积性肺炎。10 2.3.4 熟练掌握吸痰的技巧和吸痰的时机 有研究报道，吸痰的次数和感染肺炎的机会成正比，因此熟练掌握吸痰的技巧和严格掌握吸痰的时机对患者的预后有重要的影响。正确吸痰操作，要待“气管如血管”。11 2.3.4 熟练掌握吸痰的技巧和吸痰的时机 有研究报道，吸痰的次数和感染肺炎的机会成正比，因此熟练掌握吸痰的技巧和严格掌握吸痰的时机对患者的预后有重要的影响。正确吸痰操作，要待“气管如血管”。吸痰并发症吸痰并发症低氧血症低氧
7、血症心律失常心律失常肺不张肺不张气道损伤气道损伤感染、出血、疼痛等感染、出血、疼痛等12 2.3.4 熟练掌握吸痰的技巧和吸痰的时机 正确有效的吸痰方法为：吸痰是保持呼吸道通畅的主要措施，动作要轻柔，做到一人一次一管。选择粗细适中不超过气管套管内劲1/2的吸痰管。在无负压的情况下将吸痰管缓缓插人套管内，达到一定深度时用食指和拇指旋转吸痰管，边吸边提。切忌将吸痰管上下提插，每次吸痰时间不超过15秒，反复吸痰不超过4次。发现患者口唇发绀应停止吸痰，吸纯氧使患者Sp02达95%以上再吸。吸痰管每次更换先吸净气管内分泌液，再进行咽部、口腔、鼻腔吸痰，患者吸痰前后持续吸氧，以增加和恢复体内的氧储备。分析
8、下管不畅的原因分析下管不畅的原因 13 气管长度：左支气管长度：细长右支气管长度：短粗吸痰管伸入的长度：14 3.4 3.4 吸痰的时机吸痰的时机 患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血氧饱和度下降血压及心率的改变血压及心率的改变吸痰效果评价吸痰效果评价呼吸音的改善呼吸音的改善峰值吸气压降低峰值吸气压降低呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低潮气量增加潮气量增加血氧饱和度改善血氧饱和度改善呼吸情况改善呼吸情况改善血压、心率情况改善血压、心率情况改善15 2
9、.3.5 堵管和拔管准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义。患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管8。先堵管1/2观察24小时，无呼吸困难者再全堵，观察24-48小时，呼吸平稳即可拔管。拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加1-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置人气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。观察切口有无漏气及分泌物渗出，2-3天后再换药，切口一般3-5天愈合。16 2.3.6 气切并发症的护理脑出血后气管切开常见的并发症有：脱管、感染、出血、气道狭窄、声门下肉芽肿、皮下气肿等。呼吸困难、面色青紫、烦躁不安
10、、出汗，检查可发现套管内无空气吹出，或只有细微的空气，或表现为胸骨柄处疼痛或痰中带血，伴随脉搏和血压的升高，呼吸机送气困难，持续气道高压报警等。掌握常见并发症的表现，及时发现迅速处理。17 18 2.3.7 加强心理护理气管切开神志转清醒恐惧心理，特别是重症监护病房：恐惧、抑郁、焦虑等不良心境，这时的心理护理就显得特别重要。19 20 21 2.3.7 加强心理护理气管切开神志转清醒恐惧心理，特别是重症监护病房：恐惧、抑郁、焦虑等不良心境，这时的心理护理就显得特别重要。22 总之，适时、及时、正确吸痰是保持呼吸道通畅，解决呼吸困难，确保治疗效果的关键，更是气管切开患者治疗护理中最重要的部分。气管切开后伤口，套管的无菌护理，合理氧疗及饮食护理，细致耐心的心理护理使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理，促进疾病康复，避免各种并发症的发生。23 24
