1、腰椎骨折护理查房腰椎骨折护理查房病情汇报 床号：床号：1616床床 姓名：袁杏妹姓名：袁杏妹 性别：女性别：女 年龄：年龄：7676岁岁 住院号：住院号：0000312900003129 中医诊断：腰痛病中医诊断：腰痛病 (血瘀气滞血瘀气滞)西医诊断：腰西医诊断：腰2 2椎体压缩性骨折术后椎体压缩性骨折术后2腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房病情回顾 患者，袁杏妹，因患者，袁杏妹，因“胸腰背部外伤疼痛两周胸腰背部外伤疼痛两周”于于2016-10-22由门诊拟由门诊拟“骨折病，胸骨折病，胸8、腰、腰2椎体压椎体压缩性骨折缩性骨折”收住入院。完善术前准备于收住入院。完善术前准备于10-24在局在局麻
2、下行腰麻下行腰2椎体骨折椎体成形术，椎体骨折椎体成形术，10-27患者诉腰患者诉腰部疼痛较前缓解，予出院。部疼痛较前缓解，予出院。3腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房病情汇报 患者，袁杏妹，女，患者，袁杏妹，女，7676岁，因岁，因“腰背部疼痛一月腰背部疼痛一月余余”于于2016-11-14由门诊拟由门诊拟“腰痛病，腰腰痛病，腰2椎体椎体压缩性骨折术后压缩性骨折术后”收住入院。收住入院。刻下：患者腰背部刻下：患者腰背部疼痛，疼痛，NRSNRS评分评分6 6分，活动不利，神清，精神可，分，活动不利，神清，精神可，舌质暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往舌质暗红，苔薄白，脉弦，证属气滞血瘀。既往有
3、有“心脏瓣膜心脏瓣膜”手术史，手术史，T:T:3 36.5 P:766.5 P:76次次/分分 R:20R:20次次/分分 BP:130/8BP:130/80 0mmHg mmHg。患者跌倒。患者跌倒/坠床危险坠床危险因子评分为因子评分为5 5分，分，BarthelBarthel评分评分6060分，分，BradenBraden评分评分1818分。分。4腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术前病情汇报11-1411-14入院后予平卧硬板床休息，拉床栏以防坠床，入院后予平卧硬板床休息，拉床栏以防坠床，遵医嘱予遵医嘱予0.9%NS10ml+0.9%NS10ml+特耐特耐40mg iv40mg iv以缓解
4、疼痛，甲以缓解疼痛，甲钴胺胶囊营养神经。患者食欲欠佳，指导其可食喜钴胺胶囊营养神经。患者食欲欠佳，指导其可食喜食之品。食之品。11-15 08:0011-15 08:00患者头晕不适，医嘱予敏使朗口服；患者头晕不适，医嘱予敏使朗口服；11-15 09:0011-15 09:00患者腰部疼痛不适，医嘱予患者局部封患者腰部疼痛不适，医嘱予患者局部封闭注射以缓解疼痛；闭注射以缓解疼痛；11-15 19:0011-15 19:00患者大便欲行难下，予开塞露患者大便欲行难下，予开塞露80ml80ml纳肛纳肛。5腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术前病情汇报11-1711-17医嘱予患者行中药沙袋热敷治疗，
5、以达到活血医嘱予患者行中药沙袋热敷治疗，以达到活血化瘀、缓解疼痛的作用；化瘀、缓解疼痛的作用；12-03 09:0012-03 09:00患者腰部仍疼痛不适，医嘱予患者地佐患者腰部仍疼痛不适，医嘱予患者地佐辛辛5mg im 5mg im 后缓解；后缓解；12-04 12-04 胸腰椎胸腰椎CTCT显示：腰显示：腰2 2椎体骨折术后、腰椎体骨折术后、腰2 2椎管椎管狭窄狭窄12-1712-17患者晨如厕时不慎跌倒致左腕部疼痛，患者晨如厕时不慎跌倒致左腕部疼痛，X X线显线显示左桡骨远端骨折，予以闭合复位，小夹板外固定示左桡骨远端骨折，予以闭合复位，小夹板外固定。6腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房
6、术后病情汇报 完善术前准备于完善术前准备于2016-12-272016-12-27在全麻下行腰椎后路在全麻下行腰椎后路减压术，术毕安返病房，协助其去枕平卧位，减压术，术毕安返病房，协助其去枕平卧位，予予氧气氧气2L/2L/分分鼻导管鼻导管吸入，吸入，心电监护持续监测，心电监护持续监测，BP149/89mmHg P:78BP149/89mmHg P:78次次/分分 R:16 R:16次次/分分 SPO2:100%SPO2:100%，T T：36.636.6。患者神清。患者神清，腰背部，腰背部疼痛，疼痛，NRSNRS评分评分3 3分，观分，观腰背部敷料包扎在位腰背部敷料包扎在位，有有渗血，切口处置
7、渗血，切口处置负压球一根，引出血性液体约负压球一根，引出血性液体约5ml5ml，尿管在位畅，尿管在位畅,引流出淡黄色尿液引流出淡黄色尿液。继予抗感染、继予抗感染、补液等补液等治疗治疗。7腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术后病情汇报12-28 07:0012-28 07:00患者切口处负压引流管患者切口处负压引流管2424小时引出血性小时引出血性液体约液体约30ml30ml；12-29 07:0012-29 07:00患者切口处负压引流管患者切口处负压引流管2424小时引出血性小时引出血性液体约液体约50ml50ml；12-29 09:0012-29 09:00患者患者化验报告显示红细胞化验报告
8、显示红细胞2.512.51，遵医嘱，遵医嘱予重组人促红素予重组人促红素4000U4000U皮下注射，并指导患者选择皮下注射，并指导患者选择易消化吸收，高热量、高蛋白质的食物，如瘦肉易消化吸收，高热量、高蛋白质的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、虾、动物肝脏、红豆等益气补血之、鸡蛋、鱼、虾、动物肝脏、红豆等益气补血之品。品。12-29 15:0012-29 15:00予患者拔除尿管；予患者拔除尿管；12-31 17:3012-31 17:30医嘱予患者拔出引流管。医嘱予患者拔出引流管。8腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术后病情汇报2017-01-01 09:002017-01-01 09:00患者腰背部切
9、口渗液行细菌培养患者腰背部切口渗液行细菌培养及药敏实验显示脑脊液漏；及药敏实验显示脑脊液漏；完善术前准备于完善术前准备于01-0301-03在局麻下行脑脊液腰大池外引在局麻下行脑脊液腰大池外引流术，术毕安返病房，协助其侧卧位休息，流术，术毕安返病房，协助其侧卧位休息，观观腰背腰背部敷料包扎在位部敷料包扎在位，切口处置，切口处置引流管一根引流管一根，引出，引出淡血淡血性液体约性液体约5ml5ml；01-0401-04至至01-1001-10每天均引流出每天均引流出200ml200ml淡黄色液体；淡黄色液体；01-0712:0001-0712:00患者腰背部酸痛不适遵医嘱予尼松患者腰背部酸痛不适遵
10、医嘱予尼松30mg 30mg imim后缓解后缓解;01-11 09:0001-11 09:00医嘱予夹管；医嘱予夹管；01-13 09:00 01-13 09:00 予以拔管。予以拔管。9腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房专科检查 L3-S1棘突右侧压痛，叩击痛，腰椎活动受限棘突右侧压痛，叩击痛，腰椎活动受限 双下肢放射痛，直腿抬高试验约双下肢放射痛，直腿抬高试验约70 10腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房辅助检查 腰椎腰椎X X线示线示:腰腰2椎体压缩性骨折术后椎体压缩性骨折术后 胸胸8椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 腰椎退变腰椎退变 胸腰椎胸腰椎CT示：腰示：腰2椎体压缩性骨折术后椎体压缩性
11、骨折术后 腰腰2椎管狭窄椎管狭窄11腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房辅助检查12腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房中医辨病辩证中医辨病辩证 患者因患者因“腰背部疼痛一月余腰背部疼痛一月余”入院由于长期劳损入院由于长期劳损致经脉受损，经络不通，气血运行不畅，瘀阻于致经脉受损，经络不通，气血运行不畅，瘀阻于内，不通则活动受限，舌质暗红，苔薄白，脉滑内，不通则活动受限，舌质暗红，苔薄白，脉滑，经四诊和参，当属祖国医学之气滞血瘀范畴。，经四诊和参，当属祖国医学之气滞血瘀范畴。13腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术前护理问题 1 1、疼痛、疼痛 2 2、焦虑、焦虑 3 3、自理能力缺陷、自理能力缺陷15腰
12、椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房疼痛疼痛-与骨折及腰椎退变有关与骨折及腰椎退变有关护理措施：护理措施：1 1、评估疼痛的部位，时间，性质，程度；、评估疼痛的部位，时间，性质，程度；2 2、向患者及家属讲解疼痛的相关知识，让其了解疼、向患者及家属讲解疼痛的相关知识，让其了解疼痛问题的重要性；痛问题的重要性；3 3、告知患者如疼痛切勿忍耐，及时告知医务人员给、告知患者如疼痛切勿忍耐，及时告知医务人员给予处理；予处理；4 4、提供安静的舒适的环境。向患者讲解分散注意力、提供安静的舒适的环境。向患者讲解分散注意力的方法，如与人聊天等；的方法，如与人聊天等；5 5、医嘱予中药沙袋热敷治疗以达到活血化瘀，缓
13、解、医嘱予中药沙袋热敷治疗以达到活血化瘀，缓解疼痛的作用；应用食疗方疼痛的作用；应用食疗方如：三七地黄瘦肉汤以如：三七地黄瘦肉汤以活血化瘀、缓解疼痛；活血化瘀、缓解疼痛；6 6、必要时给予药物，如尼松、必要时给予药物，如尼松30mg im30mg im，并给予用药，并给予用药指导，切忌乱服药物。指导，切忌乱服药物。16腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房焦虑：与病程较长，担心预后有关焦虑：与病程较长，担心预后有关 护理措施：护理措施：1、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，、耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，与病人一起分析焦虑的原因，尽可能消除引起焦与病人一起分析焦虑的原因，尽可能消除引
14、起焦虑的因素；虑的因素；2、对病人提出的问题如治疗效果、疾病预后要给、对病人提出的问题如治疗效果、疾病预后要给予明确有效和积极的信息，使其积极配合治疗；予明确有效和积极的信息，使其积极配合治疗；3、建立良好的护患关系，争取患者及家属的理解、建立良好的护患关系，争取患者及家属的理解和支持。和支持。17腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房自理能力缺陷：与腰部疼痛活动受限有关自理能力缺陷：与腰部疼痛活动受限有关1、将床头铃及患者日常生活用品置于患者易触及处、将床头铃及患者日常生活用品置于患者易触及处；2、定时巡视病房，给予更换被褥及衣物，使病人整、定时巡视病房，给予更换被褥及衣物，使病人整洁舒适；洁舒适
15、；3、及时发现患者的需要，并给予帮助；、及时发现患者的需要，并给予帮助；4、嘱家属留陪一人。、嘱家属留陪一人。18腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房术后护理问题术后护理问题 1 1、躯体移动障碍、躯体移动障碍 2 2、营养不良、营养不良 3 3、有导管脱落的危险、有导管脱落的危险 4 4、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 5 5、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的危险、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的危险 6 6、潜在并发症：便秘、潜在并发症：便秘19腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关躯体移动障碍：与腰痛、活动不利有关1、常用物品置于病人床旁易取到的地
16、方，协助做好常用物品置于病人床旁易取到的地方，协助做好生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部分自理生活护理，鼓励患者完成病情允许下的部分自理活动；活动；2、定时巡视病房，给予更换被褥及衣物，使病人整、定时巡视病房，给予更换被褥及衣物，使病人整洁舒适；洁舒适；3、及时发现患者的需要，并给予帮助；、及时发现患者的需要，并给予帮助；4、嘱家属留陪一人。、嘱家属留陪一人。20腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房营养不良：与腰部疼痛影响食欲有关营养不良：与腰部疼痛影响食欲有关 1 1、调整饮食：选择易消化吸收、高热量、高蛋白、调整饮食：选择易消化吸收、高热量、高蛋白质、富含维生素及微量元素，如进食钙、锌、瘦质
17、、富含维生素及微量元素，如进食钙、锌、瘦肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、肉、鸡蛋、鱼、虾仁、动物肝脏、排骨、木耳、蘑菇、豆腐、黄花菜等；蘑菇、豆腐、黄花菜等；2 2、选择病人喜食的食物，少吃或忌食过辣、过咸、选择病人喜食的食物，少吃或忌食过辣、过咸、生冷等不宜消化和有刺激性食品；、生冷等不宜消化和有刺激性食品；3 3、可应用食疗方，猪骨汤米粥以强筋骨、益脾胃、可应用食疗方，猪骨汤米粥以强筋骨、益脾胃；芝麻糊桃散益气血。；芝麻糊桃散益气血。21腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险1 1、妥善固定各类导管，保持引流管通畅，避免拉扯、妥善固定各类导管，保持引流管
18、通畅，避免拉扯、压迫引流管。用导管固定装置予管道二次固定；、压迫引流管。用导管固定装置予管道二次固定；2 2、观察引流液的颜色、量、性状；、观察引流液的颜色、量、性状；3 3、一旦发生导管滑脱，避免回纳，及时告知医生，、一旦发生导管滑脱，避免回纳，及时告知医生，协助处理；协助处理；4 4、腰大池引流管护理。、腰大池引流管护理。22腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活与长期卧床，活动不利有关动不利有关1 1、予患者舒适卧位，每、予患者舒适卧位，每2 2小时翻身一次；小时翻身一次；2 2、如有汗出，及时擦洗干净，保持皮肤及床单元清、如有汗出
19、，及时擦洗干净，保持皮肤及床单元清洁干燥；洁干燥；3 3、变换体位时，动作宜缓慢、轻巧，避免拖、拉，、变换体位时，动作宜缓慢、轻巧，避免拖、拉，以防擦伤皮肤；以防擦伤皮肤；4 4、指导患者加强营养，高蛋白、富含维生素饮食；、指导患者加强营养，高蛋白、富含维生素饮食；5 5、班班交接，勤检查受压部位皮肤，予减压贴保护、班班交接，勤检查受压部位皮肤，予减压贴保护受压皮肤。受压皮肤。23腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房潜在并发症：下肢深静脉血栓：潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧与长期卧床有关床有关1 1、协助患者肢体活动，指导并鼓励患者做力所能及、协助患者肢体活动，指导并鼓励患者做力所能及的运动
20、；的运动；2 2、密切观察患肢有无红肿、压痛、皮温升高，如有、密切观察患肢有无红肿、压痛、皮温升高，如有异常及时报告医生处理；异常及时报告医生处理；3 3、避免在下肢输血、输液。、避免在下肢输血、输液。24腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房有发生便秘的可能性有发生便秘的可能性:与长期卧床、活动减少，与长期卧床、活动减少，患者不习惯床上排便有关患者不习惯床上排便有关1、予饮食指导，宜清淡易消化，忌辛辣刺激之品，、予饮食指导，宜清淡易消化，忌辛辣刺激之品，嘱多食粗纤维类食物，如芹菜、青菜等，多饮温嘱多食粗纤维类食物，如芹菜、青菜等，多饮温开水。开水。2、嘱每天按顺时针方向按摩腹部。、嘱每天按顺时针方
21、向按摩腹部。指导患者养成定指导患者养成定时排便的习惯，正确使用便盆。时排便的习惯，正确使用便盆。排便时遮挡患者排便时遮挡患者，便后适当通风。，便后适当通风。3、指导并鼓励患者做力所能及的运动指导并鼓励患者做力所能及的运动。25腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房护理评价 患者现住院第患者现住院第5959天，患者神清，精神可，生命体天，患者神清，精神可，生命体征平稳，食欲可，夜寐安，二便正常，腰背部疼征平稳，食欲可，夜寐安，二便正常，腰背部疼痛较前缓解，痛较前缓解，NRSNRS评分评分2 2分。分。未出现压疮、肺部感未出现压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症，脑脊液引流管已染、下肢深静脉血栓等并发症，脑脊液引流管已拔除，观腰背部敷料干燥无渗血渗液。仍存在的拔除，观腰背部敷料干燥无渗血渗液。仍存在的护理问题有活动受限。护理问题有活动受限。26腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房知识链接 经皮后凸成形术？经皮后凸成形术？腰椎后路融合减压术？腰椎后路融合减压术？27腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房28腰椎骨折护理查腰椎骨折护理查房房
