1、 居家腹透病人的护理 世界主要国家腹透情况亚洲亚洲地区腹透地区腹透病人分布病人分布情况情况 China Taiwan Thailand Malaysia Brunei India Singapore Korea Philippine Hong Kong|腹膜透析的定义和概述腹膜透析的定义和概述|腹膜透析的护理腹膜透析的护理|腹膜透析常见问题及处理腹膜透析常见问题及处理 利用腹膜的半透膜特利用腹膜的半透膜特性，向腹腔内灌入一定量性，向腹腔内灌入一定量的生理性腹膜透析液，通的生理性腹膜透析液，通过弥散、对流和渗透的原过弥散、对流和渗透的原理，清除体内的代谢废物理，清除体内的代谢废物和过多水分，纠正
2、电解质和过多水分，纠正电解质和酸碱失衡，以维持机体和酸碱失衡，以维持机体内环境稳定。内环境稳定。腹膜透析定义和基本原理腹膜透析定义和基本原理S 安全、简便、有效、经济安全、简便、有效、经济S 利用自身腹膜，生物相容性好利用自身腹膜，生物相容性好S 有效地延缓残存肾功能的下降有效地延缓残存肾功能的下降S 缓慢持续透析缓慢持续透析/超滤，血流动力学稳定超滤，血流动力学稳定S 受地点、空间、设备、人员限制相对较小受地点、空间、设备、人员限制相对较小S 透析治疗后生活和工作自由度较高透析治疗后生活和工作自由度较高S 不需使用抗凝剂，出血风险小不需使用抗凝剂，出血风险小S 居家治疗，交叉感染机率低居家治
3、疗，交叉感染机率低腹膜透析的优点腹膜透析的优点S 有发生腹膜炎的风险有发生腹膜炎的风险S 腹膜炎时会丢失较多的蛋白质腹膜炎时会丢失较多的蛋白质S 糖尿病患者有升高血糖的风险糖尿病患者有升高血糖的风险S 居家治疗卫生要求相对较高居家治疗卫生要求相对较高S 需要在家储备透析用品需要在家储备透析用品S 病人、家属及相关人员均须培训病人、家属及相关人员均须培训腹膜透析的缺点腹膜透析的缺点慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗残余肾功能 血透 肌酐清除率(ml/min)20151050 透析时间开始时机腹膜透析 移植腹透20002000年以来提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用，年以
4、来提倡一体化治疗，重视腹透在残余肾功能保护方面的作用，将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。将腹透、血透和肾移植三种肾替代治疗方式结合起来，互为补充。腹膜透析室（中心）结构布局腹膜透析室（中心）结构布局|腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。|必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。|二级（含）以上医疗单位具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。医师和护士与患者的比例医师和护士与患者的比例|腹膜透析室（中心）门诊随访患者在腹膜透析室（中心）门诊随访患
5、者在2030例以上例以上要求配备要求配备1名腹膜透析专职医师和名腹膜透析专职医师和1名专职护士名专职护士|每增加每增加50例患者需增加专职护士例患者需增加专职护士1名，每增加名，每增加80例例患者需增加专职医师患者需增加专职医师1名。名。|根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与根据腹膜透析住院患者的数量酌情增加专职医师与护士人数。护士人数。腹膜透析室的护士资质标准腹膜透析室的护士资质标准|负责护师负责护师 符合腹膜透析专职护士的要求符合腹膜透析专职护士的要求 具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理具备护师以上专业技术职称，具备较丰富的腹膜透析护理经验和管理能力经验和管理能力
6、能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理能指导下级护士完成对腹膜透析各种相关并发症的护理|专职护士专职护士 应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透应持有护士资格证书和护士执业证书，经过系统的腹膜透析理论和临床培训析理论和临床培训3个月以上个月以上 了解腹膜透析处方的设定和调整了解腹膜透析处方的设定和调整 能够对患者进行腹膜透析操作培训，掌握腹膜透析常见并能够对患者进行腹膜透析操作培训，掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理发症的诊断和处理疾病的治疗和管理疾病的治疗和管理急病急病慢病慢病急性疾病和慢性疾病的不同急性疾病和慢性疾病的不同医护人员治疗疾病，医护人员治疗疾病，病人基本不
7、参与治病人基本不参与治疗决策疗决策医护人员和病人合作，医护人员和病人合作，共同促进病人的康复；共同促进病人的康复；病人是主要的疾病管病人是主要的疾病管理者理者医患关系医患关系急性疾病和慢性疾病的不同急性疾病和慢性疾病的不同母子式的关系，病母子式的关系，病人被动、顺从，对人被动、顺从，对医护人员崇敬医护人员崇敬成人间的关系，主动成人间的关系，主动参与，自我管理疾病，参与，自我管理疾病，较少对医护人员的崇较少对医护人员的崇拜拜急病急病慢病慢病急性疾病急性疾病u有医生、护士和其他专业人员的悉心照顾有医生、护士和其他专业人员的悉心照顾v 腹膜透析是居家的一种治疗方式v 住院期间培训的局限性v 透析后病
8、情的变化v病人的个体差异常见主要问题常见主要问题v水盐控制不理想v机械性并发症v透析相关并发症v超滤计算错误v残余肾功能下降v心理问题腹透病人腹透病人水盐容量状态：一种平衡的艺术！水盐容量状态：一种平衡的艺术！容量摄入容量摄入容量清除容量清除水盐控制不理想水盐控制不理想v水控制的目标：前一天尿量+前一天超滤量+500ml 水控制的技巧v 含较多水份的食物有水果、饮料、咖啡、茶、肉汁、粥、牛奶等。如果要减少液体入量，要限制这类食物的摄入。v 不要形成饮水的习惯，尽可能从允许的入液量中摄入营养。最好喝奶、汤、果汁等，放弃咖啡、茶、软饮料等。v 吃酸的糖块和嚼口香糖等可保持口腔湿润，降低渴感。v 口
9、渴时用凉水漱口，不要咽下。v 将每天允许的液体总量分次喝，而且用小的杯子吸吮，不要一饮而尽。v 冰较水在口中保持时间长，建议用柠檬水制的冰含服。水盐控制不理想水盐控制不理想v盐控制的目标 食盐2-3g 包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐 5ml酱油=1g盐v盐控制的技巧 用醋、糖、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐的饮食，再加盐家人吃 少吃含盐较多的食品，如腌制品、各种酱菜和泡菜、黄酱、甜面酱、午餐肉、火腿、烧烤食品、熟食等。机械性并发症机械性并发症v透析液袋子渗漏 原因：生产或运输或保存不当 处理：丢弃有破损的透析液袋，换上新析液 袋，并联系医院药房。v灌液.排出液速度缓慢
10、 原因:处理 a.管路是否打结 a.将打折部位理顺 b.管路中是否有气泡 b.轻压袋子或挤压管路 c.管路中是否有纤维蛋白 c.轻压袋子或挤压管路或加肝素 d.排液袋子放置过高 d.排液袋子低于腹部 e.体位不当 e.改变体位 f.便秘 f.服用大便软化剂或泻药 机械性并发症机械性并发症机械性并发症机械性并发症-灌入不畅灌入不畅,引流不畅引流不畅v 原因 纤维蛋白凝块及血凝块 导管打折 隧道内导管的受压被肠管压迫v 处理：n被充盈的膀胱压迫导尿n纤维蛋白凝块及血凝块肝素，尿激酶n导管打折活动，手术重新置管n隧道内导管的受压解除压迫n移位活动；复位：导丝、腹腔镜；手术重新置管v原因n 老年、肥胖
11、、糖尿病n 长期应用类固醇药物而致腹壁松弛者n 既往有过植管史、正中切口的患者 n 手术技术不佳n 植管后立即透析时灌入液量过大 覆盖纱布保持出口干燥，立即排空腹透液，去医院检查。机械性并发症机械性并发症-腹膜透析液渗漏腹膜透析液渗漏机械性并发症机械性并发症-管道与金属接头或塑料管道接头分离管道与金属接头或塑料管道接头分离 处理：v用蓝夹子在靠近皮肤较近位置夹住腹透管，封住透析管盖上纱布。v停止换液。v消毒后更换新管，应用抗菌素。注意：切勿自行连接短管，防止感染 a.新的透析液袋子流出口被感染 a.丢弃 b.连接头及管道连接部分污染排液 b.丢弃污染的透析液袋子。接头部 位示情节轻重消毒或更换
12、 c.分离帽的内部污染 c.如果滚动夹子关闭，请换上新的 分离帽，放置5分钟机械性并发症机械性并发症-物品的干性污染物品的干性污染机械性并发症机械性并发症-物品的湿性污染物品的湿性污染 连接好透析管路后，如果发现腹膜透析物品的任何部分开始渗漏，必须关紧进液管道，并立即致电腹膜透析中心。这是由于透析装置的某部分有孔洞、裂缝或渗漏，会使细菌侵入到管路系统，应酌情使用抗生素。透析相关并发症透析相关并发症-出血出血v血性透析液：术后常见，后期也可出现（月经期的女性，腹膜毛细血管破裂），如果做了剧烈运动，或举过重物，透析液也会成粉红色。处理：腹透液灌洗（常温或偏凉）v切口、隧道及出口处出血：处理：局部压
13、迫，止血药物，打开腹腔止血透析相关并发症透析相关并发症-腹胀及食欲不振腹胀及食欲不振v原因 手术及腹透液的刺激，使胃肠道功能紊乱 便秘 腹透液灌入过多或透析剂量增加过快 低钾血症 胃肠道疾病透析相关并发症透析相关并发症-腹胀及食欲不振腹胀及食欲不振v处理n小剂量，间断透析n保持大便通畅n缓慢增加透析剂量，以病人舒适为主n预防及纠正低钾血症n服用胃肠动力药 n治疗胃肠疾病透析相关并发症透析相关并发症-排出的液体不清亮排出的液体不清亮 a.纤维蛋白 a.在发现透析液中有纤维蛋白24h内每袋均加入 肝素 b.混浊-警惕腹膜炎 b.按腹膜炎常规处理 透析相关并发症透析相关并发症-腹痛腹痛 a.腹膜炎、
14、感染 a.按腹膜炎处理 b.术后导管刺激 b.改变体位。调节滚动夹子放慢入液或排液 的速度。当液体将放空时出现疼痛并且逐渐加剧，可停止放液立即灌入液体。c.腹泻或便秘 c.注意是否持续腹痛，可找医生或护士评估症状透析相关并发症透析相关并发症-腰背痛腰背痛v原因 腹透液注入使腹腔压力增大，使背肌疲劳 换液时进入空气v处理：锻炼腰部肌肉 若为气体引起，可让病人取垂头仰卧位或膝胸卧位透析相关并发症透析相关并发症-皮肤瘙痒皮肤瘙痒v原因：原因：由于血液中过多的磷到达皮下导致的。v处理：处理：进餐时服用磷结合剂低磷饮食避免刺激皮肤充分透析 透析相关并发症透析相关并发症-贫血贫血v 在肾脏衰竭的病人中，贫
15、血是非常常见的现象。贫血会引起乏力、苍白、畏寒、食欲差、睡眠质量差及体力下降。v 铁是制造红细胞的必需原料之一。一旦开始应用促红细胞生成素，身体制造更多的红细胞，体内的储存铁就会很快消耗。因此，单独应用促红细胞生成素往往不能治疗贫血，应该在注射促红细胞生成素的同时补充铁剂。透析相关并发症透析相关并发症便秘便秘v原因：v饮食中纤维素不足v一些药物如铁、磷结合剂(如碳酸钙)降压药v运动少v水摄入的限制v紧张和焦虑透析相关并发症透析相关并发症便秘便秘v处理：v每餐均应有含纤维素高的食物.v规则地进餐,仔细咀嚼，并饮一定量的水份v规律地运动.v建立规律的排便习惯.v如果上述方法不能解决便秘的话，可采用
16、药物治疗.v腹膜炎的处理：及时就诊 化验腹透液常规及培养 皮试阴性后立即加药灌入腹腔 用药：复达欣1克/每日一次 万古霉素1克/一周2克 观察透析液的清亮度 分析感染的原因 强化教育及培训 相关感染相关感染外口感染的抗生素预防性使用外口感染的抗生素预防性使用v表皮葡萄球菌 外口周围预防性使用莫匹罗星v铜绿假单胞菌 外口周围预防性使用庆大霉素外口护理与腹膜透析相关性感染口护理与腹膜透析相关性感染v外口护理的根本目的在于预防腹膜透析管相关性感染(腹膜炎)围手术期外口护理 无菌换药 保持干燥 常规外口护理 抗菌皂.水.碘伏.腹膜透析管的固定超滤计算错误超滤计算错误v如何计算超滤量如何计算超滤量v对于
17、CAPD病人，每次灌入量为一整袋透析液，则超滤量计算方法为：每次一袋双联系统去掉外包装后放到台秤上称重，为重量1（大约2240kg）,换液完毕后，整个系统再称重，为重量2。超滤量=重量2-重量1v如果，灌入量不是整袋透析液，而且每天的灌入量相同时，仍然可以采取以上方法。残余肾功能下降残余肾功能下降v原因：血压、血糖、血脂控制不好；使用一些损害肾脏的药物；过度超滤脱水等。v处理：v定时监测肾功能、血压、血糖、血脂水平v控制水盐，避免容量负荷过重v注意透析早期的超滤，避免过度超滤脱水v适当使用利尿剂l 患者离开医院回到他们熟悉的环境患者离开医院回到他们熟悉的环境l 面对周围健康的人群面对周围健康的
18、人群l 每天进行的反复枯燥的换液操作每天进行的反复枯燥的换液操作l 受很多活动和饮食等方面的限制受很多活动和饮食等方面的限制可能产生不良情绪可能产生不良情绪医护人员在培训时要给予医护人员在培训时要给予他们正确的心理疏导他们正确的心理疏导 心理问题心理问题我们应该怎么做?如何处理？如何处理？v 腹透护士加强管理v 制定护理计划v 新病人，危重病人给与加强管理，重点随访v 开通24小时 联系v 保证24小时病人照顾的连续性v 及时处理和解决问题如何处理？如何处理？v培训和教育 培训的规范化和系统化 培训的个体化 前置教育v定期质量汇报CQI 分析原因 积极的解决问题 总结 不断提高饮食教育图谱饮食
19、教育图谱洗手培训洗手培训一对一的操作培训指导一对一的操作培训指导特殊病人外口换药特殊病人外口换药透析是为了活着，透析是为了活着，但活着并不仅仅为了但活着并不仅仅为了透析透析 腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定 标本采集标本采集 1.前一天常规行前一天常规行CAPD，2.5%腹透液腹透液2L夜间存腹夜间存腹8-12小时。小时。2.准备准备2.5%腹透液腹透液2L，加温至体温。，加温至体温。3.患者取坐位，在患者取坐位，在20分钟内引流出前夜保留分钟内引流出前夜保留8-12小时透析液，测定小时透析液，测定其引流量。其引流量。4.患者取仰卧位，将患者取仰卧位，将2L 2.5%腹
20、透液以每分钟腹透液以每分钟 200ml的速度灌入腹的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0时。在透析液灌入每时。在透析液灌入每隔隔400ml时，嘱病人左右翻身，变换体位。时，嘱病人左右翻身，变换体位。5.在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0小时小时和和2小时小时时，收集透析液标本：时，收集透析液标本：从腹腔内引流出从腹腔内引流出200ml透析液，摇动透析液，摇动2-3次。次。消毒加药口。消毒加药口。用注射器再抽出用注射器再抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的将剩余的190ml灌回腹腔。灌回腹腔。留存标本并作
21、标记。留存标本并作标记。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定 标本采集标本采集 6.腹腔保留腹腔保留2小时小时时，抽取血标本，测定血糖和肌酐。时，抽取血标本，测定血糖和肌酐。7.腹腔保留腹腔保留4小时小时后，病人取坐位，在后，病人取坐位，在20分钟内将腹腔内分钟内将腹腔内透析液全部引流出来。透析液全部引流出来。8.摇动腹透袋摇动腹透袋2-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌，测定葡萄糖和肌酐浓度。酐浓度。9.测定引流量。测定引流量。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定 标本采集标本采集 计算计算0、2、4小时透析液与血液中肌酐的浓度比值
22、。小时透析液与血液中肌酐的浓度比值。计算计算2、4小时与小时与0小时透析液中葡萄糖浓度的比值。小时透析液中葡萄糖浓度的比值。腹膜平衡试验（腹膜平衡试验（PETPET）的测定）的测定 计算和结果评估计算和结果评估 稳定透析稳定透析3个月个月收集患者收集患者24h尿液及腹透液，分别计算总量，各留取尿液及腹透液，分别计算总量，各留取10ml标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽标本测定尿素及肌酐浓度；同时测定患者身高、体重，抽空腹血空腹血2ml，查血尿素及肌酐浓度。，查血尿素及肌酐浓度。结果代入公式或输入软件计算得结果代入公式或输入软件计算得残余肾残余肾kt/v腹膜透析腹膜透析kt/v总总kt/v 慢性肾衰竭是慢性病，居家腹透治疗是一个长期的过程，因此医护人员应与病人及家属形成一种密切的伙伴关系，理解并能支持他们的目标及权利，为其提供优质的治疗和护理。通过认真细致的透前宣教，做好腹透患者的长效管理，坚持落实随访中的教育与再培训，及时发现病人存在的问题，使病人及其家属达到尽可能高的生活质量和自立能力。小小 结结LOGO2022-10-1860Thank You!
