1、一般资料姓名：刘志宏姓名：刘志宏 床号：床号：7-137-13性别：女性别：女 年龄：年龄：2222岁岁体重：体重：56kg56kg 身高：身高：163cm163cm入科时间：入科时间：2016.5.2016.5.2 2 病例介绍主诉：双侧间断鼻塞，加重1月。一般情况：患者1年前由感冒引起双侧鼻塞，伴流清涕、偶有头痛，打喷嚏，流黄涕，鼻塞以夜间为重，自行用滴鼻药物后好转，不用时或感冒时又有加重倾向。近1月来，患者自觉鼻塞加重，用滴鼻剂药物效果欠佳，经常有咽干不适，头昏、嗅觉下降。为求进一步诊治来我院。门诊以“双侧鼻窦炎、鼻息肉”收入院。既往史：患者既往体健个人史：无入院时生命体征：入院时生命体
2、征：T T：3636.6.6 P:P:6262次次/分分 R R：2020次次/分分 BP:BP:122122/70mmHg/70mmHg辅助检查鼻窦CT示：鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大 全组副鼻窦炎症 诊断诊断慢性鼻窦炎鼻甲肥大过敏性鼻炎检验报告检验报告阳性指征：血：血小板压积 肾小球率过滤尿：潜血3 红细胞计数35（0-12）静脉用药静脉用药NS100mL+头孢唑啉钠2g Bid 静脉滴注 布地奈德1mg 氧化物化 口服用药：左西替利嗪片5mg 孟鲁司特钠片10mg术前护理诊断1 1、焦虑焦虑：与不了解手术情况有关护理目标护理目标：消除焦虑心理护理措施护理措施：1、为患者解释并讲解手术相关知
3、识，包括术前注意事项、麻醉方式、术后可能出现的情况，让患者更加了解手术的情况，并为其介绍成功的手术案例，增加患者对手术成功的信心 2、加强心理护理，详细介绍治疗、护理、目的以及手术的必要性，指导家属关心鼓励病人，创造良好的家庭氛围，减少病人的焦虑。护理评价：护理评价：病人能主动配合治疗，焦虑有所减轻2.2.知识缺乏：缺乏本疾病的相关知识护理目标：护理目标：病人及家属对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心。护理措施：护理措施：（1）向病人及家属介绍此类疾病的发病机制，临床表现，手术前后相关护理知识，治疗期间的注意事项，愈后的知识（2）向病人/家属解释手术治疗的必要性，取得合作。
4、（3）告知病人术前需禁饮食6-8小时。护理评价：护理评价：已了解疾病的相关知识，接受手术术后护理诊断及护理措施1 1、疼痛：头痛、疼痛：头痛 、咽痛、咽痛 与鼻腔填塞有关护理目标：护理目标：解除疼痛，NRS评分0分护理措施：护理措施：（1）评估疼痛程度、性质、NRS评分3分报告医生，遵医嘱给予止痛药。（2）必要时给予额部冷敷（3）给病人讲解疼痛的原因及减轻疼痛的方法，指导病人转移注意力，采取有效方法缓解疼痛，如：深呼吸的放松方法。（4）遵医嘱给予氧化雾化，减轻咽部疼痛；少量多次饮用温凉白开水，尽量进食温凉易消化软质饮食，避免进食干硬刺激性食物，以免加重咽部疼痛护理评价：护理评价：术后第二天疼痛
5、缓解，NRS评分为1分。2、鼻出血鼻出血 与手术创伤、填塞物松动有关与手术创伤、填塞物松动有关护理目标护理目标：减少渗血护理措施护理措施：监测生命体征，保持呼吸道通畅。嘱病人安静卧床休息，少说话，勿用力咳嗽。观察前后鼻孔渗血情况，棉球渗血多时应给予更换。渗血较多者，行鼻部及前额冷敷。3、活动无耐力活动无耐力 与手术后体质虚弱有关与手术后体质虚弱有关护理目标护理目标：病人主诉舒适有所改善护理措施护理措施：1.保持床单清洁、平整、干燥。2.指导病人适当调整卧位，以适应术后体位的变化。3.减少陪侍人留陪，保持病房安静、舒适。4.帷幔遮挡保护患者隐私。4、体液不足体液不足 与手术、禁食禁饮有关与手术、
6、禁食禁饮有关护理目标护理目标：病人体液平衡得以维持。护理措施：护理措施：1.观察生命体征、尿量的变化。2.遵医嘱静脉补液治疗。3.指导病人术后6小时漱口、饮水。5 5.睡眠型态紊乱：睡眠型态紊乱：与鼻腔填塞有关护理目标：护理目标：睡眠型态恢复正常护理措施：护理措施：（1）评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因为鼻腔填塞引起憋气、咽干不适、头痛，睡觉时用湿纱布覆盖口唇，减轻咽干，可摇高床头，减轻憋气及头痛，也可遵医嘱为患者夜间睡前服用止痛药减轻头痛。（2）为病人提供良好、安静的睡眠环境除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠，操作时做到“四轻”。（3）给予心理护理，减轻病人的焦虑，指导放松心情，可睡前
7、喝牛奶 护理评价：患者睡眠得到改善 6、焦虑焦虑 与担心治疗效果有关与担心治疗效果有关护理目标护理目标：病人能认识所疾病，焦虑程度减轻护理措施：护理措施：1.心理护理支持。2.讲解相关疾病基本知识，以配合治疗。3.护士多加关心病人，稳定病人情绪，及时沟通。4.为患者介绍成功病例。勿擤鼻，有血液渗出时轻轻擦拭即可，不要擅自取出鼻腔填塞物，以防引起出血（2）告知患者头痛也是由于鼻腔填塞引起，术后48-72小时后医生会为其取出填塞物，头痛会减轻护理评价：患者及家属焦虑减轻潜在并发症1、支气管哮喘：2、变应性鼻窦炎3、分泌性中耳炎4、腺样体肥大5、过敏性咽喉炎护理措施：（1）遵医嘱使用抗生素（头孢唑啉
8、钠）（2）按时监测生命体征并记录（3）做好口腔护理，嘱其多漱口，少量多次饮水（4）口服抗过敏药物，观察用药反应出院指导出院指导1、尽量避免擤鼻涕，或吃过热的食物及剧烈运动，以防止出血。若是有轻微出血，为正常情況，不必惊慌，可局部按压鼻部及冰敷;若出血较严重，请提早回诊或至急诊室求诊，但大量出血的几率非常低，无须过分担心。2、请按时回诊让医生为您进行检查，以确诊术后效果，如发现问题可及时处理。整個疗程大约需二至三个星期3、增强身体的免疫力，适当的做一些运动，但不应作剧烈运动。4、保持鼻腔的卫生清洁,经常冲鼻腔,一般一点的鼻腔分泌物可以冲出来，如果是很大的血痂冲不出来,也就是去医院换药的目的。除此
9、之外还要注意一些生活细节：空调的温度与外界温度相差不能太大，经常清洗空调防尘罩，以防灰尘和病菌引起过敏。地毯、沙发、窗帘要常吸尘和清洗，以防螨虫和织物纤维引起过敏。最好不要养花草和宠物，以防花粉、气味、皮毛、寄生虫引起的过敏。搞好卫生，消灭蟑螂以防蟑螂排泄物引起过敏。可以使用温度调节器来减少室内的湿度使用密闭良好的床垫及枕头，卧室内使用无致敏作用的床单及被褥。及柔韧性较好的床单和枕巾等，并每周用热水清洗床单枕巾;并注意不要在户外晒被和床单，因为霉菌和花粉可以粘到被子上收拾好你小物件。录音盒，CD光盘以及长毛动物玩具等，这些物品都极易沾上灰尘，从而引起过敏。提问？为什么过敏性鼻炎术前、术后要口服
10、：左西替利嗪片孟鲁司特钠片本品适用于1岁以上儿童哮喘的预防和长期治疗，包括预防白天和夜间的哮喘症状，治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状（2岁至5岁儿童的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎）。用法：哮喘病人应在睡前服用。过敏性鼻炎病人可根据自身情况在需要时服用。同时患有哮喘和过敏性鼻炎的病人应每晚用药一次。西替利嗪片适应用于季节性或常年性过敏性鼻炎、由过敏原引起的荨麻疹及皮肤瘙痒。不良反应轻微且为一过性，有困倦、嗜睡、头痛、眩晕、激动、口干及胃肠道不适等。偶有天门冬氨酸氨基转移酶轻度升高。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019
11、年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动
12、的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖
13、或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需
14、修改的文字上画双线，保持若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟
15、第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资
16、料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的
17、护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必
18、须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左
19、心衰护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。份完整资料，准确反
20、映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结
21、，对病情较稳定的患者，每周至少记录录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱
22、不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录
23、，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识记录内容：患者
24、手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于
25、出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指
26、标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述护理技术操
27、作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕准确记录出
28、入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录明扼要地记录12h12h病
29、情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、
30、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人
31、员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起而引起排便困难排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患
32、者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出次分钟，左腹腔引流管流出血性液达血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关降低有关术中顺利、一般情况好、患者术中顺利、一般情况好、患者安返病房安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措
33、施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生
34、确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施
35、提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静
36、入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱
37、建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范
38、围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻
39、醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在
40、护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记
41、录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
