1、儿科呼吸系统护理查房儿科呼吸系统护理查房 运用护理程序对肺炎患儿的护理运用护理程序对肺炎患儿的护理Company Logo时间时间：2013年10月29号地点地点：安医二附院儿科二病区参与人员：参与人员：1#107毕璐璐、齐璇 收集病例刘磊 文献检索孟微微、倪可可 PPT制作 任丹丹 PPT展示去哪儿了？Company Logo4护理查房目的护理查房目的1235肺炎相关知识肺炎相关知识病例汇报及讨论病例汇报及讨论护理计划汇报及讨论护理计划汇报及讨论小小 结结Company Logo护理查房目的v 掌握肺炎的相关知识v 能够运用护理程序，为患者提供整体护理的工作方法v 评价肺炎护理措施的落实情况
2、，为患者提供优质服务。Company Logo肺炎相关知识（一）一、定义：一、定义：由多种病因引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。是婴幼儿时期的常见疾病，一年四季均可发生，以冬春寒冷季节和气候骤变时多见。Company Logo二、病因：二、病因：v 常见的病原体为病毒和细菌。v 病毒以呼吸道合胞病毒最多见；v 细菌以肺炎链球菌多见，在干咳中可存活数月，阳光直射1小时或加热52，10分钟可灭杀，对石碳酸等消毒液敏感。三、诱因：三、诱因：v 气候突变，护理不当，通风不良；v 某些疾病因素如先天性心脏病，佝偻病，营养不良等。肺炎相关知识（二）Company Logo肺炎相关知识（
3、三）四、临床表现：四、临床表现：v呼吸系统：发热，咳嗽，气促，肺部湿啰音；v循环系统：中毒性心肌炎，心力衰竭，微循环衰竭和DIC。v神经系统：精神不振，烦躁不安，脑水肿，中毒性脑病。v消化系统：食欲减退、吐泻、腹胀，重者可致中毒性肠麻痹和消化道出血。v重症患儿可出现弥散性血管内凝血。Company Logo肺炎相关知识（四）五、鉴别诊断五、鉴别诊断Company Logou患者刘宇琦，女，3岁，因”咳嗽六天，并伴发热”于2013年10月25入院。u入院经过：入院经过：患儿6天前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性咳嗽，有痰不易咳出，自服阿奇霉素3天，利巴韦林4天，先声咳喘口服液对症治疗后，无明显好转，
4、为求进一步诊治就诊我科门诊。u入院查体：入院查体：T 36.6,P 110次/分,R 24次/分,W:20.0Kg。患者神志清，咽部充血并扁桃体度肿大。右上肺呼吸音减低，呼吸音粗糙；未及明显干湿啰音。腹部柔软无包块，肠鸣音正常。病例汇报护理评估（一）Company Logo病例汇报护理评估（二）v 既往史：既往史：健康，无本次疾病相关的病史，无传染病及其接触史，无过敏史。v 个人史：个人史：儿科个人史儿科个人史.jpg 系第1胎第1产，剖腹产，无难产。人工喂养，加辅食4月，12月时普食。神经发育正常，体重增长正常，2月抬，6月坐，12月走。Company Logo病例汇报护理评估（三）v 饮食
5、饮食：普食v 睡眠：睡眠：平日睡眠约6-8小时，发病后v 二便：二便：大小便正常v 心理状况：心理状况：患儿受家长的情绪影响，焦虑v 健康状况知晓情况健康状况知晓情况：知识缺乏，但配合治疗v 社会支持状况：社会支持状况：家属积极参与医疗和护理工作Company Logo病例汇报护理评估（四）v 血常规：血常规：WBC 12.10109 N 11.00109v 粪便检查：粪便检查：轮状病毒抗原阳性Company Logo病例汇报护理评估（五）v 胸部胸部X线：线：双肺纹理增多，右肺上野可见片状实变影，内可见“空气支气管征”，心脏横径不大，双侧隔面光整，肋膈角锐利。腹腔内可见肠管积气扩张，左上腹见
6、气液平。Company Logo护理计划（诊断护理计划（诊断计划计划实施实施评价）评价）v原则：原则：按照首优、中优、次优排列顺序，提出如下护理诊断及护理措施。Company Logo一、气体交换受损，与肺部炎症有关一、气体交换受损，与肺部炎症有关护理目标护理目标:患儿气促症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。护理措施：护理措施：v 嘱患儿卧床休息；v 病室定时通风换气，保持室内空气新鲜；v 病室温度控制在1822，湿度5560为宜；v 保持皮肤清洁，衣物宽松，避免影响呼吸；v 各种治疗护理应集中进行，尽量使患儿安静，以减少机体的耗氧量。护理评价护理评价:患儿气促症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳。Co
7、mpany Logo二、清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多、粘稠，患儿体弱，无力排痰有关护理目标：护理目标：患儿能顺利有效地咳出痰液，呼吸道通畅。护理措施：护理措施：v 及时清除患儿口鼻分泌物；v 根据病情采取相应体位，以利于肺的扩张和分泌物排出；v 指导患儿进行有效咳嗽，排痰前协助转换体位，帮助清除呼吸道分泌物；v 必要时使用超声雾化吸入使痰液变稀薄利于咳出；v 必要时可用吸痰器【1】吸出痰液，但吸痰不能过频。护理评价：护理评价：患儿逐渐顺利有效地咳出痰液呼吸道通畅。【1】郭璐，夏琼等 新型吸痰方法在小儿肺炎的应用效果分析局解手术学杂志2012 年第21 卷第5 期Company Logo三
8、、体温过高，与肺部感染有关三、体温过高，与肺部感染有关护理目标：护理目标：患儿体温恢复正常。护理措施：护理措施：v 该患儿为中低热.卧床休息，保持室内安静、温度适中，通风良好；v 保持皮肤清洁，避免汗腺阻塞，可用温热水擦浴，并及时更换衣被；v 加强口腔护理；v 密切监测体温变化。护理评价：护理评价：患儿体温逐渐恢复正常。Company Logo四、营养失调：低于机体需要量.与摄入不足，消耗增加有关.护理目标：护理目标：患儿住院期间得到充足的营养。护理措施：护理措施：v 鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复；v 应少食多餐，避免给油炸食品及产气的食物，
9、以免加重肠管积气，妨碍呼吸；v 鼓励患儿多饮水使呼吸道粘膜湿润，以利于痰液的咳出，并助于粘膜病变的修复及纤毛运动。Company Logo四、营养失调：低于机体需要量.与摄入不足，消耗增加有关.v 进食确有困难者，可按医嘱静脉组营养补充营养。v 对重症患儿应准确记录24小时出入量，要严格控制静脉点滴速度，以免发生心力衰竭。护理评价护理评价：患儿住院期间逐步得到充足营养.Company Logo五、疼痛：与咽部充血、扁桃体肿大有关护理目标：护理目标：患儿疼痛减轻，能够保证每日所需能量及利于吞咽护理措施：护理措施：v 遵医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效；v 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡
10、的半流质饮食v 口腔护理每日1次，饭后漱口v 测体温1/4H护理评价：护理评价：三日后，疼痛好转，体温正常Company Logo六、知识缺乏【2】：与患儿家属不了解肺炎相关知识有关护理目标：护理目标：家属在住院期间基本了解疾病的基本知识。护理措施：护理措施：v 保持环境空气新鲜，定时通风换气；保持安静的环境，避免过度紧张，以利于宝宝休息；宝宝的衣物不要太厚，否则会使患儿烦躁，导致呼吸困难。v 保持气道通畅，经常变换宝宝体位，并给予排背，要及时清除宝宝鼻痂及鼻腔内的分泌物。v 对患儿家属进行健康教育。护理评价：护理评价：家属对肺炎的相关知识有了一定的认识。【2】马丽光，刘艳春等 肺炎患儿健康教
11、育干预效果评价。中外医学研究，2011，9：23.Company Logo七、焦虑：与缺乏疾病相关知识有关护理目标护理目标：患儿及其家属焦虑情绪减轻。护理措施：护理措施：v 守护并安抚患儿，鼓励患儿将不适及时告知医护人员，尽量满足患儿合理需求v 给家长以心理上支持，鼓励家长参与护理过程v 向患儿家属解释肺炎的病因、治疗过程【3】及预后护理评价：护理评价：患儿及其家属焦虑情绪得到减轻。【3】王鹏，小儿病毒性肺炎的中医药治疗进展 中医儿科杂志 2007.第3卷第2期Company Logo八、潜在并发症：心力衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹护理目标：护理目标：患儿不发生并发症，或者发生时得到及时发现
12、和处理。护理措施：护理措施：v 密切观察患儿神志、面色、呼吸、心音、心率等变化；v 密切观察意识、瞳孔、囟门及肌张力等变化；v 观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、是否有便血等；v 如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、面色青紫、胸痛及一侧呼吸运动受限等，提示出现了脓胸、脓气胸，应及时报告医师并配合胸穿和胸腔闭式引流。护理评价：护理评价：患儿未发生并发症。Company Logo小结小结v 感谢老师为我们安排护理查房的教学活动，同时也感谢二附院儿科老师们给我们提供的指导 和帮助。v 熟悉了护理查房这类活动的大致流程，增加了同学之间相互学习、交流的机会。v 通过护理查
13、房，让大家能够加深书本知识的理解与记忆的同时，也能够结合临床运用护理程序对患儿进行整体护理。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程
14、序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的v 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；v 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；v 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，
15、提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重
16、点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护
17、理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，
18、加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房v 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。v 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。v 包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制
19、定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 v 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。v 查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划v 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查
20、阅资料，收集信息。物品准备物品准备v 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 v 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位v 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限v 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般
21、在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌
22、握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 v主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。v根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 v指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和
23、现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。v同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结v 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房v 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，P
24、BL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房v 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。v 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。v 作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房v 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。v 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。v 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。v 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。v 带教老师进一步引导学生讨
25、论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例
26、查房 健康教育查房健康教育查房v 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。v 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。v 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房v 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲
27、边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。v 新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房v 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。v 如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房作性
28、查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。v 一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。v 二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.v 三级查房 护士长查房，每周1-3次，危
29、重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！
30、谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学
31、 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年
32、资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑
33、难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护
34、士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需
35、协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级
36、 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前
37、沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又
38、称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。v 脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。v 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。v脑梗塞（内科护理查房）v基本资料v 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。v现病史v 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。v 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢
39、肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。v 入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。v 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。v 生命体征稳定于21日改内护级。v 22日神志转清，但是反应迟钝。v既往史v 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。v 既往有先锋铋过敏史。v功能性健康型态v 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。v 营
40、养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。v 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。v功能性健康型态v 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。v 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。v 认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。v 自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。v功能性健康型态v 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。v 性生殖型态：丈夫
41、已故11年，育2子1女。v 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。v 价值信仰型态：患者信仰佛教。v家属健康史v 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。v心理社会史v 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。v客观资料v 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。v 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。v 头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。v 痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。v客观资料v 电解质（
42、12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。v 电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。v 血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。v 血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。v 血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。v 血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。v 血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7
43、.362。v主要的护理诊断v 调节颅内压能力下降v 低效型呼吸型态v 营养失调：低于机体需要量v 排尿异常-留置导尿v 皮肤完整性受损的危险v 便秘v 躯体移动障碍v 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现v 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。v 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。v 3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。v 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。v 5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。v 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。v 低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的
44、呼吸型态改善v 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。v 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。v 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。v 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。v 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。v 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。v 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态v 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。v 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。v 3）保证每日的输液量。v 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。v 患者现神志清，仍于鼻饲流质v 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌
45、麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。v 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。v 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。v 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。v 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。v 5）每周做好尿培养。v 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。v 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染v 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损v 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。v 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。v 3）进高蛋白高维生素富热量食物。v 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品
46、。v 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。v 患者皮肤完整无破损v 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次v 1）行顺时针腹部按摩。v 2）定时鼻饲温开水。v 3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。v 4）鼓励病人养成定时排便习惯。v 现患者在开塞露辅助下每天排便一次。v 躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强v 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。v 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。v 3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。v 4）意识恢复后鼓励进行主动运动。v 现患者肢体肌力无明显改善谢谢！
