1、老年科九楼老年科九楼 饶红英饶红英2014年8月8日主要内容主要内容welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience1 1、何为临床护理服务全过程（、何为临床护理服务全过程（1414条）条）2 2、运用、运用1414条进行患者的个案管理条进行患者的个案管理（一）临床护理服务质量全过程（一）临床护理服务质量全过程（1414条）条）welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experienc
2、e1、做好、做好入院患者护理；入院患者护理；2、协助医生、协助医生体格检查；体格检查；3、严密、严密观察病情动态监护观察病情动态监护患者；患者；4、准确、准确执行诊疗计划和医嘱执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全；确保疗效与安全；5、提出、提出护理诊断护理诊断增强治疗成效；增强治疗成效；6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面、对疑难危重和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护个体化的护 理计划或护理重点；理计划或护理重点；7、由、由责任组长责任组长或或专科护士专科护士等负责等负责评价与核准评价与核准住院患者住院患者护理计划护理计划或或护理重点护理重点的适宜性；的适宜性；8、规范治疗、规范治疗，深化专科护
3、理内涵深化专科护理内涵改善患者结局；改善患者结局；9、根据病情和自理能力安排、根据病情和自理能力安排患者生活护理；患者生活护理；10、提供、提供教育指导教育指导、关注患者安全、疗效和心理；、关注患者安全、疗效和心理；11、督导患者、督导患者康复训练；康复训练；12、以、以患者感受为主导患者感受为主导改善服务；改善服务；13、落实、落实医院感染预防与控制医院感染预防与控制措施；措施；14、出院、出院随访随访和和延续护理。延续护理。病人基本资料床号：床号：盘九楼盘九楼13床床姓名：姓名：戴某戴某性别：性别：男男年龄：年龄：72岁岁入院诊断：入院诊断：脑梗死恢复期（右侧大脑半球）脑梗死恢复期（右侧大
4、脑半球）入院时间：入院时间：2014年年5月月23日日入院方式：轮椅入院方式：轮椅主诉：主诉：突发神志改变伴左侧肢体无力突发神志改变伴左侧肢体无力40天天既往史：既往史：高血压病高血压病3级（极高危组）、级（极高危组）、2型糖尿病、胃部分切除术后、型糖尿病、胃部分切除术后、周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。周围动脉硬化闭塞症、前列腺增生症。过敏史：过敏史：无无14.1入院护理1、生命体征：、生命体征：T:36.5、P:95次次/分、分、R20次次/BP:132/79mmHg3、肺部情况：、肺部情况：呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。呼吸顺畅，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽咳痰。4、心脏情况
5、：、心脏情况：HR95次次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性理性 杂音。杂音。2、皮肤情况：、皮肤情况：全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无全身皮肤粘膜无苍白、黄染、出血。双下肢无 浮肿趾端温暖浮肿趾端温暖专科检查专科检查welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience1、神志清楚，对答切题；、神志清楚，对答切题；2、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；3、伸舌偏左，悬雍垂偏左，左侧鼻唇沟变浅，口角稍右斜伸舌偏左，悬
6、雍垂偏左，左侧鼻唇沟变浅，口角稍右斜；4、脑膜刺激征阴性；脑膜刺激征阴性；5、左上肢肌力近端左上肢肌力近端III级，远端级，远端II 级；左下肢肌力级；左下肢肌力IV级；级；6、双下肢双下肢Babinki征阳性；征阳性；7、停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。停留尿管通畅，引出深黄色带陈旧血块样尿液。14.1入院护理5月23日老年综合征评估7管道滑脱风险评估6分跌倒评估18分14.2协助检查协助检查welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience检验项目：血常规检验项目：血常规
7、+ABO+Rh血型、大便常规血型、大便常规+潜血、尿常规潜血、尿常规+沉渣、生化八项、肝肾功能、沉渣、生化八项、肝肾功能、D-二聚体；凝血四项、心肌三项、糖化血二聚体；凝血四项、心肌三项、糖化血红蛋白、红蛋白、技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅技诊检查：常规心电图、心彩超、头颅MRA。14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.5.23 入院当天入院当天病情病情：患者双下肢乏力，患者双下肢乏力，行走行走 步态不稳；带入尿管，排深黄步态不稳
8、；带入尿管，排深黄 色带陈旧血块尿液色带陈旧血块尿液。尿常规结果示：尿酮（尿常规结果示：尿酮（-）尿白尿白细胞细胞 191.6/ul，尿红细胞，尿红细胞3558/ul 1、完善入院评估及相关检查。、完善入院评估及相关检查。2、向病人及家属解释防跌倒、向病人及家属解释防跌倒、防拔管知识，签安全告知单。防拔管知识，签安全告知单。3、药物、药物：依达拉奉、脑蛋白水依达拉奉、脑蛋白水 解物保护脑细胞，络活喜、解物保护脑细胞，络活喜、倍他乐克降压，氯吡格雷、倍他乐克降压，氯吡格雷、阿托伐他汀控制血压、血脂。阿托伐他汀控制血压、血脂。4、病人带入尿管，尿液深黄，、病人带入尿管，尿液深黄，协助病人多饮水。协
9、助病人多饮水。5、血糖监测、血糖监测14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.5.24 入院第入院第2天天病情病情：患者双下肢乏力，左侧为患者双下肢乏力，左侧为甚，睡眠差。甚，睡眠差。排茶色尿液间有淡红色尿排茶色尿液间有淡红色尿。尿常规结果示：尿常规结果示：尿白细胞尿白细胞 191.6/ul，尿红细胞，尿红细胞3558.00/ul 血钾：血钾：3.2mmol/L 医嘱补钾治疗。医嘱补钾治疗。停留尿管护理。停留尿管护理。防跌宣教。防跌宣教
10、。14.3动态观察病情动态观察病情-个性化护理个性化护理welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.5.25 入院第入院第3天（周一）天（周一）患者有患者有流口水现象，左侧口腔沾流口水现象，左侧口腔沾有少许食物残渣，舌苔黑。有少许食物残渣，舌苔黑。进食速度快，有呛咳现象。进食速度快，有呛咳现象。左侧上下肢肌张力高，左上肢肌左侧上下肢肌张力高，左上肢肌力近端力近端 III 级，远端级，远端II 级，左下级，左下肢肌力肢肌力IV。排茶色尿液间有淡红色尿排茶色尿液间有淡红色尿
11、。尿常规结果示：尿常规结果示：葡萄葡萄2.8mmol/L、尿酮体尿酮体3.9mmol/L,尿白细胞尿白细胞 153.1/ul，尿红细胞，尿红细胞4253.4/ul 血钾：血钾：3.2mmol/L 1、建议病人家属、建议病人家属汤勺喂食汤勺喂食，注，注意速度。饭后漱口。意速度。饭后漱口。2、左上肢主动锻炼，、左上肢主动锻炼，握拳运动。握拳运动。（弹力球）（弹力球）3、尿管到期，建议更换。留取、尿管到期，建议更换。留取中段尿标本。中段尿标本。4、防误吸、防跌倒查房。防误吸、防跌倒查房。5、建议家属鼓励、支持、表扬、建议家属鼓励、支持、表扬 为主。为主。6、药物：营养神经，口服营养、药物：营养神经，
12、口服营养液液 7、中医针灸、康复锻炼、中医针灸、康复锻炼 14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.5.26 入院第入院第4天天B超：未见异常超：未见异常MMSE：18分分哇田饮水试验：四级哇田饮水试验：四级（30ml分分3次喝完，有轻微呛咳）次喝完，有轻微呛咳）营养风险筛查：营养风险筛查：3分（营养不良）分（营养不良）ADL 评分：评分：15分分尿液：浓茶样尿液：浓茶样MNA12-14分分 正常营养状况正常营养状况8-11分分 有营养
13、不良的风险有营养不良的风险0-7分分 营养不良营养不良 1、胰岛素治疗、低血糖反应、胰岛素治疗、低血糖反应、宣教。宣教。2、口咽部功能锻炼：鼓腮运动、口咽部功能锻炼：鼓腮运动 （图片）（图片）3、防误吸指导，鼓励病人自行、防误吸指导，鼓励病人自行进食，控制速度进食，控制速度 4、鼓励病人饮水，指导陪人计、鼓励病人饮水，指导陪人计量出入量量出入量 5、告知家属、告知家属MMSE结果，配合结果，配合安全指导。安全指导。6、睡眠差，安眠药指导。、睡眠差，安眠药指导。6、理疗科会诊，康复指导。、理疗科会诊，康复指导。14.3动态观察病情动态观察病情-个性护理个性护理 MMSE量表量表 鼓腮运动鼓腮运动
14、14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.5.27-31日日精神良好，睡眠可，进食无呛咳。精神良好，睡眠可，进食无呛咳。5.27尿常规结果示：尿常规结果示：尿白细胞尿白细胞 35.00/ul，尿红细胞，尿红细胞4955.90/ul 血钾：血钾：3.7mmol/L 5.29尿培养结果：表皮葡萄球菌尿培养结果：表皮葡萄球菌 菌落计数：菌落计数：30000个个/ml 1、鼓励病人康复功能锻炼鼓励病人康复功能锻炼 2、药物防外渗宣教。、药物防外
15、渗宣教。3、跌倒、管道滑脱风险评估、跌倒、管道滑脱风险评估、老年综合征评估老年综合征评估 14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.6.1-3日日6.1 病人排病人排4次黄色稀水样便，次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。无腹痛、腹胀。6.2病人排病人排3次黄色稀水样便，次黄色稀水样便，无腹痛、腹胀。无腹痛、腹胀。6.2尿常规结果示：尿常规结果示：尿白细胞尿白细胞 55.7/ul，尿红细胞，尿红细胞50.1/ul 病人夜间睡眠差。病人夜间睡眠差
16、。1、医嘱止泻药物处理。医嘱止泻药物处理。2、防跌倒的宣教。、防跌倒的宣教。3、安眠药加量，相关宣教。、安眠药加量，相关宣教。14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014.6.3-6日日病人生命体征平稳。无主诉不适。病人生命体征平稳。无主诉不适。进食无呛咳，左下肢拖步，可短进食无呛咳，左下肢拖步，可短距离行走。左侧肢体肌力无明显距离行走。左侧肢体肌力无明显变化。无排肉眼血尿。变化。无排肉眼血尿。1、继续康复功能锻炼。继续康复功能锻炼。2、防
17、跌倒的宣教。、防跌倒的宣教。3、安眠药的宣教。、安眠药的宣教。14.3动态观察病情动态观察病情welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience2014-6-6病情：患者左侧肢体轻微无病情：患者左侧肢体轻微无力，无头痛头晕，力，无头痛头晕，BP:146/81mmHg,HR:98次次/分目前病情稳定，可予出院分目前病情稳定，可予出院。1、做好饮食、服药、康复、做好饮食、服药、康复 指导、血糖监测、胰岛指导、血糖监测、胰岛 素注射技巧、停留尿管素注射技巧、停留尿管 护理及定期复查等健康护理
18、及定期复查等健康 指导。指导。2、嘱不适随诊。、嘱不适随诊。3、定期电话回访、定期电话回访。专科护理评估专科护理评估5-235-255-275-296-3老年综合老年综合征征7888跌倒评估跌倒评估单单18分分20分分21分分21分分管道滑脱管道滑脱风险评估风险评估单单6分分6分分MMSE18分分MNA3分分洼田饮水洼田饮水试验试验4级级2级级14.4提出护理诊断，关注风险并发症和提出护理诊断，关注风险并发症和副作用副作用welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 1、有跌倒的
19、危险：与患者左侧肢体乏力、活动无耐、有跌倒的危险：与患者左侧肢体乏力、活动无耐力有关。力有关。2、有误吸的危险：与患者吞咽功能降低有关。、有误吸的危险：与患者吞咽功能降低有关。3、泌尿系感染：与停留尿管有关。、泌尿系感染：与停留尿管有关。4、焦虑：与自理能力下降有关。、焦虑：与自理能力下降有关。5、潜在并发症：下肢血栓的形成与双下肢动脉硬化、潜在并发症：下肢血栓的形成与双下肢动脉硬化闭塞症相关闭塞症相关 6、营养失调：低于机体需要量。、营养失调：低于机体需要量。14.5准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效安全效安全welcome to use these PowerP
20、oint templates,New Content design,10 years experience 1、用药安全：严格执行双人核对制度。遵医嘱使用、用药安全：严格执行双人核对制度。遵医嘱使用降压、降糖、安眠药药物治疗，确保送药到口。降压、降糖、安眠药药物治疗，确保送药到口。2、静脉药物有效安全，预防外渗的发生，观察各种、静脉药物有效安全，预防外渗的发生，观察各种药物的疗效及药物间的不良反应。药物的疗效及药物间的不良反应。3、关注病人病情、生命体征变化。、关注病人病情、生命体征变化。4、关注防跌倒、防误吸措施有无落实。、关注防跌倒、防误吸措施有无落实。5、注意病人情绪变化，鼓励家属多表扬
21、、多与病人、注意病人情绪变化，鼓励家属多表扬、多与病人沟通。沟通。6、有效巡视病人，防止意外事件发生。、有效巡视病人，防止意外事件发生。14.6专科护理重点专科护理重点welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 1、病情观察：生命体征、意识、神志、瞳孔、病情观察：生命体征、意识、神志、瞳孔、对光反射、肌力、氯吡格雷抗血小板。对光反射、肌力、氯吡格雷抗血小板。2、偏瘫护理：口腔护理、生活护理、吞咽康复、偏瘫护理：口腔护理、生活护理、吞咽康复、营养支持。营养支持。3、尿管护理：血尿
22、的观察、会阴抹洗。、尿管护理：血尿的观察、会阴抹洗。4、血糖的观察：指尖血糖的监测、防低血糖反、血糖的观察：指尖血糖的监测、防低血糖反应的发生应的发生 胰岛素注射的注意事项。胰岛素注射的注意事项。5、使用各种专科护理单，落实防跌倒、防误吸、使用各种专科护理单，落实防跌倒、防误吸、防低血糖反应、防药物外渗等护理措施。防低血糖反应、防药物外渗等护理措施。14.7 护理组长对该患者护理重点进行评护理组长对该患者护理重点进行评价及修改价及修改welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience
23、护理组长、老年专科护士、护长定期对护理措施进行护理组长、老年专科护士、护长定期对护理措施进行点评及指导，及时予管床医生沟通，指导护士不同时点评及指导，及时予管床医生沟通，指导护士不同时期的护理观察要点。期的护理观察要点。病人病人5月月23日服用安眠药，日服用安眠药，5月月26日进行日进行MMSE评分评分18分，指导护士及时在防跌倒单痴呆评分。分，指导护士及时在防跌倒单痴呆评分。巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及巡房发现病人进食呛咳，口腔遗留较多食物残渣，及时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。时指导护士注意防误吸，并提醒病人注意口腔清洁。无重点关注病人防无重点关注病人防DV
24、T的护理措施。的护理措施。14.8 深化专科内涵，改善患者结局深化专科内涵，改善患者结局welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 1、护士关注病人在住院期间病情的变化（营养评估、护士关注病人在住院期间病情的变化（营养评估、跌倒评估、功能锻炼），落实好各项护理职责。跌倒评估、功能锻炼），落实好各项护理职责。2、患者结局：病人在住院期间无发生跌倒、误吸。、患者结局：病人在住院期间无发生跌倒、误吸。掌握口咽部功能锻炼，进食无出现呛咳。能主动进行掌握口咽部功能锻炼，进食无出现呛咳。能
25、主动进行左上肢运动，左侧肢体肌力恢复良好。夜间睡眠有改左上肢运动，左侧肢体肌力恢复良好。夜间睡眠有改善。尿液检查细菌数逐步减少，无再出现血尿。情绪善。尿液检查细菌数逐步减少，无再出现血尿。情绪稳定，病人及家属对病区医护人员满意度提高。稳定，病人及家属对病区医护人员满意度提高。14.9根据病情和自理能力，安排生活护理根据病情和自理能力，安排生活护理welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 患者生活不能完全自理，患者生活不能完全自理，ADL评分为评分为15分，分，鼓励患者进行适量
26、的活动，如主动进食、肢鼓励患者进行适量的活动，如主动进食、肢体功能锻炼等。以提高患者的活动耐力。体功能锻炼等。以提高患者的活动耐力。14.10提供教育指导，关注患者安全、提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理疗效和心理welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience1、入院时对患者、家属、陪护，告知防跌倒、防入院时对患者、家属、陪护，告知防跌倒、防误吸知识，并让家属在护理安全告知单上签名，误吸知识，并让家属在护理安全告知单上签名，同时进行疾病相关知识的健康宣教以取得支持同时进行疾病相
27、关知识的健康宣教以取得支持和配合。和配合。2、患者停留尿管期间，加强巡视，防脱管。、患者停留尿管期间，加强巡视，防脱管。3、给患者及家属讲解康复锻炼注意事项，指导病、给患者及家属讲解康复锻炼注意事项，指导病人进行口咽功能锻炼、肢体功能锻炼，鼓励家人进行口咽功能锻炼、肢体功能锻炼，鼓励家属多陪伴、安慰患者。属多陪伴、安慰患者。14.11 督导患者早期活动和康复训练督导患者早期活动和康复训练welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 1、患者病情稳定，鼓励患者进行吞咽及、患者病情稳
28、定，鼓励患者进行吞咽及肢体康复功能训练。肢体康复功能训练。2、请理疗康复科医生进行康复治疗。、请理疗康复科医生进行康复治疗。3、鼓励病人坚持自行进食等力所能及的、鼓励病人坚持自行进食等力所能及的事情，多鼓励、多表扬。事情，多鼓励、多表扬。14.12 以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 及时帮助病人及家属了解各项检查结果及时帮助病人及家属了解各项检查结果及各项指标，说明各项检查的费用问题。及各项指标，说明各项检查的费用问题。
29、多询问患者对病区感受，如房间舒适度，多询问患者对病区感受，如房间舒适度，保持病房环境整洁。保持病房环境整洁。主动关心患者的饮食、服药、睡眠、理主动关心患者的饮食、服药、睡眠、理疗项目情况，多与医生、家属沟通，了疗项目情况，多与医生、家属沟通，了解治疗进展。解治疗进展。14.13 落实医院感染控制措施落实医院感染控制措施welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 1、落实医护人员床边手卫生，进行各、落实医护人员床边手卫生，进行各项无菌操作时均遵循无菌技术原则，预项无菌操作时均遵循
30、无菌技术原则，预防院内感染的发生。防院内感染的发生。2、停留尿管注意防感染、停留尿管注意防感染 3、指导并考核陪护的手卫生知识。、指导并考核陪护的手卫生知识。4、医护人员在留取大小便及血标本等、医护人员在留取大小便及血标本等操作时均有做到职业防护。操作时均有做到职业防护。14.14出院随访和延续护理出院随访和延续护理welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience1、病区由管床护士通过电话随访方式，、病区由管床护士通过电话随访方式，征询病人住院期间的感受，积极接征询病人住院期间的感受
31、，积极接受他们提出的意见和建议，询问患受他们提出的意见和建议，询问患者出院后的服药、病情恢复情况者出院后的服药、病情恢复情况2、指导停留尿管的注意事项及血糖监、指导停留尿管的注意事项及血糖监测、胰岛素注射技巧的方法，嘱患测、胰岛素注射技巧的方法，嘱患者定期到门诊复查。者定期到门诊复查。体会体会 护士利用自己的专业知识，针对性地制护士利用自己的专业知识，针对性地制定护理措施并及时评价效果，能促进病定护理措施并及时评价效果，能促进病人疾病的康复，并提高病人及家属的满人疾病的康复，并提高病人及家属的满意度。意度。不足不足1、护理措施评价效果不及时。、护理措施评价效果不及时。DVT、吞咽、吞咽、功能锻炼等。功能锻炼等。2、医务人员手卫生无监控。、医务人员手卫生无监控。3、当病人评估有老年痴呆，相关的防跌倒、当病人评估有老年痴呆，相关的防跌倒措施无持续跟进。与医疗的配合有待加强。措施无持续跟进。与医疗的配合有待加强。
