1、l闵丽华产科危急重症患者护理闵丽华产科危急重症患者护理 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病概述概述 是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的是妊娠期特有的疾病，是妊娠与血压升高并存的一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫一组疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期和子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往血压。其中妊娠期高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率统称为妊娠高血压综合症简称妊高征。发病率5%-5%-12%12%。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压
2、疾病l可全身用药也可局部用药。l1 产程延长，胎先露下降受阻l同时积极进行剖宫产术。l防止窒息或吸入性肺炎。l要求：持续心电监护，每15-30min记录1次心率、血压、子宫收缩等。l宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术)l填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；l硫酸镁l血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。l但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。l查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。l血压的测量：测前被测者至少安静休息5分钟。l对于家属的恐惧情绪表示理解和安慰，适当的时候允许家属陪伴患者，向家属介绍患者病情的严重性，取得配合。l注意不要将不
3、规则阴道流血误认为末次月经，或由于月经仅过期几天，不认为是停经。l外生型2：妊娠囊深，种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。l(7)腹腔镜检查：腹腔镜检查一直是诊断异位妊娠的金标准，但在通常情况下，只用在诊断比较困难的病例。l 产后2小时至24小时l5%、妊娠期高血压疾病占7.妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 2.2.高危因素高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；l 孕妇年龄孕妇年龄4040岁（八版）岁（八版）l 子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿
4、及葡萄胎等子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等）；）；l 妊娠期高血压病史及家族有高血压史；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；l 体形矮胖；体形矮胖；l 营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。l专家共识：专家共识：l睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征l反流性胃炎反流性胃炎l糖尿病糖尿病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（二）病理生理变化 最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛最主要的病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害。器灌流减少，对母儿造成危害。分类及临床
5、表现分类及临床表现 分类分类临床表现临床表现妊娠期妊娠期高血压高血压妊娠期首次发现妊娠期首次发现BP140/90mmHg，尿蛋白（），尿蛋白（），产后，产后12周恢复正常；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，只周恢复正常；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，只在产后方可确诊。在产后方可确诊。子子痫痫前前期期轻轻度度孕孕20周以后出现周以后出现BP140/90mmHg；伴尿蛋白；伴尿蛋白300mg/24h或（或（+），或随机尿蛋白（），或随机尿蛋白（+）。）。重重度度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情
6、况可诊断为重度子痫前期：肾脏功症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：肾脏功能异常：少尿（能异常：少尿（24h尿量尿量2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。l遵医嘱用抗生素防治感染。l对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。l原则：去除病灶，保留子宫，保留生育力l地西泮(安定)：口服2.l注意出血特点：量,性状,色泽,频率l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收l手术根据产妇的状态、子宫破裂的程度、感染程度及有无子女决定是否保留子宫l1997 Feb;67(2):398-400.l但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。l口服、静滴l胎儿娩出24h后-
7、产褥期(6W)l注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖250ml中，快速静脉滴入，继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖500ml静脉点滴，滴速以12g/h为宜。l剖宫产瘢痕憩室形成，胚胎直接长入l度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断l 3.3.子痫子痫 应住院治疗。应住院治疗。l 控制抽搐，病情稳定后终止妊娠控制抽搐，病情稳定后终止妊娠 l一般治疗一般治疗l地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，地点：妊娠期高血压患者可在家或住院治疗，轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重轻度子痫前期应住院评估决定是否院内治疗，重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。度子痫前期及子
8、痫患者应住院治疗。l休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子休息和饮食：应注意休息，并取侧卧位。但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。保证充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。充足的蛋白质和热量。但不建议限制食盐摄入。3.3.镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服安镇静：为保证充足睡眠，必要时可睡前口服安定定2.52.55mg5mg。解痉解痉l首选硫酸镁首选硫酸镁 硫酸镁是硫酸镁是子痫治疗的子痫治疗的一线药物一线药物;也是重度子痫也是重度子痫前期前期预防预防子痫发作的预防用药子痫发作的预防用药;硫酸镁控制子痫硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于安定
9、、苯巴比妥和冬眠合剂再次发作的效果优于安定、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二治疗效果不佳，否则不推荐使用苯妥英钠和苯二氮卓类（如安定）用于子痫的预防或治疗。对于氮卓类（如安定）用于子痫的预防或治疗。对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。用法：用法：（1 1）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁）控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.52.55g5g，溶，溶于于10%GS 20ml10%GS 20ml静推静推(15(152020分钟分钟)，或者，或者
10、5%GS 100ml5%GS 100ml快速静快速静滴，继而滴，继而1 12g/2g/小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉小时静滴维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：给药，改为肌肉注射，用法：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml臀部肌内注射。臀部肌内注射。2424小时硫酸镁总量小时硫酸镁总量252530g 30g。(2)(2)预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静
11、滴要掌握，一般每天静滴6 61212小时，小时，2424小时总量不超过小时总量不超过25g25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。使用硫酸镁的注意事项使用硫酸镁的注意事项 硫酸镁使用不当易引起硫酸镁使用不当易引起中毒中毒l 首先表现为膝反射消失首先表现为膝反射消失l 继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制l 严重者心跳骤停严重者心跳骤停因此用药过程中应注意因此用药过程中应注意用药前备好钙剂作为解毒剂，如用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%10%葡萄糖酸钙。葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量注意静脉给药速度：
12、首次剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml稀释稀释于于25%25%葡萄糖葡萄糖250ml250ml中，快速静脉滴入，继以中，快速静脉滴入，继以25%25%硫硫酸镁酸镁60ml60ml加入加入10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml静脉点滴，滴速以静脉点滴，滴速以1 12 2g/hg/h为宜。为宜。用药前及用药过程中应监测以下指标：用药前及用药过程中应监测以下指标：l 膝腱反射必须存在；膝腱反射必须存在；l 呼吸不少于呼吸不少于1616次次/分钟；分钟；l 尿量尿量17ml/17ml/小时或小时或400ml/24400ml/24小时。小时。发现中毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射发现中
13、毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml解毒解毒。硫酸镁毒副作用硫酸镁毒副作用l 美国药品管理机构美国药品管理机构)发布信息，确认了发布信息，确认了1818例宫内硫酸镁例宫内硫酸镁暴露相关新生儿骨骼疾病的报告。暴露相关新生儿骨骼疾病的报告。l FDAFDA已要求说明书中添加妊娠期连续应用该药预防早产已要求说明书中添加妊娠期连续应用该药预防早产超过超过7 7天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容。天可引起胎儿低血钙和骨骼改变的警示内容。l 已将硫酸镁注射液妊娠用药等级由已将硫酸镁注射液妊娠用药等级由A A级调整为级调整为D D级。级。l 仍继续批准用于预
14、防子痫前期及子痫发作。仍继续批准用于预防子痫前期及子痫发作。l 临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。临床应用时需严格控制用药时间不可长期反复应用。硫酸镁l 建议：建议：l 28-34 28-34 周使用周使用 -48-48 小时左右小时左右l 28 28 周前使用大约周前使用大约 3-4 3-4 天天(使用时间延长使用时间延长,增加其副作用增加其副作用;使用使用48h48h后体内受体结合后体内受体结合饱合饱合,继续使用无效继续使用无效)镇静 对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。预防和控制子痫的发生。1.1.地西泮地西泮(安定安
15、定)：口服：口服2.52.55.0mg5.0mg，2 23 3次次/天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失天，或者睡前服用，可缓解患者的精神紧张、失眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮眠等症状，保证患者获得足够的休息。地西泮10mg10mg肌注或者静脉注射肌注或者静脉注射(2(2分钟分钟)可用于控制子痫可用于控制子痫发作和再次抽搐。发作和再次抽搐。1 1小时内用药超过小时内用药超过30mg30mg可能发生可能发生呼吸抑制，呼吸抑制，2424小时总量不超过小时总量不超过100mg.100mg.2.2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg/30mg/次，次，3 3次
16、次/天。天。控制子痫时肌肉注射控制子痫时肌肉注射0.1g0.1g。l3.3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg50mg），哌替啶），哌替啶(杜冷丁，杜冷丁，l100mg)100mg)和异丙嗪（和异丙嗪（50mg50mg）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，）三种药物组成，可抑制中枢神经系统，l有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。通常以1/31/31/21/2量肌注，量肌注，l或以半量加入或以半量加入5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml，静脉滴注。由于氯丙嗪，静脉滴注。由于氯丙嗪l可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而
17、且对母胎可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对母胎l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。l治疗治疗降压降压l 收缩压收缩压160mmHg160mmHg和和(或或)舒张压舒张压110mmHg110mmHg的高血压孕妇应的高血压孕妇应降压治疗；降压治疗；l 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg90mmHg的高血压患者可的高血压患者可使用降压治疗。使用降压治疗。l 目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在目标血压：孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155 mmHg 130
18、-155 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在80-105mmHg80-105mmHg；l 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139 mmHg 130-139 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在80-89mmHg80-89mmHg。l 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注。，以保证子宫胎盘血流灌注。l在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的在治疗妊高征时要牢记一个数据：患妊高征时母亲与胎儿的l死亡
19、率之比死亡率之比11001100，因此治疗要适度，不能一味将血压降得，因此治疗要适度，不能一味将血压降得l很低，否则会很容易导致胎儿死亡。很低，否则会很容易导致胎儿死亡。l治疗治疗降压降压1.1.拉贝洛尔：拉贝洛尔：a a、肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。口服、静滴口服、静滴 2.2.硝苯地平硝苯地平：二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。紧急时舌下含服紧急时舌下含服10mg10mg，起效快，但不推荐常规使用。，起效快，但不推荐常规使用。l查血清电解质、二氧化碳结合 力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；l死亡率之比1100，因此治疗要适度，不能一味将血压降得l胎先露部
20、下降受阻：产道异常 胎儿异常 胎位异常 头盆不称等l（3）血管内皮细胞受损；l1、针对病因迅速止血；l执行医嘱给予利尿药物。l(2)宫颈管内无妊娠囊；l生命体征的改变和晕厥提示子宫破裂。l输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在1025ng/mL之间。l注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口l有助于解痉、降压、控制子痫抽搐。l30mg/次，3次/天。l1 产程延长，胎先露下降受阻l但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。l下腹有明显压痛、反跳痛，尤以患侧为重，肌紧张不明显，叩诊可有移动性浊音。l完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。l软产道损伤造成阴道壁血
21、肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。l完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。l用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。l应在积极纠正休克的同时，迅速开腹或腹腔镜切除输卵管。lBrMed Bull,2003,67:1-11)l查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。降压降压l3.3.酚妥拉明：酚妥拉明：肾上腺素能受体阻滞剂。肾上腺素能受体阻滞剂。用法：用法：10mg10mg20mg20mg溶入溶入5%GS 100ml5%GS 100ml200ml200ml，以以10g/min10g/min静脉滴注。必要时根据降压效静脉滴注。必要时
22、根据降压效果调整。果调整。降压降压l4.4.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量症的降压治疗。起始剂量5 510g/min10g/min静脉静脉滴注，每滴注，每5 51010分钟增加滴速至维持剂量分钟增加滴速至维持剂量202050g/min.50g/min.降压降压l5.5.硝普钠：强效血管扩张剂。用法：硝普钠：强效血管扩张剂。用法：50mg50mg加加入入5%GS 500ml5%GS
23、500ml按按0.50.50.8g/kg/min0.8g/kg/min静脉缓静脉缓滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的滴。孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。高血压危象孕妇。产前应用不超过产前应用不超过4 4小时。小时。l使用时避光。用药时间不超过使用时避光。用药时间不超过7272小时，用药小时，用药期间应监测血压及心率。期间应监测血压及心率。适时终止妊娠适时终止妊娠 经治疗后适时终止妊娠是解经治疗后适时终止妊娠是解决根本问题的重要措施。决根本问题的重要措施。终止妊娠是治疗妊高征最有效的方法，不管终止妊娠是治疗妊高征最有效的方法，不管使用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一使
24、用什么药物，患者的病情都会有反弹。但是一旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压旦终止妊娠，胎儿和胎盘被取出后，患者的血压下降，症状改善下降，症状改善。终止妊娠时机：终止妊娠时机：（1 1）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕）妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕3737周周以后以后（2 2）重度子痫前期患者：）重度子痫前期患者：l 小于孕小于孕2626周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。l 孕孕26262828周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。定是否可以行期待治疗。l 孕孕2
25、8283434周，如病情不稳定，经积极治疗周，如病情不稳定，经积极治疗24244848小时病小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。l 孕孕3434周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。l 孕孕3737周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。（3 3）子痫：控制）子痫：控制2 2小时后可考虑终止妊娠。小时后可考虑终止妊娠。子痫的处理子痫的处理 1.1.一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅
26、，维持呼吸、循一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量环功能稳定，密切观察生命体征、尿量(应留置导尿管监测应留置导尿管监测)等等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。2.2.控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁硫酸镁
27、24244848小时，至少住院密切观察小时，至少住院密切观察4 4天。天。3.3.控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收控制血压：脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当收缩压持续缩压持续160mmHg160mmHg，舒张压，舒张压110mmHg110mmHg时要积极降压以预防心时要积极降压以预防心脑血管并发症脑血管并发症 。4.4.适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制适时终止妊娠：子痫患者抽搐控制2 2小时后可考虑终止妊娠小时后可考虑终止妊娠。1 1、子痫病人的护理、子痫病人的护理1 1）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物，必要性
28、加用强有力的镇静药物哌替啶或冬药物，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予眠合剂，降低颅内压给予20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速静快速静脉滴注。脉滴注。2 2）避免刺激避免刺激，以免诱发抽搐。，以免诱发抽搐。3 3）特级护理特级护理，防止受伤。，防止受伤。4 4）做好终止妊娠的）做好终止妊娠的准备准备。l护理护理l高血压孕妇妊娠前有蛋白尿，妊娠后有蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板100109/L。l由于小血管痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏，表现为血压升高、蛋白尿、水肿和血液浓缩等。l胎儿取出后，产妇突感寒战
29、，呼吸困难，l血-HCG2分钟)可用于控制子痫发作和再次抽搐。l查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。l产后观察：产后出血80%出现在2h内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度（三）处理原则（三）处理原则三大原则三大原则1 1、针对病因迅速止血；、针对病因迅速止血；2 2、补充血容量、纠正休克；、补充血容量、纠正休克；3 3、防治感染。、防治感染。注意：注意：分秒必争进行抢救分秒必争进行抢救（4）护理措施）护理措施1 1、预防产
30、后出血、预防产后出血1 1）妊娠期）妊娠期l加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高加强孕期保健，定期产前检查及时治疗高危妊娠，或早孕时终止妊娠。危妊娠，或早孕时终止妊娠。l高危妊娠提前住院。高危妊娠提前住院。1 1、预防产后出血、预防产后出血2 2）分娩期）分娩期 第一产程：第一产程：l 密切观察产程；密切观察产程；l 保证基本需要；保证基本需要；l 必要时用镇静剂。必要时用镇静剂。第二产程第二产程严格无菌；指导使用腹压；严格无菌；指导使用腹压；适时会阴切开；应用缩宫素适时会阴切开；应用缩宫素胎头、肩娩出要慢；胎头、肩娩出要慢；1 1、预防产后出血、预防产后出血l 3）产后期）产后期l 产后观察
31、：产后出血产后观察：产后出血80%80%出现在出现在2h2h内，内，故胎盘娩出后，应分别在第15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟监测生命体征，包括血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度l 排空膀胱排空膀胱l 早哺乳早哺乳l 有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的有出血危险的保持静脉通道、做好输血、急救的准备准备l 保暖保暖 2 2、止血、止血l（1）子宫收缩乏力性出血）子宫收缩乏力性出血l按摩子宫；按摩子宫；l应用缩宫剂：催产素应用缩宫剂：催产素l填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况填塞纱布：按摩及缩宫剂治疗无效、情况危急时使用；危急时使用；l结扎盆腔血管及子宫切除。结扎盆腔血管及
32、子宫切除。按摩子宫缝合子宫2 2、止血、止血（2 2）软产道损伤所致的出血）软产道损伤所致的出血：l 及时准确地修复是止血的有效措施。及时准确地修复是止血的有效措施。l 血肿先切开，消除血肿再缝合血肿先切开，消除血肿再缝合（3 3）胎盘因素所致的出）胎盘因素所致的出血要及时取出胎盘血要及时取出胎盘（4 4）凝血功能障碍）凝血功能障碍 ：针：针对不同病因、疾病种类对不同病因、疾病种类协助胎盘娩出钳刮残留胎盘手取胎盘3 3、失血性休克的护理、失血性休克的护理l 补充血容量：必要时开放多条静脉通道补充血容量：必要时开放多条静脉通道l 环境安静、平卧、吸氧环境安静、平卧、吸氧l 注意意识状态、皮肤颜色
33、、呼吸、血压、脉搏、注意意识状态、皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏、尿量、宫缩、恶露、会阴伤口尿量、宫缩、恶露、会阴伤口l 做好会阴护理做好会阴护理l 遵医嘱用抗生素防治感染。遵医嘱用抗生素防治感染。l 饮食护理：营养丰富易消化饮食饮食护理：营养丰富易消化饮食4 4、心理护理及健康教育、心理护理及健康教育l 关心照顾患者，增加安全感。关心照顾患者，增加安全感。l 鼓励诉说内心感受。鼓励诉说内心感受。l 出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧出院指导：加强营养、注意活动、子宫复旧和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时和恶露、明确产后检查的时间和意义，按时产后检查、计划生育指导、禁盆浴、性生活产后检查、
34、计划生育指导、禁盆浴、性生活、晚期产后出血等。、晚期产后出血等。l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。l17%,近几年有明显上升趋势。l产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停止。l产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭l用法：10mg20mg溶入5%GS 100ml200ml，以10g/min静脉滴注。l阴道有鲜血流出,量可多可少。l妊娠期高血压定义：同一手臂至少2次测量的收缩压140mmHgl子宫瘢痕：体部的疤痕在妊娠的晚期发生破裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后l遵医嘱用抗生素防治感染。l低蛋白血症伴胸水或腹水。l产妇死亡的原因是什么？l(2)妊娠囊血流灌流；lBr
35、Med Bull,2003,67:1-11)l血肿先切开，消除血肿再缝合l度：撕裂向会阴深部扩展，肛门括约肌断l保持呼吸道通畅，吸氧。lVial Y，Petignat P，Hohlfeld PPregnancy in a cesarean scar JUltrasound Obstet Gynecol，2000，l 6(6)：592593；l世界范围内 每年有14万妇女死于产后出血,每4min有一个孕产妇死亡(AbouZahr C.l世界范围内 每年有14万妇女死于产后出血,每4min有一个孕产妇死亡(AbouZahr C.l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。l产妇精神过渡紧张、
36、产程长、难产、体力衰竭总总 结结处理：处理：积极补充血容量，治疗休克积极补充血容量，治疗休克 寻找病因，对因治疗寻找病因，对因治疗护理：准确检测出血量：称重法、容积法、护理：准确检测出血量：称重法、容积法、面面积法，注意隐性出血积法，注意隐性出血 注意出血特点：量注意出血特点：量,性状性状,色泽色泽,频率频率 注意子宫软、硬、缩复情况注意子宫软、硬、缩复情况 鉴别出血原因，宫缩乏力、胎盘因素、软鉴别出血原因，宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤同时存在的情况产道损伤同时存在的情况发生在急诊室的发生在急诊室的l 2929岁经产妇，妊娠岁经产妇，妊娠3838周，阵发性腹痛周，阵发性腹痛2 2小时小时，因
37、骨盆狭窄一次剖宫产术后，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1 1年，到当地年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。剧痛。l 查体：查体：Bp40Bp4010mmHg10mmHg，P P不清，不清，R R困难，全腹困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。心消失，经抢救无效，产妇死亡。问题：问题：l产妇死亡的原因是什么？l死亡的原因是否可以避免？l将如何避免？子宫破裂子宫破裂子宫破裂子宫破裂一、概述一、概述
38、：指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生的娩期发生的破裂破裂，是产科严重的并发症，是产科严重的并发症,直直接威胁母儿生命安全。接威胁母儿生命安全。国内报道子宫破裂的发生率为国内报道子宫破裂的发生率为0.14%0.14%0.55%0.55%。国外报道子宫破裂的发生率为。国外报道子宫破裂的发生率为0.08%0.08%0.005%0.005%。二、分类二、分类l按发生原因分按发生原因分 自发性破裂自发性破裂 损伤性破裂损伤性破裂l按发生时间分按发生时间分 妊娠期破裂妊娠期破裂 分娩期破裂分娩期破裂 l按破裂程度分按破裂程度分 完全性破裂完全性破裂 不完全性破裂不
39、完全性破裂l按发生部位分按发生部位分 子宫下段破裂子宫下段破裂 子宫体部破子宫体部破裂裂三、病因与发病机理三、病因与发病机理1.1.胎先露部下降受阻：胎先露部下降受阻：产道异常产道异常 胎儿异常胎儿异常 胎胎位异常位异常 头盆不称等头盆不称等2.2.子宫瘢痕：子宫瘢痕：体部的疤痕在妊娠的晚期发生破体部的疤痕在妊娠的晚期发生破裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后裂，子宫下段的疤痕多发生在临产后 3.3.宫缩剂使用不当宫缩剂使用不当 4.4.产科手术创伤产科手术创伤 四、临床表现四、临床表现 1 产程延长，胎先露下降受阻 2 宫缩强而频，形形成 3产妇下腹剧烈疼痛，排尿困难，血尿 4 胎心率改变或听不
40、清。5 产妇烦躁不安,难忍、拒按,表情极其痛苦,呼吸急促,脉搏加快6 排尿困难、7 胎心先加快后减慢或听不清，临床表现临床表现l 子宫破裂：子宫破裂：完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。完全性子宫破裂：宫壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停产妇突感下腹部一阵撕裂样的疼痛之后腹痛骤减，宫缩停止。稍感舒适即出现面色苍白止。稍感舒适即出现面色苍白,出冷汗出冷汗,脉搏细数脉搏细数,呼吸急呼吸急促促,血压下降等休克征象。血压下降等休克征象。l 查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。缩小查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。缩小的宫体位于
41、胎儿侧。胎心、胎动消失。阴道有鲜血流出的宫体位于胎儿侧。胎心、胎动消失。阴道有鲜血流出,量可多可少。量可多可少。临床表现临床表现不完全性子宫破裂不完全性子宫破裂 子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未破裂，宫腔于腹腔不通。子宫破裂处有明显裂，宫腔于腹腔不通。子宫破裂处有明显的压痛。如在阔韧带两叶之间破裂，可形的压痛。如在阔韧带两叶之间破裂，可形成阔韧带血肿。胎心不规则。成阔韧带血肿。胎心不规则。l低钙饮食（摄入量600mg/d）的孕妇补钙，口服至少1 g/d。l冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，l1 产程延长，胎先露下降受阻l营养不良（如贫
42、血、低蛋白血症者）等。l子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿及葡萄胎等）；l当患者腹腔内出血较多时呈贫血貌，严重者可出现面色苍白，四肢湿冷，脉快、弱、细，血压下降等休克症状。l控制抽搐：硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。l肝脏有一定损害，故仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。l输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收l0 2500-3500ml 50%-70%l2、加强胎儿监护：指导孕妇胎动计数，勤听胎心音，必要时B超检查或电子胎心监护。l剖宫产瘢痕憩室形成，胚胎直接长入l定义:受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，称为异位妊娠。l（3）血管内皮细胞受损；l4、凝血功能障碍
43、：少见,难以控制。l查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚的触及胎体。l孕期仅适用于其他降压药物应用无效的高血压危象孕妇。l呼吸不少于16次/分钟；l可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。l但子痫前期患者住院期间不建议绝对卧床休息。l用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。l对重度妊高征患者可以适当使用镇静剂，预防和控制子痫的发生。五、处理原则五、处理原则1.1.先兆子宫破裂先兆子宫破裂l 立即抑制子宫收缩立即抑制子宫收缩,如肌注哌替啶如肌注哌替啶l 尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术,迅速结束分娩迅速结束分娩2 2、子宫破裂、子宫破裂l 一旦确诊，抢救
44、休克一旦确诊，抢救休克l 同时积极进行剖宫产术。同时积极进行剖宫产术。手术根据产妇的状态、子宫破裂的程度、感染程度及有无子女决定是否保留子宫六、护理措施六、护理措施（一）预防子宫破裂（一）预防子宫破裂1 1、加强计划生育宣传，减少多产。、加强计划生育宣传，减少多产。2 2、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异、加强产前检查，及时诊断处理胎位异常，胎儿异常、产道异常。常、产道异常。3 3、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者、对有剖宫产史或有子宫手术史的患者,应在预产应在预产期前期前2 2周住院待产。周住院待产。4 4、严格掌握子宫收缩剂的使用指征和方法。、严格掌握子宫收缩剂的使用指征和方法。
45、(二二)先兆子宫破裂患者的护理先兆子宫破裂患者的护理1.1.密切观察产程进展及胎儿心率的变化。密切观察产程进展及胎儿心率的变化。2.2.出现宫缩过强下腹部压痛出现宫缩过强下腹部压痛,或腹部出现病理性缩复或腹部出现病理性缩复环环,应立即报告医师或停止催产素引产。应立即报告医师或停止催产素引产。3.3.测量孕妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧测量孕妇的生命体征、抑制宫缩、吸氧,做好剖宫做好剖宫产的术前准备产的术前准备,输液、输血准备。输液、输血准备。4.4.协助医师向家属交待病情协助医师向家属交待病情,并获得家属签字同意手并获得家属签字同意手术。术。(三三)子宫破裂患者的护理子宫破裂患者的护理(1)(1
46、)1.1.迅速给予输液、输血迅速给予输液、输血,短时间内补足血容量。短时间内补足血容量。2.2.补充电解质及碱性药物补充电解质及碱性药物,纠正酸中毒。纠正酸中毒。3.3.保暖、给氧做好术前准备保暖、给氧做好术前准备,并于术中、术后应用大并于术中、术后应用大剂量抗生素以防感染。剂量抗生素以防感染。4.4.心电监护，严密观察并记录生命体征、出入量。心电监护，严密观察并记录生命体征、出入量。(三三)子宫破裂患者的护理子宫破裂患者的护理(2)(2)5.5.急查血红蛋白急查血红蛋白,评估失血量。评估失血量。6.6.心理支持：解释子宫破裂的治疗计划和对再次心理支持：解释子宫破裂的治疗计划和对再次妊娠的影响
47、；对胎儿已死亡的产妇妊娠的影响；对胎儿已死亡的产妇,帮助其度过帮助其度过悲伤阶段；提供舒适的环境悲伤阶段；提供舒适的环境,给予生活上的护理给予生活上的护理,鼓励进食鼓励进食,以更好地恢复体力；提供产褥期的以更好地恢复体力；提供产褥期的休养计划休养计划,帮助产妇尽快调整情绪帮助产妇尽快调整情绪,接受现实接受现实,以适以适应现实生活。应现实生活。发生在手术室发生在手术室l 2626岁岁,初产妇，因妊娠初产妇，因妊娠3939周，头盆不称周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，l 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，l BPBP：100100
48、50mmHg50mmHg，心率快而弱，肺部，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止听诊有湿罗音，子宫出血不止问题：问题：可能的疾病有哪些？可能的疾病有哪些？为明确诊断还应做什么检查？为明确诊断还应做什么检查？发生的原因是什么？发生的原因是什么？应该如何处理？应该如何处理？羊水栓塞羊水栓塞概述l羊水栓塞羊水栓塞：分娩过程中羊水进入母血循环引起突分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺栓塞、过敏性休克、发肺栓塞、过敏性休克、DICDIC及多脏器功能衰竭等及多脏器功能衰竭等一系列严重症状的综合征。一系列严重症状的综合征。l 发病急、病情凶险。发病急、病情凶险。l 足月分娩者死亡率足月分娩者死亡率70
49、%70%80%80%，早中期流产病情较，早中期流产病情较缓和。缓和。病因宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂高龄初产妇高龄初产妇多产妇多产妇胎膜早破胎膜早破胎盘早剥胎盘早剥急产急产前置胎盘前置胎盘自发或人为自发或人为过强宫缩过强宫缩病理生理1.肺动脉高压肺动脉高压3.肾功能障碍肾功能障碍2.过敏反应过敏反应 4.DIC三、临床表现三、临床表现DIC阶段：阶段：全身广泛性出血，大量阴道流血，血尿，出血量和休克症状不一致肾功能衰竭期：肾功能衰竭期：少尿、无尿、尿毒症的表现休克阶段：休克阶段：突然发生烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等症状，继而呼吸困难、胸闷、发绀、血压下降、抽搐，休克、心跳停止等四、处理
50、原则四、处理原则处理原则处理原则抗休克抗休克改善低氧血症改善低氧血症防止肾功防止肾功能衰竭能衰竭抗过敏抗过敏纠正呼吸纠正呼吸循环衰竭循环衰竭五、护理五、护理一级监护一级监护二级监护二级监护三级监护三级监护对象对象:24h以内，或以内，或24h以上但合并急性以上但合并急性肾功能衰竭期、休肾功能衰竭期、休克等。克等。要求：持续心电监要求：持续心电监护，每护，每15-30min记记录录1次心率、血压、次心率、血压、子宫收缩等。子宫收缩等。对象对象:24h以后，以后，无明显并发症及无明显并发症及病情不稳定者。病情不稳定者。要求：持续心电要求：持续心电监护，每监护，每1-2h记记录录1次心率、血次心率、
