1、癌痛与姑息治疗癌痛控制的现状 全世界每年新发癌症患者1000万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛中国癌症的现状现有癌症:700万人新发癌症：约200万人/年死于癌症：约130-150万人/年癌痛患者：300万人/年至少180万/每天患者受癌痛的折磨 癌痛在癌症控制中的地位 WHO肿瘤工作的综合规划中确定了四项重点工作 预防 早期诊断 根治治疗 姑息治疗 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地
2、位疼痛对人类的影响 疼痛对人类甚至比死亡更可怕 毁灭对生存的愿望,有时驱使人们自杀 对躯体的伤害同样的残忍,损害睡眠及食欲 导致衰竭和降低各器官的营养 阻碍疾病的恢复和损伤健康 对极度衰竭和老年病人意味着生不如死 Albert Schweitzer 1751 疼痛列入第五大生命指征2019年第十届国际疼痛大会上 疼痛被列入五大生命指征：呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”2019年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的
3、生理 应答总疼痛（Total Pain)总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称包括：躯体的心理的精神的社会的经济的诸多因素癌痛机理多种因素构成：（90%）肿瘤直接侵犯肿瘤组织产物的刺激转移灶（骨、肝、肺转移）神经损伤、水肿、受压等治疗（手术、介入、穿刺、放疗等）原因不明：（8-10%）疼痛的机理疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌
4、肉骨关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛 癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响癌痛是可以调控后和治疗的慢性疼痛癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2
5、%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会心理因素让癌症患者无疼痛癌症患者的权利医务人员的责任对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验全社会的人道主义义务疼痛评估应当包括：疼痛部位，原发部位，继发部位，放射部位以及牵涉部位 疼痛程度，VAS或数字评分；静息，活动，目前，以前，最轻和最重 疼痛性质 疼痛的特点，规律，时限 疼痛的伴发症状 疼痛加重或减轻的因素 疼痛对病人的影响，活动，睡眠，饮食，心情 病人对疼痛的反应，焦虑，抑郁，求医心情WHO三阶梯止痛治疗原则对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中
6、度中度重度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节癌痛的规范化治疗 Good Pain Management定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量“三阶梯”方案 一线临床医生治疗 顽固性、难治性疼痛专科治疗介入治疗有创治疗手术治疗 心理学科治疗 物理方法治疗 中医方法治疗 综合治疗三阶梯止痛方案的疗效80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除尽早使用阿片类药物控制癌痛的依据2019年
7、NCCN(National Comprehensive Cancer Network)癌痛治疗临床实践指南尽早控制疼痛可避免末梢和中枢敏化明显提高生活质量在实际工作中 绝大部分患者疼痛减轻或缓解 10-20%效果不佳或不满意或不能耐受 神经病理性疼痛 内脏疼痛 消化道梗阻 化疗毒性 骨转移疼痛 交感神经参与的疼痛综合症 多源性、多部位疼痛 治疗中的矛盾：呼吸、循环、泌尿功能异常阿片类药物联合应用的探讨 奥施康定+美施康定 芬太尼贴剂+吗啡 美施康定+曲马多 美施康定+氯胺酮 加巴喷丁 抗抑郁药物 “三阶梯”方案没有涉及疼痛机理或机制 癌痛具有明显的心理因素 癌症患者同时伴有其他病理生理改变 患
8、者有明显的个体差异癌症疼痛的规范化治疗方法 三阶梯治疗方法 非三阶梯治疗方法 手术治疗 放射治疗 化学治疗 激素治疗 心理治疗 物理治疗 神经阻滞治疗 介入治疗控制疼痛的目标是使患者舒服而不是完全无痛The aim of pain control is to make the patient happy,not necessarily pain-free肿瘤病人的姑息治疗支持治疗Supportive care疾病治疗的连续性Treatment Continuum疾病的特异性干预（肿瘤学）Disease-specific(oncology)姑息关怀Palliative care姑息医学定义及范围
9、 诊 断 Twycross G.Robert Introducing Palliative Care,2019 死 亡末期关怀居 丧 支 持疾 病 的 调 整 治 疗 姑 息 关 怀支 持 关 怀肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗 诊断 死亡发展姑息医学是全社会的需要q癌症发病率及死亡率的增加q社会老年化进程的加速q可治愈性肿瘤的比例仍很低q晚癌患者如何办 医 生 的 职 业The Doctors VocationTo cure sometimes 有时治愈疾病To relieve often 经常只能缓解症状T
10、o comfort always To comfort always 总是提供舒服的关怀总是提供舒服的关怀 Traditional saying 传统的格言WHO姑息治疗定义q姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。WHO姑息治疗的原则q 缓解疼痛及其他造成痛苦的症状q 肯定生命并把死亡看成一个正常的过程q 对死亡既不延长也不促进q 对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活q 给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事q 提高生活质量
11、可能对疾病过程起到正面的影响q 姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合q 为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究姑息医学 对所患疾病是不可根治的，进行性恶化的和生存 期相对短的病员提供积极的和整体的姑息关怀“使其在生命末期得到舒服的关怀”Palliative CareThe active total care of patients whose disease is incurable,progressive,and who have a relatively short prognosisComfort care at the end of life 姑息医学
12、的基本焦点关怀患癌病的人而不是只对付人所患的癌症这个微小的理念变化，使得关怀模式产生了极大的差异Essential Focus in Palliative CareEssential Focus in Palliative CareThe PERSONPERSON with cancerrather thanThe person with CANCERCANCERA small change which makes a big differenceA small change which makes a big difference伦理学思考处理病人，而不只是治疗症状把病人作为一个仍有价值的人
13、整体关怀的重要性；注重躯体的，心理的，社会和宗教的关怀多功能职业团队的必要性Ethical ConsiderationsEthical ConsiderationsTreat the patient,not just the symptomRegard the patient as a person to be valuedHolistic care essential;address physical,psychological,social&spiritual concernsMulti-professional teamwork necessary伦理学思考 必须权衡治疗的受益与治疗的可
14、预测的 风险和治疗的负担 治疗的目的必须是缓解痛苦，而不是拯救病人死亡 Ethical ConsiderationsEthical ConsiderationsThe aim of treatment must be the relief of suffering,not the patients death The benefits of treatment must be balanced against the foreseen risks&burdens of treatment医生有责任尽可能地减少危险 性，但不可能完全消除危险 Ethical ConsiderationsEthic
15、al Considerations Doctors have a duty to minimize risk as far as possible;but it is not possible to eliminate risk altogether伦理学思考姑息关怀维护生命，把濒死认为是一种自然过程既不刻意加速，也不有意拖延死亡允许死亡自然发生Palliative CarePalliative CareAffirms life and regards dying as a natural processNeither intentionally hastens nor intentional
16、ly postpones death;it allows natural death 最终的悲剧不是死亡,而是丧失尊严和个性濒临死亡于陌生的环境中被其他人类的心灵和宗教支持所孤离被遗弃和无望的感觉Normal Reaction正常反应AdjustmentDisorders调整性疾病Major Depression 重症抑郁重症抑郁Organic Brain Syndrome 器质性脑综合征器质性脑综合征Personality Disorder 人格障碍人格障碍Pre-Existing Anxiety Disorder 先前存在的焦虑症先前存在的焦虑症癌症的的精神疾病谱Spectrum of P
17、sychiatric Disorders in Cancer姑 息 关 怀维护生命，把濒死认为是一种自然过程 既不刻意加速 也不有意拖延死亡 允许死亡自然发生希波克拉底希波克拉底古希腊医师 “我认为最好的医生是一个根据他自己的知识，告诉病人他目前的状况、以前发生了什么、以及未来将会发生什么的人。”HippocratesPhysician of ancient Greece “I think the best physician is the one who has the consideration to tell to the patients,according to his knowle
18、dge,the present situation,what has happened before,and what is going to happen in the future.”恰当的治疗 不能以法律或伦理道德去强迫医生不能以法律或伦理道德去强迫医生“不惜一切代价不惜一切代价”地去维护生命地去维护生命 病人已处于明显濒死状态时，维护生命的优先发生病人已处于明显濒死状态时，维护生命的优先发生 了变化了变化 对濒死过程，医生没有义务使用治疗措施对濒死过程，医生没有义务使用治疗措施 医生也没有责任和权力去开处方拖延死亡医生也没有责任和权力去开处方拖延死亡 姑息医学的基本目的不是延长生命，而
19、是使生命保姑息医学的基本目的不是延长生命，而是使生命保 持尽可能的舒服和有意义持尽可能的舒服和有意义 不是治疗或不治疗的问题，而是什么是能给予病人不是治疗或不治疗的问题，而是什么是能给予病人 的生物学前景，个人和社会资源的最恰当的治疗的生物学前景，个人和社会资源的最恰当的治疗 寻找正确平衡的需要为生命抗争与 接受死亡A Need to Find the Right BalanceFighting for life versus Accepting deathq世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2019-10-08q世界镇痛日 2019-10-11临终病人的症状与体征 呼吸困难 循环衰竭 肠梗阻
20、出血 颅内高压 肝功能衰竭 肾功能衰竭2 roads to death2 roads to deathRestlessRestlessConfusedConfusedTremulousTremulousHallucinationsHallucinationsMumbling DeliriumMumbling DeliriumMyoclonic JerksMyoclonic JerksSleepySleepyLethargicLethargicObtundedObtundedSemicomatoseSemicomatoseComatoseComatoseSeizuresSeizuresTHE USUAL ROADTHE USUAL ROADTHE DIFFICULT ROADTHE DIFFICULT ROADNormalNormalDeadDead让我们共同努力为消除和控制癌痛作出贡献这是我们的职责更是患者、家属、社会的期待
