1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识障碍的诊断治疗专家共识耿德勤耿德勤（徐州医学院附属医院神经科）（徐州医学院附属医院神经科）目的和意义目的和意义常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍 脑血管病和卒中脑血管病和卒中 认知功能障碍认知功能障碍 帕金森病帕金森病 多发性硬化多发性硬化 癫痫癫痫 原发性头痛原发性头痛 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担 旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍 的认识和处理，体现的认识和处理
2、，体现“以人为本以人为本”的医学宗旨，的医学宗旨，更好地实践生物心理社会的医学模式更好地实践生物心理社会的医学模式概概 要要 流行病学流行病学 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点 神经科抑郁神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现焦虑状态常见的躯体化表现 头痛和焦虑抑郁的关系头痛和焦虑抑郁的关系 抑郁和焦虑状态的初查和识别抑郁和焦虑状态的初查和识别 抑郁症的治疗目标抑郁症的治疗目标 神经科抑郁焦虑障碍的治疗神经科抑郁焦虑障碍的治疗 抗抑郁剂的药物相互作用抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学流行病学流行病学 脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍
3、16各研究报道的卒中后抑郁（各研究报道的卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率）发病率和患病率变异很大变异很大有研究认为卒中后有研究认为卒中后1个月是发病的高峰个月是发病的高峰,但也有研究但也有研究认为卒中后认为卒中后36月是发病高峰月是发病高峰 社区研究：社区研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为33，慢性期为，慢性期为34医院研究：医院研究：PSD在卒中急性期为在卒中急性期为36、恢复期为恢复期为32，慢性期为慢性期为34 我国研究发现，我国研究发现，PSD在卒中后在卒中后1月为月为39%、36个个月为月为53%、1年为年为24%1BenedettiF,BernasconiA，Pontigg
4、iaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Park
5、insonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5PohjasvaaraT,LeppavuoriA，SiiraI，etal.Frequencyandclinicaldeterminantsofpoststrokedepression.Stroke，1998，29:2311-2317.6HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudi
6、es.Stroke，2005，36:1330-1340.流行病学流行病学认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍13抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素是痴呆的前驱症状或危险因素有抑郁的有抑郁的轻度认知障碍轻度认知障碍(MCI)者向者向老年性痴呆老年性痴呆(AD)的转化率是无抑郁者的的转化率是无抑郁者的2倍倍 AD伴发抑郁的患病率可达伴发抑郁的患病率可达75%，一般约为，一般约为3050血管性痴呆血管性痴呆(VaD)或或血管性认知损害血管性认知损害(VCI)者的抑郁者的抑郁症状的发生率约为症状的发生率约为
7、40%60%MCI的抑郁累计患病率约为的抑郁累计患病率约为26%1Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ,et al.J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.2 Modrego PJ,Ferrndez J.Arch Neurol，2004，61:1290-1293.3.Potter GG,Steffens DC.Contribution of depression,Neurologist，2007，13:105117.流行病学流行病学 帕金森病（帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17PD患者的抑郁障碍患病率为患者的抑郁障碍患病率
8、为8%76%，平均平均25%40%约约40%患者有焦虑障碍患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现的运动症状出现 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressi
9、oninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，7
10、2:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.7.Ehrt U，Aarsland D.Psychiatric aspects of Parkinsons disease.Curr Opin Psychiatry，2005，18:335-341.流行病学流行病学多发性硬化（多发性硬化（MS）伴抑郁焦虑障碍）伴抑郁焦虑障碍17终身患病率近终身患病率近50%，是普通人群的，是普通人群的3倍倍社区问卷调查研究发现社区问卷调查研究发现41
11、%患者有抑郁，其患者有抑郁，其中中29%为中为中-重度抑郁重度抑郁对对3000例例16岁以上岁以上MS患者的死因调查显示患者的死因调查显示，15%的患者死于自杀的患者死于自杀流行病学调查结果显示流行病学调查结果显示35.7%的患者合并各的患者合并各种焦虑，其中种焦虑，其中18.6%为广泛性焦虑、为广泛性焦虑、10%为为惊恐发作惊恐发作 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisorde
12、rsanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Kessler RC,Berg
13、lund P,Demler O,et al.The epidemiology of major depressive disorder:JAMA 2003，289:30953105.6.Janssens AC,Buljevac D,van Doorn PA.Prediction of anxiety and distress following diagnosis.Mult Scler，2006，12:794-801.7.Siegert RJ，Abernethy DA.Depression in multiple sclerosis:a review.J Neurol Neurosurg Ps
14、ychiatry，2005，76;469-475.流行病学流行病学癫痫伴抑郁焦虑障碍癫痫伴抑郁焦虑障碍16抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%55%住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不良者则分别为，控制不良者则分别为20%和和60%癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%25%1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2Tu
15、ckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，
16、76;48-52.5.Lambert M,Robertson M.Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment.Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.流行病学流行病学原发性头痛伴抑郁焦虑障碍原发性头痛伴抑郁焦虑障碍12原发性头痛门诊患者调查发现原发性头痛门诊患者调查发
17、现27%的患者有中的患者有中-重度抑郁重度抑郁，其中偏头痛人群为，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为、转化型偏头痛为36.1%、紧、紧张型头痛（张型头痛（TTH）为）为28.3%；偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普，是普通人群的通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍青少年慢性头痛者
18、调查，有抑郁障碍30%（抑郁症（抑郁症21%）、焦虑障碍、焦虑障碍36%、高度自杀危险者、高度自杀危险者20%1RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，2005，25:165-178.2Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache.Neurology,2007，68:14681473.流行病学的启示流行病学的启示脑血
19、管病和卒中脑血管病和卒中、认知功能障碍认知功能障碍、帕金森病帕金森病、多发性硬化多发性硬化、癫痫癫痫、原发性头痛原发性头痛伴发抑郁伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；困难，延长病程，同时增加了疾病负担；因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点定定 义义抑郁障碍抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；落
20、为主要特征的一类心境或情感障碍；焦虑障碍焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态抑郁和焦虑状态 即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病
21、伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况的状况目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-1（形态学）（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现
22、-2（形态学）（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission*Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.Sheline YI,et al.Am J Psychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积海马总体积(mm3)未治疗的抑郁未治疗的抑郁R
23、2=0.28 P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-3（形态学）（形态学）抑郁症与细胞凋亡抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF
24、正常存活和生长正常存活和生长神经元的萎缩神经元的萎缩/死亡死亡树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-4（形态学）（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsive therapy.1.Sapolsky RM.Arch Gen Psychiatry.2000;57:925-935.2.Duman RS,et al.Biol Psychiatry.2000;48:732-739.应激应激2糖皮质激素糖皮质激素BDNF正常存活和生长正常存活和生长神经
25、元萎缩神经元萎缩/死亡死亡BDNF增加存活和生长增加存活和生长5-HT and NE，DA糖皮质激素糖皮质激素?药物治疗药物治疗,ECT,心理治疗心理治疗2树突分支树突分支1目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现发现-5（神经内分泌学）（神经内分泌学）抑郁抑郁,焦虑和焦虑和 HPA调控紊乱调控紊乱:脑脑-体的关系体的关系下丘脑下丘脑杏仁核杏仁核蓝斑蓝斑ACTH细胞因子细胞因子可的松可的松骨骨脂肪组织脂肪组织肾上腺肾上腺前额叶皮前额叶皮层层躯体感觉躯体感觉/情绪情绪心血管心血管代谢代谢免疫与神经元再激活免疫与神经元再激活认知认知肾上腺素肾上腺素,NE骨质疏松症骨质疏松症OConnor
26、,et al.QJM 2000;93:323-33Miller,OCallaghan.Metabolism 2002:51:5-10抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现核心症状核心症状 情绪低落情绪低落 兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏其它症状：其它症状：睡眠障碍睡眠障碍 躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状 出现焦虑或激越症状出现焦虑或激越症状 记忆力减退、注意力难集中记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现过份焦虑过份焦虑 焦躁：经常、无缘无故感到心烦焦躁：经常、无缘无故感到心烦 紧
27、张不安：经常感到心情紧张、不能松弛紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛过份担心过份担心 总是感到心神不宁，过度担心一些小事总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点16研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生PSD，但meta分析未见部位相关性“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关 PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别而不被诉说或识别1BenedettiF,Bernasco
28、niA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldis
29、orders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.
30、痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点16l 皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI患者的抑郁障患者的抑郁障碍持续时间长、难治碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势少的趋势1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurolog
31、icaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring
32、 HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点16常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多
33、担心可能是重要鉴别点PD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-
34、220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neur
35、osurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点16精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关有关抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑
36、郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsych
37、iatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Ring HA,Serra-Mestres J.Neuropsychiatry of the basal ganglia.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:1221.6.Okun MS,Watts RL.Depression associated
38、with Parkinsons disease：.Neurology,2002，58(Suppl 1):S63S70.Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别Kroenke K,et al.Arch Fam Med.199
39、4;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症Table The F
40、requency of Symptoms in Hysteria Neurosis Symptom%Symptom%Dyspnea 72 Weight loss 28 Palpitation 60 Anorexia 60 Chest pain 72 Nausea 80Dizziness 84 Vomiting 32 Headache 80 Abdominal pain 80 Anxiety attacks 64 Abdominal bloating 68Fatigue 84 Food intolerances 48 Blindness 20 Diarrhea 20 Paralysis 12 C
41、onstipation 64 Anesthesia 32 Dysuria 44 Aphonia 44 Urinary retention 8 Lump in throat 28 Dysmenorrhea Fits or convulsions 20 (premarital only)4 Faints 56 Dysmenorrhea Unconsciousness 16 (prepregnancy only)8 Amnesia 8 Dysmenorrhea(other)48 Visual blurring 64 Menstrual irregularity 48 Visual hallucina
42、tion 12 Excessive menstrual bleeding 48 Deafness 4 Sexual indifference 44 Olfatory hallucination 16 Frigidity(absence of orgasm)24 Weakness 84 Dyspareunia 52 Sudden fluctuations Back pain 88 In weight 16 Joint pain 84 Extremity pain 84 Burning pains in rectum,vagina,mouth 28 Other bodily pain 36 Dep
43、ressed feelings 64 Phobias 48 Vomiting all nine months Nervous 92 of pregnancy 20 Had to quit working Cried a lot 60 Because felt bad 44 Felt life was hopeless 28 Always sickly Thought of dying 48 (most of life)40 Wanted to die 36 Thought of suicide 28 Attempted suicide 12 头痛的主要类型和机理头痛的主要类型和机理传导痛觉的颅
44、神经和颈神经 直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）（神经炎性头痛）头痛 颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）（紧张性或肌收缩性头痛）颅内痛觉敏感组织被 牵引或移位（牵引性头痛）（牵引性头痛）五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）牵涉性头痛）颅内外感觉敏感组织发生炎症 （如脑膜刺激性头痛）（如脑膜刺激性头痛）颅内外动脉的扩张（血管性头痛（血管性头痛:如偏头痛等）如偏头痛等）精神因素（如焦虑、抑郁)引起 （可能与疼痛耐受阈值降低有关）（可能与疼痛耐受阈值降低有关）慢性原发性头痛主要分类慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（国际头痛疾病分类第二版（ICHD）ICHD-编码编码 WHO IC
45、D10编码编码 诊断诊断（英文原名，缩写）（英文原名，缩写）1.G43偏头痛（偏头痛（Migranine）2.G44.2紧张型头痛紧张型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.G44.80其他原发性头痛其他原发性头痛(Otherprimaryheadaches):新症每日持续性头痛新症每日持续性头痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.R51头
46、痛由于精神疾病头痛由于精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一地区紧张性头痛偏头痛偏头痛非洲1.7(1 study)4.0(2 studies)亚洲2.2(3 studies)10.6(6 studies)欧洲3.4(6 studies)13.8(9 studies)北美2.2(1 study)12.6(8 studies)南美5.0(2 studies)9.6(10 studies)平均11.23.2慢性原发性头痛神经科诊疗模式慢性原发性头痛神经科诊疗模式头痛患者经典的就诊
47、模式头痛患者经典的就诊模式 有明显的器质性病变，给予相应的处理和治疗 无明显的器质性病变基础，给予对症治疗现代疾病模式已发生转换现代疾病模式已发生转换 精神和心理障碍的患病率明显增高 头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系n流行病学数据显示：流行病学数据显示：慢性原发性头痛常常和慢性原发性头痛常常和 抑郁抑郁/焦虑焦虑“紧密联系紧密联系”n约50偏头痛患者患者有抑郁n约30紧张性头痛患者有抑郁、焦虑n超过1/3抑郁症患者有偏头痛n头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一n抑郁抑郁/焦虑增加慢性头痛的发生焦虑增加慢性头痛的发生Kroe
48、nke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)头痛是抑郁头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之一焦虑患者最多见的躯体主述之一常见躯体症状:l头痛l头晕l疲乏l失眠l背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛l月经紊乱l消化道不适l性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症美
49、国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐第1组:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反应:阿米替林,双丙戊酸钠,普奈洛尔,timolol第2组:疗效不及第1组,证据强度低,有一定的不良反应 阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等第3组:来自于专家共识或经验,多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平,文拉法辛等第4组:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视:美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等第5组:证据证明无效:卡马西平,氯硝西泮,拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等临床特点归纳临床特点归纳抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一抑郁和焦虑是神经科患
50、者常见症状之一对抑郁和焦虑状态的识别非常重要对抑郁和焦虑状态的识别非常重要及时识别、治疗抑郁及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。者社会功能。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标神经内科抑郁神经内科抑郁/焦虑的治疗目标焦虑的治疗目标缓解症状，达到缓解症状，达到临床治愈临床治愈（Remission）提高生命质量提高生命质量回复社会功能回复社会功能预防复发预防复发处理的基本原则处理的基本原则药物治疗药物治疗急性期：积极控制症状，尽量达到急性期：积极控制症状，尽量
