1、颅内压增高护理第十三章颅脑疾病护理第一节第一节 概述概述 【颅脑解剖概要】【颅脑解剖概要】颅骨分为脑颅和面颅两部分，脑颅围成颅腔容纳脑，面颅构成颅骨分为脑颅和面颅两部分，脑颅围成颅腔容纳脑，面颅构成颜面的基本轮廓。颜面的基本轮廓。颅腔的顶部称颅盖，由前向后有额骨、顶骨和枕骨构成。颅腔的顶部称颅盖，由前向后有额骨、顶骨和枕骨构成。颅腔的底部有额骨、筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨构成，颅底承托颅腔的底部有额骨、筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨构成，颅底承托脑。脑。颅底内面观凹凸不平，由前向后形成前高后低的颅底内面观凹凸不平，由前向后形成前高后低的3个阶梯状的个阶梯状的颅窝，分别是颅前窝、颅中窝、颅后窝。颅窝，分别是
2、颅前窝、颅中窝、颅后窝。2第一节第一节 概述概述v颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大脑镰颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔。幕上腔有被大脑镰分隔成左右两分腔，分别容纳左、右大脑半球。幕下腔分隔成左右两分腔，分别容纳左、右大脑半球。幕下腔容纳小脑、脑桥和延髓。容纳小脑、脑桥和延髓。v中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其切迹上方是大脑颞叶中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其切迹上方是大脑颞叶的钩回、海马回。的钩回、海马回。v动眼神经发自大脑脚内侧，通过小脑幕切迹走行在海绵动眼神经发自大脑脚内侧，通过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁，直至眶上裂。窦的外侧壁，直至眶上裂。v枕骨大孔指颅腔与脊髓腔相连处的出口，
3、延髓下端通过枕骨大孔指颅腔与脊髓腔相连处的出口，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑位于延髓下端的背面。此孔与脊髓相连，小脑位于延髓下端的背面。3第一节第一节 概述概述v脑位于颅腔内，分为大脑、小脑、间脑和脑干脑位于颅腔内，分为大脑、小脑、间脑和脑干4部分。部分。脑干自上而下依次为中脑、脑桥和延髓。脑干自上而下依次为中脑、脑桥和延髓。v （间脑位于中脑之上（间脑位于中脑之上,一般被分成丘脑、丘脑上部、丘一般被分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。）脑下部、丘脑底部和丘脑后部五个部分。）v大脑皮质的不同部位有不同的功能定位。大脑皮质的不同部位有不同的功能定位。v脑和脊髓的表面有三
4、层被膜由外向内依次为硬脑（脊）脑和脊髓的表面有三层被膜由外向内依次为硬脑（脊）膜、蛛网膜、软脑（脊）膜、蛛网膜与软脑（脊）膜之膜、蛛网膜、软脑（脊）膜、蛛网膜与软脑（脊）膜之间的腔隙称蛛网膜下腔，内含脑脊液。间的腔隙称蛛网膜下腔，内含脑脊液。v脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生，流脑脊液是无色透明的液体，由各脑室的脉络丛产生，流动于脑室及蛛网膜下腔中，最后经蛛网膜颗粒回渗到上动于脑室及蛛网膜下腔中，最后经蛛网膜颗粒回渗到上矢状窦，最终回流到颈内静脉。矢状窦，最终回流到颈内静脉。v脑脊液处于不断的产生和回流的相对平衡状态。脑脊液处于不断的产生和回流的相对平衡状态。45第一节第一节 概述
5、概述正常脑脊液正常脑脊液:循环左右侧脑室循环左右侧脑室室间孔室间孔第三脑室第三脑室中脑中脑 水管水管第四脑室第四脑室第四脑室的正中孔和外侧孔第四脑室的正中孔和外侧孔蛛网膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜颗粒蛛网膜颗粒回渗到上矢状窦回渗到上矢状窦最最后汇入颈内静脉系统。后汇入颈内静脉系统。作用具有运输营养物质、带走代谢产物、调作用具有运输营养物质、带走代谢产物、调节中枢神经的酸碱平衡、缓冲脑和脊髓的压力、节中枢神经的酸碱平衡、缓冲脑和脊髓的压力、起到保护和支持脑和脊髓的作用。起到保护和支持脑和脊髓的作用。6第一节第一节 概述概述【颅内压】【颅内压】1、颅内压的概念及形成、颅内压的概念及形成 颅内压指颅内容物
6、对颅腔壁产生的压力。颅内压指颅内容物对颅腔壁产生的压力。成人颅腔的特点刚性结构，容积固定约成人颅腔的特点刚性结构，容积固定约14001500ml，颅腔内容物主要包括脑组，颅腔内容物主要包括脑组织、脑脊液、血液。三者与颅腔容积相适应，织、脑脊液、血液。三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。一般脑组织占使颅内保持一定的压力。一般脑组织占8090%，脑脊液占，脑脊液占:10%，血液，血液211%。7【颅内压颅内压】2、颅内压的测定、颅内压的测定 测量方法测量方法颅内压可以用脑室、腰段蛛网膜下腔压力表示。颅内压可以用脑室、腰段蛛网膜下腔压力表示。由于颅内脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液
7、的静由于颅内脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压。可通过侧卧位腰椎穿刺或直接穿刺脑室测定水压代表颅内压。可通过侧卧位腰椎穿刺或直接穿刺脑室测定正常值成人正常值成人70200mmH2O（0.72.0 kPa），平均，平均1.0kPa；儿童儿童50100mmH2O（0.51.0 kPa），平均），平均 0.7kPa8【颅内压颅内压】3、颅内压的调节、颅内压的调节 正常颅内压有一定的波动范围，可随血压、呼吸正常颅内压有一定的波动范围，可随血压、呼吸的波动有细微的起伏。主要是的波动有细微的起伏。主要是:通过脑脊液量的增通过脑脊液量的增减来调节。颅内压增高时，部分脑脊液被挤入脊髓
8、减来调节。颅内压增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，同时脑脊液分泌减少而吸收增加。颅蛛网膜下腔，同时脑脊液分泌减少而吸收增加。颅内压降低时，其调节作用相反，使颅内脑脊液量增内压降低时，其调节作用相反，使颅内脑脊液量增加，以维持颅内压在正常范围。其次是当颅内压增加，以维持颅内压在正常范围。其次是当颅内压增高时，颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中。高时，颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中。9【颅内压颅内压】颅内压调节的临界点问题：颅内压调节的临界点问题：一般而言，允许颅腔内增加的容一般而言，允许颅腔内增加的容积或缩减容积的临界点为积或缩减容积的临界点为5%5%。超过超过5%5%的的临界点，脑体
9、积有轻临界点，脑体积有轻微增加微增加颅内压急剧增高。颅内压急剧增高。如超过如超过8-10%8-10%，将会产生，将会产生严重的严重的颅内压增高甚至导致脑疝，致呼颅内压增高甚至导致脑疝，致呼吸、心跳骤停而死亡。吸、心跳骤停而死亡。104、冬眠低温疗法应用物理和药物的方法降低病人体温。观察引流通畅与否的方法若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随呼吸或脉搏等上下波动表明引流通畅。如清除颅内血肿，处理大片凹陷性骨折等。对侧肢体无力和发麻等表现，脑脊液处于不断的产生和回流的相对平衡状态。脑组织从高压侧 向低压侧 移位 脑疝。正常的脑灌注压为7090mmHg，脑血管阻力为1.多突然发生，血液流入珠网膜下
10、腔,病人表现为突然剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重的可因颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。钩回直接压迫大脑脚，锥体束受累后，病变对侧肢体肌力减弱或瘫痪或者肌张力增高，腱反射亢进病理征阳性。（六）护理措施是由于颅脑疾病或颅脑损伤导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O(2.舌后坠者置口咽通气管；3、位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。手术去除病因是最根本和有效的治疗方法。保持呼吸道通畅因为呼吸道梗阻导致胸腔内压力增高，致颅内压增高；（3）遵医嘱应用抗生素及抗癫痫药物。第二节第二节 颅内压增高颅内压
11、增高v颅内压增高的概念颅内压增高的概念v 是由于颅脑疾病或颅脑损伤导致颅腔内容物是由于颅脑疾病或颅脑损伤导致颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于导致颅内压持续高于200mmH2O(2.0kPa)200mmH2O(2.0kPa)，并出，并出现头痛、恶心、视神经乳头水肿三大病症，称为现头痛、恶心、视神经乳头水肿三大病症，称为颅内压增高。颅内压增高。11【病因病因】（一）颅腔内容物的体积或量增加（一）颅腔内容物的体积或量增加1.1.脑体积增加：脑体积增加：如颅脑损伤、炎症、缺血缺氧、中毒、如颅脑损伤、炎症、缺血缺氧、中毒
12、、脑出血、脑血栓致脑软化区周围水肿等都可导致颅内脑出血、脑血栓致脑软化区周围水肿等都可导致颅内压增高。压增高。2.2.脑脊液增多：脑脊液增多：如脑寄生虫病、先天性脑积水、如脑寄生虫病、先天性脑积水、颅脑损颅脑损伤伤等导致脑脊液吸收障碍或循环受阻。等导致脑脊液吸收障碍或循环受阻。3.3.脑血流量增加：脑血流量增加：脑血管扩张，脑血流量增多，如高碳脑血管扩张，脑血流量增多，如高碳酸血症，低氧血症。酸血症，低氧血症。4 4、占位性病变：如颅内血肿、肿瘤、脓肿等在脑内占、占位性病变：如颅内血肿、肿瘤、脓肿等在脑内占据一定的体积导致颅内压增高。据一定的体积导致颅内压增高。12【病因病因】（二）颅内空间或
13、颅腔容积缩小（二）颅内空间或颅腔容积缩小1、先天因素狭小症，颅底凹陷症等先天疾病。、先天因素狭小症，颅底凹陷症等先天疾病。2、后天因素外伤致大片凹陷性骨折等，使颅内空间、后天因素外伤致大片凹陷性骨折等，使颅内空间缩小。缩小。13【分类分类】（一）按病因分类（一）按病因分类 1、弥漫性颅内压增高因颅腔狭小或脑实质体积增大、弥漫性颅内压增高因颅腔狭小或脑实质体积增大引起。其特点是颅内各部位的压力均匀增高，不存引起。其特点是颅内各部位的压力均匀增高，不存在明显的压力差，故脑组织无明显移位。在明显的压力差，故脑组织无明显移位。2、局灶性颅内压增高因颅内占位性病变如颅内血肿、局灶性颅内压增高因颅内占位性
14、病变如颅内血肿、肿瘤、脓肿等在脑内占据一定的体积导致颅内压增肿瘤、脓肿等在脑内占据一定的体积导致颅内压增高。病变部位的压力首先增高，造成颅内各腔隙间高。病变部位的压力首先增高，造成颅内各腔隙间的压力差，使附近的脑组织受到挤压而移位，易形的压力差，使附近的脑组织受到挤压而移位，易形成脑疝。成脑疝。14【分类分类】（二）按病变发展的快慢（二）按病变发展的快慢 1、急性颅内压增高常见于颅内血肿、脑出血等。病、急性颅内压增高常见于颅内血肿、脑出血等。病变发展快，颅内压增高引起的症状和体征严重，生变发展快，颅内压增高引起的症状和体征严重，生命体征变化剧烈。命体征变化剧烈。2、亚急性颅内压增高病情发展较快
15、，但没有急性颅、亚急性颅内压增高病情发展较快，但没有急性颅内压增高紧急，颅内压增高引起的反应较轻或不明内压增高紧急，颅内压增高引起的反应较轻或不明显。多见于颅内恶性肿瘤及炎症等。显。多见于颅内恶性肿瘤及炎症等。3、慢性颅内压增高发展较慢，可长期无颅内压增高、慢性颅内压增高发展较慢，可长期无颅内压增高的表现，病情时好时坏。多见于颅内良性肿瘤、慢的表现，病情时好时坏。多见于颅内良性肿瘤、慢性硬膜下血肿等。性硬膜下血肿等。15【病理生理病理生理】16脑脊液处于不断的产生和回流的相对平衡状态。可能与动脉损伤，血管硬化，术中肝素过量，或术后穿刺侧肢体活动过早，压迫力度小所致。【临床表现】4、占位性病变：
16、如颅内血肿、肿瘤、脓肿等在脑内占据一定的体积导致颅内压增高。6mg异丙嗪50mg+哌替啶100mg。4）体积较大的肿瘤切除后，术后12天内手术区应保持高位，以免突然翻动时引起脑和脑干移位，导致颅内出血和脑干功能衰竭。（四）冬眠低温低温治疗的护理引流时间一般不超过57天，过长易致颅内感染。掌握颅内动脉瘤、颅内肿瘤的临床表现、护理措施及健康教育。及时发现颅内压增高的表现。【概念】减少脑脊液量脑脊液分流术。早期视乳头充血、边缘不清、中央凹陷变浅或消失、视盘隆起、静脉迂曲、怒张、严重时视乳头周围可见火焰状出血。1）引流袋（瓶）的位置术后48h内，引流袋（瓶）应置于头旁枕上或枕边，其高度应和头部创腔保持
17、水平，以保持创腔内有一定的液体压力避免脑组织移位，撕破大脑上静脉，引起颅内血肿（2）密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、伤口及引流液等变化，注意有无颅内压增高或再出血迹象。1、急性颅内压增高常见于颅内血肿、脑出血等。一旦发现血压升高，遵医嘱应用降压药物，使血压下降10%左右。当颅内压急剧增高，脑灌注压低于40mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失，脑血流量急剧下降，导致脑组织缺氧及代谢紊乱，加重脑水肿，颅内压进一步增高。脑位于颅腔内，分为大脑、小脑、间脑和脑干4部分。【病理生理病理生理】17【病理生理病理生理】颅内压增高时，颅内压增高时，脑灌注压下降，机体通过脑血管的脑灌注压下降，机体通过脑
18、血管的扩张来降低脑血管的阻力，维持脑血流量稳定。扩张来降低脑血管的阻力，维持脑血流量稳定。当颅内压急剧增高当颅内压急剧增高，脑灌注压低于，脑灌注压低于40mmHg时，脑时，脑血管的自动调节功能丧失，脑血流量急剧下降，导血管的自动调节功能丧失，脑血流量急剧下降，导致脑组织缺氧及代谢紊乱，加重脑水肿，颅内压进致脑组织缺氧及代谢紊乱，加重脑水肿，颅内压进一步增高。一步增高。当颅内压增高接近平均动脉压时，当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血流量几乎等脑血流量几乎等于零，脑组织处于严重的缺血缺氧状态，最终可导于零，脑组织处于严重的缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。致脑死亡。18【病理生理病理生理】19【病理
19、生理病理生理】v当颅内压增加到一定程度时，上述调节能力逐当颅内压增加到一定程度时，上述调节能力逐渐丧失，导致颅内压的急剧增高，脑组织缺血、渐丧失，导致颅内压的急剧增高，脑组织缺血、缺氧，严重时可致脑死亡。缺氧，严重时可致脑死亡。v颅内压增高的后果颅内压增高的后果v 见以下表现见以下表现20颅内压增高脑血流量减少脑组织移位脑水肿脑水肿脑组织缺血缺氧脑干受压脑疝呼吸及心血管运动中枢衰竭21【病理生理病理生理】4、脑移位和脑疝参见第三节。、脑移位和脑疝参见第三节。5、脑水肿、脑水肿 颅内压增高直接影响脑的代谢和血流量从而产生颅内压增高直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿，加重颅内压增高。脑水肿，加
20、重颅内压增高。可分为血管源性脑水肿可分为血管源性脑水肿 细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿 混合性脑水肿混合性脑水肿22【病理生理病理生理】23【临床表现临床表现】一、头痛是最常见的症状。一、头痛是最常见的症状。性质性质发作时间发作时间部位部位原因原因持续胀痛或撕裂痛、阵发加剧、常有持续胀痛或撕裂痛、阵发加剧、常有诱发因素，如导致颅内压增高因素。诱发因素，如导致颅内压增高因素。多出现或加剧在清晨或晚间。多出现或加剧在清晨或晚间。幕上病因引起的主要在前额部、颞部、幕上病因引起的主要在前额部、颞部、幕下病因引起的主要在枕项部。幕下病因引起的主要在枕项部。一般认为与颅内脑膜血管及三叉一般认为与颅内脑膜
21、血管及三叉神经等受刺激、牵拉所致。神经等受刺激、牵拉所致。24意识不清呼吸困难者，行气管插管、气管切开；为保持必需的脑血流量，机体通过自主神经调节，使全身周围血管收缩、血压升高、心输出量增加，以提高脑灌注压，同时呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。防止冻伤勤观察，多感觉。八、健康教育颅内占位性病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，导致脑组织从高压区 低压区移位，使部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中、导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。（二）按病变发展的快慢但脱水作用不及甘露醇，在急性颅内压增高的病例中，发生率高达5%10%。当颅
22、内压急剧增高，脑灌注压低于40mmHg时，脑血管的自动调节功能丧失，脑血流量急剧下降，导致脑组织缺氧及代谢紊乱，加重脑水肿，颅内压进一步增高。七、术后护理氯丙嗪50mg异丙嗪50mg+哌替啶100mg。瘤体特点：呈球形或浆果样，1、颅内压增高、脑疝主要原因是周围脑组织损伤、术后局部血流改变、术中牵拉所致脑水肿。限制烟酒及辛辣刺激性食物和饮料）、做好心理指导。在急性颅内压增高的病例中，发生率高达5%10%。继发性脑瘤由身体其它部位的恶性肿瘤转移到颅内所致颅内占位性病变导致颅内压增高到一定程度时，颅内各分腔之间的压力不平衡，导致脑组织从高压区 低压区移位，使部分脑组织被挤入颅内生理孔隙中、导致脑组
23、织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。早期视乳头充血、边缘不清、中央凹陷变浅或消失、视盘隆起、静脉迂曲、怒张、严重时视乳头周围可见火焰状出血。幕上病因引起的主要在前额部、颞部、幕下病因引起的主要在枕项部。2）引流速度手术48h后，可将引流袋（瓶）略放低，以期较快引流出创腔内的液体，使脑组织膨出，以减少局部残腔，避免局部积液造成颅内压增高。2）合理饮食、保持大便通畅。二、呕吐二、呕吐特点呈喷射状。特点呈喷射状。发生时间常于剧烈头痛时出现，亦易发生在饭后可发生时间常于剧烈头痛时出现，亦易发生在饭后可伴恶心。伴恶心。呕吐后头痛可有所缓解，无明显的疲惫感。呕吐
24、后头痛可有所缓解，无明显的疲惫感。可致水、电解质紊乱及体重减轻。可致水、电解质紊乱及体重减轻。发生机制颅内压增高压迫刺激迷走神经所致。发生机制颅内压增高压迫刺激迷走神经所致。25三、视神经乳头水肿三、视神经乳头水肿u是颅内压增高的重要客观体征之一。是颅内压增高的重要客观体征之一。u因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。u 表现表现u早期视乳头充血、边缘不清、中央凹陷变浅或消早期视乳头充血、边缘不清、中央凹陷变浅或消失、视盘隆起、静脉迂曲、怒张、严重时视乳头失、视盘隆起、静脉迂曲、怒张、严重时视乳头周围可见火焰状出血。周围可见火焰状出血。u晚期视盘苍白、视力下降
25、、视野缩小、视神经萎晚期视盘苍白、视力下降、视野缩小、视神经萎缩、视力恢复差，可导致失明。缩、视力恢复差，可导致失明。u其表现见以下图片所示其表现见以下图片所示26视神经乳头水肿的早期和晚期表现视神经乳头水肿的早期和晚期表现27v头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征，头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征，但出现的时间并不一致，常以其中一项为首发症状。但出现的时间并不一致，常以其中一项为首发症状。呕吐呕吐头痛头痛视乳头水肿视乳头水肿28四、意识障碍及生命体征变化四、意识障碍及生命体征变化v慢性颅内压慢性颅内压增高者增高者神志淡漠神志淡漠反应迟钝反应迟钝v急性颅内压急性颅内压增高者增高
26、者进行性意识进行性意识障碍，甚至障碍，甚至昏迷。昏迷。典型的生命体征变化典型的生命体征变化血压升高，脉压增大；血压升高，脉压增大；脉搏缓慢，宏大有力；脉搏缓慢，宏大有力；呼吸深慢。即库欣反应。呼吸深慢。即库欣反应。晚期呼吸循环衰竭表现血压晚期呼吸循环衰竭表现血压骤降、脉搏细速、出现病骤降、脉搏细速、出现病理性呼吸理性呼吸 如潮式呼吸、抽如潮式呼吸、抽泣样呼吸直至呼吸停止。泣样呼吸直至呼吸停止。29五、其它症状和体征五、其它症状和体征u复视、头晕、猝倒等。复视、头晕、猝倒等。u婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力婴幼儿可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高、颅缝裂开。增高、颅缝裂开。一过性黑朦、
27、一过性黑朦、头晕、猝倒头晕、猝倒婴幼儿前囟膨隆、婴幼儿前囟膨隆、骨缝分离、骨缝分离、头皮静脉怒张头皮静脉怒张复复视视30【辅助检查辅助检查】1 1、影像学检查、影像学检查 1 1）CT CT或或MRIMRI脑水肿的表现，病变部位的表现。脑水肿的表现，病变部位的表现。2 2）头颅）头颅x x线摄片线摄片:可发现颅骨的变化可发现颅骨的变化 及小儿颅缝分离。及小儿颅缝分离。3 3）脑血管造影）脑血管造影 主要用于脑血管畸形主要用于脑血管畸形 或脑血管阻塞等疾病。或脑血管阻塞等疾病。2 2、腰椎穿刺判断颅内压力、腰椎穿刺判断颅内压力 及做脑脊液检查。及做脑脊液检查。31【处理原则】【处理原则】（一）非
28、手术治疗（一）非手术治疗 适应于原因不明或一时不能解除病因者。主要方适应于原因不明或一时不能解除病因者。主要方法如下法如下 1、限制液体入量颅内压明显增高者，每日入量限、限制液体入量颅内压明显增高者，每日入量限制在制在15002000ml。2、降低颅内压脱水治疗常用、降低颅内压脱水治疗常用20%甘露醇、速尿。甘露醇、速尿。二者合用效果更佳。二者合用效果更佳。3、激素治疗常用地塞米松、氢化可的松。作用机、激素治疗常用地塞米松、氢化可的松。作用机理可稳定血脑脊液屏障，预防和缓解脑水肿，降低理可稳定血脑脊液屏障，预防和缓解脑水肿，降低颅内压。颅内压。32【处理原则处理原则】用药监护用药监护【20%的
29、甘露醇】的甘露醇】1、20%的甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性的血管的甘露醇大剂量快速应用时可引起反射性的血管收缩和减少脑血流量。所以清醒病人病人会出现头痛、收缩和减少脑血流量。所以清醒病人病人会出现头痛、视力模糊和眩晕等。视力模糊和眩晕等。2、使用时间常、使用时间常3天会导致脱水效果逐渐下降。天会导致脱水效果逐渐下降。3、应监测电解质和血容量，尤其和速尿合用时更易发生。、应监测电解质和血容量，尤其和速尿合用时更易发生。4、注意其过敏反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿、注意其过敏反应、肾功能损害、静脉漏出导致组织肿胀坏死等副作用胀坏死等副作用33v用药监护【糖皮质激素】用药监护【糖皮质激素
30、】v可抑制机体的免疫功能，诱发或加重感染可抑制机体的免疫功能，诱发或加重感染。v消化系统并发症能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并消化系统并发症能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡。发或加剧消化性溃疡。v骨质疏松及椎骨压迫性骨折，如发生骨质疏松症骨质疏松及椎骨压迫性骨折，如发生骨质疏松症则必须停药。则必须停药。34【处理原则处理原则】4、冬眠低温疗法应用物理和药物的方法降低病人体温。、冬眠低温疗法应用物理和药物的方法降低病人体温。原理是降低脑代谢、减少氧耗、减少脑血流量，防原理是降低脑代谢、减少氧耗、减少脑血
31、流量，防止脑水肿的发生与发展，降低颅内压止脑水肿的发生与发展，降低颅内压 试验表明体温降低到试验表明体温降低到30oC，脑部耗氧量降低约，脑部耗氧量降低约50%脑脊液的压力降低脑脊液的压力降低56%，体温每降低，体温每降低10C脑血脑血流量平均减少流量平均减少6.7%。临床上一般采用局部降温，配。临床上一般采用局部降温，配合冬眠药物应用，合冬眠药物应用，45天后复温。天后复温。35【处理原则处理原则】5、过度换气通过增加氧分压，降低二氧化碳分压。、过度换气通过增加氧分压，降低二氧化碳分压。收缩脑血管，减少脑血流量。收缩脑血管，减少脑血流量。6、抗感染预防和控制感染。、抗感染预防和控制感染。7、
32、镇静等对症处理禁用吗啡和杜冷丁（哌替啶），、镇静等对症处理禁用吗啡和杜冷丁（哌替啶），以免抑制呼吸。以免抑制呼吸。36【处理原则处理原则】（二）手术治疗（二）手术治疗 手术去除病因是最根本和有效的治疗方法。如手术去除病因是最根本和有效的治疗方法。如清除颅内血肿，处理大片凹陷性骨折等。有清除颅内血肿，处理大片凹陷性骨折等。有脑积水的病人行脑脊液分流术，将脑室内的脑积水的病人行脑脊液分流术，将脑室内的液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或液体通过特殊导管引入蛛网膜下腔、腹腔或心房。心房。37【护理评估护理评估】（一）术前评估（一）术前评估 1.健康史及相关因素健康史及相关因素 一般情况如年龄？引起
33、颅内压增高的原因一般情况如年龄？引起颅内压增高的原因?致颅内压致颅内压急骤升高的相关因素急骤升高的相关因素?2.身体状况身体状况 局部头痛的情况？全身是否因呕吐影响进食，有无局部头痛的情况？全身是否因呕吐影响进食，有无水、电解质紊乱及营养不良；有无视力模糊、偏瘫水、电解质紊乱及营养不良；有无视力模糊、偏瘫或意识障碍等；辅助检查情况。或意识障碍等；辅助检查情况。38【护理评估护理评估】3.3.心理和社会支持状况有无烦躁不安、焦虑等心里反心理和社会支持状况有无烦躁不安、焦虑等心里反应。了解病人及家属对疾病的认识及适应程度。应。了解病人及家属对疾病的认识及适应程度。（二）术后评估（二）术后评估1.1
34、.了解手术类型、麻醉类型。了解手术类型、麻醉类型。2.2.病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，病人生命体征、意识、瞳孔及神经系统症状和体征，判断颅内压变化情况。判断颅内压变化情况。3.3.观察伤口以及引流情况，判断有无并发症发生。观察伤口以及引流情况，判断有无并发症发生。39【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】v脑组织灌注异常与颅内压增高有关。脑组织灌注异常与颅内压增高有关。v有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。用脱水剂有关。v疼痛与颅内压增高有关。疼痛与颅内压增高有关。v有受伤的危险与视力障碍、意识障碍有关。有受伤
35、的危险与视力障碍、意识障碍有关。v自理能力缺陷与意识障碍、活动受限有关。自理能力缺陷与意识障碍、活动受限有关。v潜在并发症脑疝。潜在并发症脑疝。40【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理（二）药物治疗的护理（二）药物治疗的护理（三）辅助过度换气的护理（三）辅助过度换气的护理（四）冬眠低温治疗的护理（四）冬眠低温治疗的护理（五）脑室引流的护理（五）脑室引流的护理（六）防止颅内压骤然升高而诱发脑疝（六）防止颅内压骤然升高而诱发脑疝（七）密切观察病情变化（七）密切观察病情变化（八）健康教育（八）健康教育41（一）一般护理（一）一般护理 体位体位:抬高床头抬高床头15301530，昏迷病人取
36、侧卧位。，昏迷病人取侧卧位。给氧给氧:持续或间断吸氧，降低持续或间断吸氧，降低PaCO2PaCO2。饮食与补液饮食与补液 适当限制入液量禁食者每日补液适当限制入液量禁食者每日补液2000ml2000ml，其中，其中等渗盐水等渗盐水500ml500ml。保持每日尿量不少于。保持每日尿量不少于600ml600ml。控制输液速度防止短时间内进入大量液体加重脑控制输液速度防止短时间内进入大量液体加重脑水肿。水肿。自行进食者普食，适当限盐。自行进食者普食，适当限盐。42（一）一般护理（一）一般护理维持正常体温和防止感染维持正常体温和防止感染高热时及时降温，遵医嘱应用抗生素预防和控高热时及时降温，遵医嘱应
37、用抗生素预防和控制感染。制感染。做好生活护理注意保护病人，避免受伤。做好生活护理注意保护病人，避免受伤。43（二）药物治疗的护理（二）药物治疗的护理 1、脱水治疗、脱水治疗 1）最常用的高渗性脱水剂是）最常用的高渗性脱水剂是20甘露醇，成人每次甘露醇，成人每次250ml（12g/kg)快速静滴，滴速为快速静滴，滴速为510ml/min，1530分钟滴完，分钟滴完，24次日，滴注后次日，滴注后10 20分钟起分钟起效，半小时达高峰，持续作用效，半小时达高峰，持续作用46小时，可重复使用。为小时，可重复使用。为治疗脑水肿的首选药。治疗脑水肿的首选药。用药监护点注意滴速；防止电解质紊乱；用药监护点注
38、意滴速；防止电解质紊乱；心衰、肺水肿的发生；需记录出入水量。心衰、肺水肿的发生；需记录出入水量。主要副作用肾小管损害。主要副作用肾小管损害。44当颅内压增加到一定程度时，上述调节能力逐渐丧失，导致颅内压的急剧增高，脑组织缺血、缺氧，严重时可致脑死亡。脑血管病变所致脑缺氧、颅脑术后高热的病人。做好相应的治疗和护理。3、颅内肿瘤肿瘤晚期。其他护理措施同本章第二节。2、脑膜瘤约占颅内肿瘤的20%，良性居多，多位于大脑半球内。如清除颅内血肿，处理大片凹陷性骨折等。2、保持呼吸道通畅给氧、机械通气。有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关。3）疾病知识遵医嘱规范用药；颈动脉压迫试验及练习
39、方法（六）护理措施【常见护理诊断/问题】3、放疗适用于不适宜手术者或术后辅助治疗。经以上处理仍无脑脊液流出，主要是指颅内动脉粥样硬化和高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成囊性动脉瘤。当颅内压增高至35mmHg（4.2、脑血流量减少单间、暗光线、室温18200C。5、过度换气通过增加氧分压，降低二氧化碳分压。（二）药物治疗的护理（二）药物治疗的护理 2 2）速尿（呋塞米）利尿性脱水剂）速尿（呋塞米）利尿性脱水剂 每次每次202040mg40mg，口服、静脉或肌肉注射。约，口服、静脉或肌肉注射。约1010分钟分钟显效，显效，2 24 4次日，作用维持次日，作用维持2424小时左右。小时左右。
40、利尿作用较强，利尿作用较强，但脱水作用不及甘露醇，但脱水作用不及甘露醇，易引起电解质紊乱。易引起电解质紊乱。二者合用脱水效果更好。二者合用脱水效果更好。45（二）药物治疗的护理（二）药物治疗的护理 2、激素治疗的护理、激素治疗的护理u常用地塞米松常用地塞米松5-10mg5-10mg，静脉或肌内注射，静脉或肌内注射，每日每日2-32-3次。次。u氢化可的松氢化可的松100mg100mg静脉注射，每日静脉注射，每日1212次次 。u泼尼松泼尼松5-10mg5-10mg口服，每日口服，每日1-31-3次次 。u激素可引起激素可引起消化道应激性溃疡出血、增加感染机消化道应激性溃疡出血、增加感染机会，会
41、，应加强观察及护理。应加强观察及护理。46（三）辅助过度换气的护理（三）辅助过度换气的护理过度换气的目的排除体内的过度换气的目的排除体内的CO2CO2，减少脑血流量，减少脑血流量PaCO2PaCO2每降低每降低1mmHg1mmHg，脑血流量递减，脑血流量递减2%2%。主要副作用脑血流量减少，加重脑缺氧。主要副作用脑血流量减少，加重脑缺氧。护理定时进行血气分析，调整呼吸机的参数，护理定时进行血气分析，调整呼吸机的参数，以维持以维持PaO2PaO2于于9090100mmHg,PaCO2100mmHg,PaCO2于于252530mmHg30mmHg水水平为宜。过度换气持续时间不宜超过平为宜。过度换气
42、持续时间不宜超过2424小时，以免小时，以免引起脑缺血。引起脑缺血。47 谢谢谢谢48（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理 目的是应用冬眠药物及物理降温的方法，使机体处于亚低温状态（肛温3234C，腋温31 33C为宜）以降低脑耗氧量和新陈代谢率，减少脑血流量、改善细胞膜的通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力，防止脑水肿的发生和发展，同时具有降颅压的作用。49（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理 冬眠低温治疗冬眠低温治疗 适应证适应证中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人。中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人。脑血管病变所致脑缺氧、颅脑术后
43、高热的病人。脑血管病变所致脑缺氧、颅脑术后高热的病人。各种原因引起的严重脑水肿致颅内压居高不降者。各种原因引起的严重脑水肿致颅内压居高不降者。禁忌证禁忌证全身衰竭、休克、年老、幼儿。全身衰竭、休克、年老、幼儿。严重心血管功能不良。严重心血管功能不良。50（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理 冬眠低温治疗措施冬眠低温治疗措施 1）环境准备专人护理。单间、暗光线、室温）环境准备专人护理。单间、暗光线、室温18200C。2）物品准备监测物品；急救药物及器械；冬眠药物及冰）物品准备监测物品；急救药物及器械；冬眠药物及冰帽、冰毯；护理记录单。帽、冰毯；护理记录单。3）降温方法根据医嘱
44、给予冬眠药物，待病人进入昏睡状）降温方法根据医嘱给予冬眠药物，待病人进入昏睡状态，御寒反应消失后，方可加用物理降温措施。态，御寒反应消失后，方可加用物理降温措施。51（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理v常用的冬眠药物常用的冬眠药物 v冬眠一号冬眠一号v氯丙嗪氯丙嗪50mg异丙嗪异丙嗪50mg+哌替啶哌替啶100mg。v 冬眠二号冬眠二号v氢化麦角碱氢化麦角碱0.6mg异丙嗪异丙嗪50mg+哌替啶哌替啶100mg。52（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理v常用的物理降温方法利用冰帽、冰毯、冰袋或降低室温，常用的物理降温方法利用冰帽、冰毯、冰袋或降低室温，
45、减少盖被等。减少盖被等。v降温速度以每小时下降降温速度以每小时下降10C为宜，体温以降至肛温为宜，体温以降至肛温32340C，腋温，腋温31330C较为理想。较为理想。v注意点冬眠药物最好静脉滴注。灵活掌握降温方法。避注意点冬眠药物最好静脉滴注。灵活掌握降温方法。避免体温大起大落。免体温大起大落。v 4）严密观察病情）严密观察病情v 降温前后进行六查，以便前后对照。降温前后进行六查，以便前后对照。53（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理v冬眠低温期间若冬眠低温期间若P100次次min，收缩压，收缩压 100mmHg，呼吸次数减少或不规则，应及时通知医，呼吸次数减少或不规则，
46、应及时通知医生处理停止冬眠疗法或更换冬眠药物。生处理停止冬眠疗法或更换冬眠药物。v5）饮食护理因冬眠期间病人的代谢率降低，对能量）饮食护理因冬眠期间病人的代谢率降低，对能量和水分的需求减少，故每日液体入量不宜超过和水分的需求减少，故每日液体入量不宜超过1500ml。v 鼻饲流质应与当时的体温相同。鼻饲流质应与当时的体温相同。v 低温时病人肠蠕动减弱，应注意观察病人有无腹胀、低温时病人肠蠕动减弱，应注意观察病人有无腹胀、便秘、消化道出血等，防止返流或误吸。便秘、消化道出血等，防止返流或误吸。54（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理6）预防并发症）预防并发症 肺部感染因咳嗽、呕
47、吐、吞咽反射减弱，应定肺部感染因咳嗽、呕吐、吞咽反射减弱，应定时翻身、叩背，雾化吸入，以防肺部并发症。时翻身、叩背，雾化吸入，以防肺部并发症。低血压低温及冬眠药物使心输出量减少，周围低血压低温及冬眠药物使心输出量减少，周围血管扩张，致血压下降。血管扩张，致血压下降。预防压疮、预防压疮、做好皮肤护理。做好皮肤护理。55（四）冬眠低温低温治疗的护理（四）冬眠低温低温治疗的护理防止冻伤勤观察，多感觉。尤其是肢体末梢循环防止冻伤勤观察，多感觉。尤其是肢体末梢循环情况，耳廓部位，应定时局部按摩，以防冻伤情况，耳廓部位，应定时局部按摩，以防冻伤 7）缓慢复温冬眠低温治疗时间一般为）缓慢复温冬眠低温治疗时间
48、一般为23天，天，可重复治疗。停用时，先停物理降温再逐渐减少可重复治疗。停用时，先停物理降温再逐渐减少药物用量直至停用。加盖棉被或毛毯逐渐复温。药物用量直至停用。加盖棉被或毛毯逐渐复温。否则可出现颅内压反跳，体温过高、酸中毒等。否则可出现颅内压反跳，体温过高、酸中毒等。56（五）脑室引流的护理（五）脑室引流的护理1）引流管护理妥善固定，引流管开口需高于侧脑室）引流管护理妥善固定，引流管开口需高于侧脑室平面平面1015cm，因术后早期引流过快、过多，可，因术后早期引流过快、过多，可使颅内压骤然降低，导致脑移位。搬动时引流管使颅内压骤然降低，导致脑移位。搬动时引流管应夹闭。应夹闭。2）控制引流速度
49、及量因正常脑脊液每日分泌）控制引流速度及量因正常脑脊液每日分泌 400500ml，故每日引流量以不超过，故每日引流量以不超过500ml为宜；为宜；颅内感染的病人脑脊液分泌增加，引流量可适当颅内感染的病人脑脊液分泌增加，引流量可适当增加。增加。57（二）按病变发展的快慢限制烟酒及辛辣刺激性食物和饮料）、做好心理指导。多尿期注意补钾，每1000ml尿液补充氯化钾1g。适当限制入液量禁食者每日补液2000ml，其中等渗盐水500ml。较大的动脉瘤可压迫邻近的结构出现相应的症状如动眼神经受压，可表现病侧眼睑下垂、瞳孔散大、眼球活动受限，直接或间接光反射消失。当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血流量几乎等
50、于零，脑组织处于严重的缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。早期视乳头充血、边缘不清、中央凹陷变浅或消失、视盘隆起、静脉迂曲、怒张、严重时视乳头周围可见火焰状出血。4、迅速做好术前准备。原因是由于下丘脑、延髓受压，导致肾上腺素能神经兴奋，血压反应性增高，发生急性左心衰竭，出现急性肺水肿的表现。3）保持引流通畅中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其切迹上方是大脑颞叶的钩回、海马回。（四）冬眠低温低温治疗的护理（1）颅内压低于120150mmH20。呕吐后头痛可有所缓解，无明显的疲惫感。1、颅内压增高、脑疝主要原因是周围脑组织损伤、术后局部血流改变、术中牵拉所致脑水肿。（六）护理措施颅内压增高。瘤体特点：呈球形
