1、床号：12姓名:高会侠性别:女年龄:64岁职业：农民主诉:因“慢性咳嗽、咳痰、气喘30年，加重伴双下肢浮肿2周余”入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 呼吸衰竭 冠心病 肺心病 心力衰竭 四史 现病史：患者30年前开始出现慢性咳嗽、咳痰、活动后气喘不适，常于天气转凉或受凉后加重，每年均有发病，迁延不愈，曾多次于我科住院治疗，经相关检查后诊断为“慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病”，经抗炎平喘对症治疗可好转。随病程进展后气喘呈逐渐加重趋势，近2年患者缓解期亦有稍动即喘，需长期家庭氧疗，日常生活不能完全自理。本次发病，患者2周余前出现咳嗽加重，咳黄痰，胸闷、气喘加重，活动后明显，夜间不能平卧，伴四
2、肢水肿，自服止咳药物（具体用药不详），效果不佳，且近3-4天患者出现痰血不适，遂来我院就医，既往史：既往无“肝炎、肺结核”史。有“冠心病、心肌梗死、心功能不全、呼吸衰竭”史。否认“高血压病、糖尿病”史。无食物、药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，配偶体健 家族史：家族无类似发病史，无家族遗传病史。五方面 饮食：进食一般 睡眠：睡眠差，每天约3-4小时 二便：大便干燥，小便正常 自理能力：日常生活不能完全自理 健康意识：较差心理社会 精神状态：精神萎靡 心理状态：焦虑 社交能力：希望与人交往 对疾病认识：缺乏疾病相关知识 经济状况：一般，有农保
3、家庭关系：和睦体格检查 T：36.4 P:74 R:26 :125/78 神志清楚，精神萎靡，轮椅推入病房，体型肥胖，端坐位，喘息貌，查体合作，对答切题，球结膜轻度水肿，口唇紫绀，颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈返流征（+）。胸廓饱满，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低两中下肺闻及湿啰音，96次/分，律齐，S1低各瓣膜间未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，无压痛。双下肢及手背水肿。实验室检查动脉血气：2：65.4 2:86.8心电图检查：窦性心律79次/分 房早 不完全右束支传导阻滞 陈旧性间前壁心梗胸片：两肺炎性病变 心影增大诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 型呼吸衰竭 肺源性心脏病 冠心病 心功能不全
4、护理诊断 气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 有窒息的危险 皮肤完整性受损 营养失调 睡眠形态紊乱 知识缺乏气体交换受损P1：与气道阻塞，通气不足有关目标：患者能够进行有效呼吸，气喘症状缓解 11吸氧：一般持续性低流量吸氧，流量1-2升/分2休息与活动：取半卧位,指导绝对卧床休息，床上解二便，家属协助生活3环境：室内注意保持合适温湿度，注意保暖4病情观察：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难程度5用药护理：遵医嘱使用抗生素、止喘药、祛痰药，并注意观察疗效及不良反应6功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸O1：病人气喘症状较前稍缓解缩唇呼吸 方法：1,吸气时用鼻子。2.呼气时缩唇轻闭,慢慢轻轻呼出气体 3.吸气
5、和呼气的比例在1:2进行,慢慢的呼气呼气达到1:4 作为目标 优点：原来那种浅而快的效率较低的呼吸方式转变为深而慢的 效率较高的呼吸方式，这样不仅可以减少呼吸作功，还 可以改善肺内气体交换，有利于肺泡排出更多二氧化碳。腹式呼吸 方法：1 1右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。2吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部保 持不动 3呼气时，最大限度地向内收缩腹部，胸部保 持不动 优点：第一，扩大肺活量，能使胸廓得到最大限 度的扩张，使肺下部的肺泡得以伸缩，让 更多的氧气进入肺部 第二，减少肺部感染，尤其是少患肺炎。第三，可以改善腹部脏器的功能。它能改善脾 胃功能，有利于舒肝利胆，促进胆汁分泌。腹式呼吸可
6、以通过降腹压而降血压，对高血压病 人很有好处。第四，对安神益智有好处。清理呼吸道无效P2：清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关目标：患者能够有效排痰 2 1：保持呼吸道通畅，知道有效咳嗽方法，机械辅助排痰，协助病人拍背 2：指导病人少量多次饮水，饮水量在600日左右 3：病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，以及 咳痰是否通畅 4：用药护理：遵医嘱使用止咳化痰药物，观察药物的疗效及不良反应 O2：患者能够自主将痰液咳出 活动无耐力P3：与心肺功能减退有关目标：患者活动耐力逐渐增高，能够进行基本的自主活动 3 1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。在心肺
7、功能失代偿期要绝对卧床休息，协助取舒适体位，以 减少机体耗氧量，鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力 2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势，卧位 时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。3.病情观察：观察病人的生命体征、意识、有无发绀和呼吸困难 观察患者有无头痛，烦躁不安、神志改变等肺性脑病的表现。O3：患者活动耐力逐渐增高 有窒息的危险P4：与患者痰液较多，痰中带血有关目标：病人在住院期间未发生窒息41.保证病室安静，患者需卧床休息，避免剧烈活动，鼓励病人将痰液咳出，咳痰时取患侧卧位或头低足高头偏一侧2.小量咳血时应进食温凉高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，禁食过热过冷刺激
8、性食物3.遵医嘱使用镇咳止血药，并注意疗效4.严密观察患者的咳痰情况，生命体征、神志、面色等。备好吸痰装置。5.护士应有高度的同情心与责任心，安慰和体贴患者。消除其紧张和恐惧心理，认真向患者解释病情，使其充分意识到其严重性，配合治疗和护理。O4：患者能将痰液咳出，未发生窒息。皮肤完整性受损 P5：与患者长期卧床，低蛋白血症、下肢血栓（可能）有关 目标：患者住院期间未发生压疮 5 1.及时更换床单，保持床单元清洁干净 2.按时协助病人翻身，预防压疮形成 3.指导患者抬高双下肢，利于双下肢血液回流，减 水肿 4.遵医嘱使用利尿消肿对症治疗，严密观察患者皮 肤情况 5.加强营养，进食高蛋白饮食 O5
9、：患者住院期间未发生压疮营养失调 P6：低于机体需要量，与食欲减低，不思饮食有关 目标：患者进食量增加 6 1.想患者解释饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。少量多餐 2.予以口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。3.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进食时予以治疗护理 4.指导家属烹饪色香味俱全食物，增进患者食欲 O6：患者食量增加，体重暂无明显变化 睡眠形态紊乱P7：与夜间咳嗽频繁，呼吸不畅有关目标：病人睡眠时间较前增加71.评估具体原因，睡眠形态，如：入睡困难，易醒等；监测具体睡眠时数2.减少影响病人睡眠的相关因素，使用镇咳平喘药物
10、3.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除了必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠4.保证病人的舒适，协助病人睡前擦洗泡脚等生活护理，促进睡眠5.减少睡眠的潜在损伤因素，如加床栏，观察导管情况6.心理护理,通过针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，改善病人的睡眠O7：患者的夜间睡眠时间约为5时/天知识缺乏 P8：与对疾病的相关知识缺乏有关 8 1.戒酒 2.疾病 3.用药 4.饮食 5.功能锻炼：腹式呼吸与缩唇呼吸锻炼 O8：患者对自己病情有所了解正确有效的排痰方法深呼吸和有效咳嗽：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇（撅嘴），
11、缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。胸部扣击法：扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟，在餐后2小时至餐前30分钟完成。体位引流方法：1、根据病变部位采取适当体位，原则上是使病变部位处于高位，引流支气管开口向下，借重力使痰液顺体位引流至气管而排出。2、痰液较稠时，引流前应先雾化吸入。间歇做深呼吸后用力将痰咳出，同时轻拍患侧背部有利于痰液引出。3、引流应在饭前进行，每日24次，每次1530分钟。引流后应清洁口腔，减少感染机会。4、以下情况不宜做体位引流：呼吸功能不全、有明显呼吸困难的发绀者，近12周内曾有大咳血史，严重心血管疾病或年老体弱而不能耐受者。谢谢观赏WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps
