1、应激性消化道粘膜病应激性消化道粘膜病变病例分享变病例分享手术烧伤感染缺氧强光噪音2应激源（）应激源（）应激源应激源化学化学物理物理社会文化社会文化心理心理生物生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。躯体应激由理化、生物因素引起；心理应激由社会、心理因素引起。3的常见病因（应激源）的常见病因（应激源）多种疾病均可导致的发生，多种疾病均可导致的发生，中的常见疾患多为的应激源中的常见疾患多为的应激源
2、:MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD4应激性黏膜病变应激性黏膜病变()的发生机制的发生机制5对预后的影响对预后的影响 中出血中出血及及死亡率高具有相关性死亡率高具有相关性*ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（%）P0.03P48小时是出血的首位因素小时是出血的首位因素n呼吸衰竭需要机械通气48小时n凝血障碍n血小板计数1.5 n时间2倍对照值n脓毒血症n低血压n肝脏衰竭n肾衰竭n大创伤n深度烧伤(25%的体表面积)n颅
3、高压n四肢瘫痪现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗9中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗及其出血中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗及其出血n严重创伤、高危人群的预防：严重创伤、高危人群的预防：n应在疾病发生后静脉滴注制剂，使胃内迅速上升至应在疾病发生后静脉滴注制剂，使胃内迅速上升至4以上以上n应激性溃疡并发消化道出血的治疗应激性溃疡并发消化道出血的治疗n迅速提高胃内，使之上升至迅速提高胃内，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件n推荐的用药是针剂推荐的用药是针剂10预防
4、的获益预防的获益 明显降低出血发生的危险明显降低出血发生的危险 预防治疗降低出血的疗效显著优于预防治疗降低出血的疗效显著优于 H2 临床重要出血发生率临床重要出血发生率%0.013多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过60，的疗效显著优于H211上消化道出血重在预防上消化道出血重在预防12胃内对止血过程的影响胃内对止血过程的影响=止血过程为高度敏感性反应止血过程为高度敏感性反应=酸性环境不利止血酸性环境不利止血=7.0 7.0 止血反应正常止血反应正常 =6.8 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 =6.0 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 凝血时间延长凝血时间延长
5、4 4倍以上倍以上 =5.4 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能=4.0 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解13值防治的重要性值防治的重要性n胃内胃内4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键n保持保持6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键14=1-4 之间有两=个最适可溶解=纤维蛋白血栓=4 时=活性明显降低=6 时=活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 及及人胃蛋白酶活性人胃蛋白酶活性15防治的药物选用防治的药物选用抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血
6、小板聚集需要6.0，而血凝块溶解发生于6.0。H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内至6。但可用于低危患者的预防。质子泵抑制剂16易发生易发生 的高危人群的高危人群n高龄（高龄（6565岁）岁）n严重创伤严重创伤n休克休克n败血症败血症n严重黄疸严重黄疸n多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭n合并凝血机制障碍合并凝血机制障碍n脏器移植术后脏器移植术后n长期使用免疫抑制剂长期使用免疫抑制剂n长期胃肠道外营养长期胃肠道外营养n原有溃疡病史原有溃疡病史n长时间机械通气长时间机械通气17肠内营养及n采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。n采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。18小结小结n是中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡是中的常见疾病可以导致出血、穿孔甚至死亡n机械通气是导致中出血的最重要因素机械通气是导致中出血的最重要因素n证据提示奥美拉唑预防及其出血的疗效优于其他药物证据提示奥美拉唑预防及其出血的疗效优于其他药物19谢谢谢谢!20谢谢大家！
