1、糖尿病患者规范化管理糖尿病患者规范化管理内内 容容一背景和目标二东方灯塔-大庆糖尿病管理三组织机构和职责四糖尿病的诊断和分型五糖尿病患者管理六社区病例管理技术一.背景和目标 糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，导致残疾或死亡。人体血糖的调节 降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂糖尿病的损害 近期直接 酮症
2、酸中毒 高渗性昏迷 低血糖 远期潜在远期潜在 感染感染 肾损害肾损害 眼病眼病 神经病变神经病变 外周血管病变外周血管病变 心血管病变心血管病变 脑血管病变脑血管病变社区糖尿病防治目的社区糖尿病防治目的1.开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗服务。2.加强社区糖尿病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。3.建立当地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。4.健全社区糖尿病
3、防治队伍，加强能力建设，提高我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提高患者生命质量。社区糖尿病防治目标1.加强社区健康教育和健康促进，在社区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险因素，提高人群的健康意识。2.识别糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病的发生。3.利用各种方式，发现糖尿病患者，提高糖尿病的早诊早治、早治率。4.加强社区糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病患者的规范化管理率和控制率，提高糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症 的发生，提高患者生命质量。5.提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。6.以社区卫生服务
4、为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理的糖尿病一体化管理模式和机构。二.东方灯塔-大庆糖尿病管理三.组织机构与职责组织机构与职责社区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。应强化政府在社区卫生服务中的职责，当地政府领导，卫生行政部门牵头。疾病预防控制机构、医疗机构、社区卫生服务机构负责实施。联合教育、社会保障、新闻媒体等相关部门共同参与。组织机构与职责 1.卫生行政部门 2.疾病预防控制机构（1）省疾控中心（2）市（州）疾控中心（3）区（县）疾病预防控制机构 3.社区卫生服务机构（乡镇卫生
5、院）4.综合医院 5.健康教育部门组织机构与职责 卫生行政部门 领导、组织和协调社区糖尿病防治工作 发展和制定有效的政策 开展多部门合作 落实相关资源的保障措施 纳入社区卫生服务工作考核内容 评价和发布当地工作计划和技术方案组织机构与职责卫生行政卫生行政部门部门社区卫生社区卫生服务机构服务机构综合综合医院医院省级疾省级疾控机构控机构市级疾市级疾控机构控机构区县级区县级疾控机构疾控机构健康教育健康教育部门部门领导领导组织组织协调协调组织负责全省市组织负责全省市县防治工作县防治工作工作计划技术方工作计划技术方案案指导和培训指导和培训督导和考核督导和考核收集分析研究资收集分析研究资料料负责组织实施社
6、区负责组织实施社区患者的筛查、初诊、登患者的筛查、初诊、登记建档、常规治疗、随记建档、常规治疗、随访管理、转诊访管理、转诊发现患者，确诊、发现患者，确诊、制定个体治疗方案、制定个体治疗方案、转诊、指导培训、转诊、指导培训、协调疾控协调疾控理论、技理论、技术、培训术、培训健康教育健康教育及促进及促进组织机构与职责-疾病预防控制机构 省疾病预防控制机构 在卫生行政部门领导下 组织制定本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。对市（地区）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实施全省社区糖尿病防治工作，并进行质量控制、督导、考核及评估。及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况，研究防治对策，
7、为制定相关政策提供依据。组织机构与职责-疾病预防控制机构 市（地区）疾病预防控制机构 负责本市（地区）的社区糖尿病防治工作，根据全省计划安排，制定本市年度工作计划并组织实施。对去（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实施全市（地区）社区糖尿病防治工作，并进行质量控制、督导、考核及评估。及时收集、整理、分析本市（地区）糖尿病防治工作实施情况，研究防治对策，为制定相关政策提供依据。组织机构与职责-疾病预防控制机构 区（县）疾病预防控制机构 负责本区（县）的社区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实施。对社区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为社区提供
8、适宜的防治方法和技术。掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略。对辖区内进行质量控制、督导、考核及评估。收集、整理、分析本县（地区）糖尿病防治工作实施情况，发现问题，及时调整防治方案，协调解决执行过程中的具体问题。组织机构与职责-社区卫生服务机构 负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、登记建档、常规治疗、随访管理和转诊。根据全区（县）安排，制定和落实本社区糖尿病防治的实施计划。开展居民健康档案和组织社区居民健康检查等多种形式方式检出社区糖尿病患者。建立糖尿病患者管理信息库，及时更新。分级分层社区人群健康教育。通过建立随访管理，
9、为患者开具健康处方，对病情及管理效果进行评估。督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展及药物治疗可能的副作用，及时向患者预警督促到医院进一步治疗。早期发现患者危急和疑难情况，并及时转诊上级医院。对社区进行质量控制及效果评价。组织机构与职责-综合医院 加强综合医院机会性筛查发现患者的职能，承担糖尿病确诊工作，并为确诊患者制定个体化的治疗方案。接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊且病情平稳的患者转回社区，进行规范化管理。为社区卫生服务机构提供医务人员的技术指导和培训。与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。
10、组织机构与职责-健康教育部门 为机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训及技术指导。探索社区糖尿病防治健康教育的方法，并研究、开发、制作健康教育材料。组织开展糖尿病防治的健康教育与健康促进活动。为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。四四.糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型糖调节受损期（IGR）IFG：空腹静脉血糖5.6mmol/L（100mg/dl）7.0mmol/L（126mg/dl）称为空腹血糖受损。OGTT（口服葡萄糖耐量试验）（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖（IGT）7.8mmol/L（140mg/dl）11.1mmol/L（200mg/dl）称为糖耐量受损，以往称
11、为糖耐量减退或低减。糖尿病的分型1.1型糖尿病 青少年，微血管并发症常见2.2型糖尿病 90%-95%，大血管并发症常见3.其他特殊类型4.妊娠糖尿病五五.糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理糖尿病患者的管理(一).发现和建档(二).随访管理(三).转诊(四).非药物治疗(五).药物治疗(六).自我管理及其支持（一）.患者发现和建档患者发现-目的 早发现、早诊断社区糖尿病患者，按要求登记患者信息，为早治疗和随访奠定基础。早发现 早诊断 规范登记患者发现-渠道 1.机会性筛查 一旦发现空腹血糖5.6mmol/L（100mg/dl），进行OGTT检测。2.高危人群筛查 根据高危人群界定的条件和特点，对
12、符合条件的对象进行血糖筛查（有专题）3.健康档案 以往的健康档案、基线调查、筛查的血糖检测 4.健康体检 从业人员健康体检、单位组织健康体检 5.主动检测 通过健康教育，促使患者或高危人群主动检查血糖 6.收集社区已确诊患者的信息 利用家访、探视等机会，收集社区外医疗机构确诊的患者患者发现-筛查方法 筛查是在发现的主要手段，目前仅考虑2型糖尿病早期检出。1.空腹血糖 费用低，特异性和准确性尚好，敏感性不足 2.OGTT OGTT负荷后2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，费时费力患者发现-进一步确诊1.对于血糖异常者，进一步确诊对于血糖异常者，进一步确诊确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血
13、糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）。注：确诊只能在综合医院进行患者发现-进一步确诊 2.血糖处于临界水平，两周后重复检测血糖处于临界水平，两周后重复检测血糖或血糖或OGTT，进一步明确。，进一步明确。IFG：空腹静脉血糖5.6mmol/L（100mg/dl）7.0mmol/L（126mg/dl）称为空腹血糖受损。OGTT（口服葡萄糖耐量试验）（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖（IGT）7.8mm
14、ol/L（140mg/dl）11.1mmol/L（200mg/dl）称为糖耐量受损，以往称为糖耐量减退或低减。注：确诊只能在综合医院进行患者的建档 1.对象 新确诊的、各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者 2.登记内容 首次确诊 首次进入社区管理-填写糖尿病患者管理卡（首页）-录入计算机 糖调节受损者-高危人群管理-录入计算机糖尿病患者管理卡（首页）包括以下几个方面：基本信息 患者一般情况 目前并发症和合并症情况 最近一次检查结果 近期治疗情况（二）.患者的随访管理随访管理-目的 1.评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 2.有效控制血糖、血压
15、、血脂相关指标 3.监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 4.充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续照顾，减轻医疗负担随访管理-原则 1.个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求、心理、家庭等因素制定 2.综合性干预和管理：非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、自我管理以及支持等综合性措施 3.参与性开发患者主动性：参与的意愿、参与的能力、提供咨询和健康指导 4.及时性定期评估：病情、并发症、相关危险因素，及时发现适当干预 5.连续性社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理随
16、访管理-方式 1.门诊随访填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡）基本信息，患者基本信息，随访内容：一般情况、检查项目、非药物治疗情况、急性并发症，处方 2.家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡）3.电话随访填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡）4.集体随访社区设点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡），并通知患者到社区卫生服务机构作相应检查随访管理-内容 1.了解与评估 2.非药物治疗 3.药物治疗 4.监测检查指标 5.健康教育 6.患者自我管理技能指导随访管理-步骤 1.社区卫生服务机构首诊 1）填写糖尿病患者管理卡（首页）。2）填写社区糖尿病患
17、者转诊单（社区综合医院）进一步确诊，并制定治疗方案。3）患者携带社区糖尿病患者转诊单（社区综合医院）到综合医院确诊。4）将综合医院转回社区卫生服务机构患者，查看综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院-社区）和综合治疗方案，纳入社区随访管理。随访管理-步骤 2.已在其他其他医院确诊的糖尿病患者，社区服务机构要补填糖尿病患者管理卡（首页），记录患者管理类别、其他危险情况，纳入随访管理。3.既往已经进入社区管理的患者，要补全糖尿病患者管理卡（首页）。4.根据临床情况、综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（常规管理、强化管理），并为患者制定个体化随访管理计划。随访管理-步骤 5.社区医务人员要让患者充
18、分了解随访计划及遵守随访计划重要性和必要性。6.每次随访，社区医生应检测患者的血糖、血压，各种危险因素和临床情况的变化，观察疗效，填写糖尿病患者管理卡（随访记录卡），并详细让患者自己了解。7.提醒患者下一次随访时间，社区护士每次随访2-3天前通知患者，以及注意事项。随访管理-步骤 8.社区将符合转诊条件患者及时转到综合医院，填写社区糖尿病患者转诊单（社区综合医院），由患者携带到综合医院就诊。9.综合医院专科医务人员为新诊断的和社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照规定将符合条件患者转回社区卫生服务机构，填写综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院-社区）。随访管理-分类管理 常规管理
19、强化管理 根据管理类别，确定随访内容和频度。分类管理-常规管理 1.常规管理 定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c)等指标在目标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定；不愿意参加强化管理的患者。分类管理-常规管理 1.常规管理 内容与频度：每年至少随访6次。A.了解患者病情、治疗和随访管理情况每次随访应了解症状、体征，血糖、血压、血脂等，并发症的出现和变化，药物治疗、非药物治疗、患者自我管理、随访情况。B.非药物治疗情况饮食治疗、运动治疗
20、、心理辅导C.药物治疗合理用药指导D.健康教育和患者自我管理E.临床监测指标。血糖1次/2周随访管理的分类管理-强化管理 2.强化管理 定义：在常规管理基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案更及时地管理。对象：符合下列条件已有早期并发症自我管理能力差血糖控制情况差其他特殊情况：妊娠、围手术期、1型糖尿病（包括LADA）治疗上有积极要求相对年轻，病程短随访管理的分类管理-强化管理 2.强化管理 内容频度：每年至少随访12次。A.了解患者病情、治疗和随访管理情况。12次/年每次随访应了解症状、体征，血糖、血压、血脂等，并发症的出现和变化，药物治疗、非药物治疗、患者自我管理
21、、随访情况。B.非药物治疗饮食治疗、运动治疗、心理辅导。12 次/年C.药物治疗合理用药指导，每1月至少评估一次D.健康教育和患者自我管理。12次/年 E.临床监测指标血糖至少2次/周 患者随访管理血糖控制效果评估糖尿病控制目标（亚洲糖尿病控制目标（亚洲-太平洋太平洋2 2型糖尿病政策组）型糖尿病政策组）理想理想良好良好差差血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）空腹空腹4.46.14.46.17.07.07.07.0非空腹非空腹 4.48.04.48.010.010.010.010.0HbA1cHbA1c6.56.56.57.56.57.57.57.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80
22、130/80130/80140/90130/80140/90140/90140/90BMIBMI（kg/m2kg/m2）男性男性252527272727女性女性242426262626TCTC（mmol/Lmmol/L）4.54.54.54.56.06.0HDL-CHDL-C（mmol/Lmmol/L）1.11.11.10.91.10.90.90.9TGTG（mmol/Lmmol/L）1.51.51.52.21.52.22.22.2LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）2.62.62.63.32.63.33.33.3（三）.患者的转诊 社区卫生卫生服务机构 综合医院合理利用资料充分发
23、挥各自优势使不同情况的患者得到综合治疗同时获得长期随访管理连续的保健，减轻患者医疗负担保证患者和医生在医疗过程中的医疗安全，降低医疗风险患者转诊-重要性患者转诊-转诊原则1.确保患者安全性2.尽量减少经济负担3.最大限度发挥基层医生和专科医生各自优势，协同作用。4.社区全程进行患者的随访管理，包括综合医院的治疗情况，应了解病情变化，掌握治疗基本信息。患者转诊-转到综合医院 社区卫生服务机构 综合医院 达到下列转诊条件之一，应及时转到综合医院 1.精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，可能是糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等
24、急性并发症，应紧急处理后尽快转院。2.随访过程中出现新的靶器官损害，如：冠心病、缺血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的微量蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊患者转诊-转到综合医院社区卫生服务机构 综合医院 3.下肢感觉异常或疼痛 4.患者服药后出现不能解释或处理的不良反应 5.糖尿病伴发感染，或需手术治疗 6.妊娠和哺乳妇女 7.规律药物治疗3个月，血糖控制不理想 8.慢性并发症，需要调整治疗方案者 9.按照随访要求到医院做相关的检查和治疗 10.医生和患者双方都同意进行转诊的患者患者转诊-转到社区综合医院 社区卫生服务机构 同时符合下列条件，应由综合医院转回社
25、区卫生服务机构 1.诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定。2.医生和患者双方都同意的其他类转诊患者社区糖尿病患者管理流程图社区糖尿病患者管理流程图社区糖尿病患者管理流程图社区糖尿病患者管理流程图-社区登记社区登记社区卫生服务机构登记：社区卫生服务机构登记：高危人群自愿体检者筛查体检糖尿病筛查阳性社区现有糖尿病人登记登记糖耐量正常IGTIFG登记登记随访随访干预干预转到医院转到医院转回社区转回社区社区糖尿病患者管理流程图社区糖尿病患者管理流程图-社区随访社区随访社区卫生服务机构随访：社区卫生服务机构随访：定期随访、监测定期随访、监测患者自我支持教育患者自我支持教育评估评估强化
26、管理强化管理常规管理常规管理血糖控制不良血糖控制不良急症、并发症急症、并发症复杂情况复杂情况转回社区转回社区转到医院转到医院社区糖尿病患者管理流程图社区糖尿病患者管理流程图-医院管理医院管理.门门诊诊或或住住院院患患者者发发现现血血糖糖异异常常登记登记确确诊诊IGTIFG糖尿糖尿病患者病患者糖耐糖耐量正常量正常评评价价强化管理强化管理常规管理常规管理住院治疗住院治疗门诊治疗门诊治疗制制定、定、调整调整个体个体化治化治疗方疗方案案自我管理教育自我管理教育病情病情稳定稳定 社社 区区 登登 记记 随随 访访 管管 理理 （四）.非药物治疗糖尿病治疗-五要素 糖尿病治疗的五要素1.饮食控制2.运动治
27、疗3.血糖监测4.健康教育5.药物治疗非非药药物物治治疗疗药药物物治治疗疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗健康的“四大基石”健康的“四大基石”(外因)(维多利亚宣言,1992)生活方式生活方式(life Style)合理营养适量运动戒烟限酒心理平衡不良不良生活方式生活方式的负面影响，健康的负面影响，健康生活方式生活方式具治疗意义。具治疗意义。非药物治疗-概念帮助患者建立良好的生活方式。针对糖尿病患者及高危个体存在的可改变危险因素，指导其采取相应健康措施。饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好的心理状态、支持性环境。非药物治疗原则 1.非药物治疗是糖尿病治疗的基础，终身进行，并限于药物治疗前进行。2.非
28、药物治疗要与患者和高危人群日常生活相结合，个体化、具体化。3.针对各种不良生活方式进行多方面干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。4.定期进行患者随访，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。非药物治疗方法和步骤 方法和步骤 根据世界卫生组织“5A”方法，针对行为改变的方法如下：1.评价（Access）2.建议（Advice）3.患者的认同（Agree）4.支持（Assist）5.计划（Arrange）非药物治疗-评价（Access）首先评价患者和高危个体的生活方式，了解其行为、知识和态度状况，确定患者及危险个体最主要的危险因素。非药物治疗-评价（Access）预防慢病需要评估的个体
29、主要危险因素预防慢病需要评估的个体主要危险因素 营养/膳食不平衡 体力活动不足/静坐生活方式 超重/肥胖 吸烟 过量饮酒 精神因素非药物治疗-评价（Access）内容：1.糖尿病病情 血糖、血压、急性并发症、慢性并发症等。2.个体行为状况饮食情况体力活动体重控制情况吸烟情况精神因素 3.其他相关疾病症状 患有其他疾病，如高血压、心血管疾病等。4.支持性环境的状况 家庭、社区、其他社会环境等。非药物治疗-建议（Advice）根据患者和高危个体行为危险因素状况，提出有针对性的非药物治疗建议，使患者和高危个体了解生活方式干预与药物治疗同等重要。非药物治疗-建议（Advice）1.膳食治疗 选择膳食平
30、衡及吃动两平衡作为预防和治疗慢性病和糖尿病，作为提高健康水平和治疗的主要措施，是基于以下认识：慢性病和糖尿病患病率快速上升，生活方式的变化是关键。膳食因素对形成良好的生活方式及预防慢性病中有重要作用。膳食结构和身体活动水平对慢性病和糖尿病的协调作用。猪肉脂肪和油脂摄入过多，粮食消费下降，生活静态化，摄入大于支出。超重和肥胖是糖尿病重要危险因素，造成沉重经济负担。2002年18岁以上比值为3.2：1 2003年中国卫生服务调查：糖尿病74.5亿元，归因25.5亿元，归因于超重和肥胖直接经济损失211.1亿元，占总医疗费用.37%，超过澳大利亚2.0%、加拿大2.4%。非药物治疗-建议（Advic
31、e）注意膳食平衡 特别强调控制总能量的摄入、脂肪的摄入和食盐的摄入。脂肪能量占膳食总能量2030%碳水化合物占总能量5565%蛋白质占总能量15%食盐6g/天 合理搭配 通过食物交换份方法计算 个体化 根据患者病情和个人特点 超重和肥胖的糖尿病患者，建议每天少吃一两主食，食油500g/月非药物治疗-建议（Advice）中国居民膳食指南 食物多样，谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 常吃奶类、豆类及其制品 经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油 食量与体力活动要平衡，保持适宜体质 吃清淡少盐的膳食 如饮酒应限量 吃清淡卫生、不变质的食物平衡膳食宝塔 平衡膳食宝塔提出了一个营养上比较理想的膳食模式
32、。它所建议的食物量，特别是奶类和豆类食物的量可能与大多数人当前的实际膳食还有一定的距离，对某些贫困地区来讲可能距离还很远，但为了改善中国居民的膳食营养状况,这是不可缺的.应把它看作是一个奋斗目标，努力争取，逐步达到。平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔共分五层,包含我们每天应吃的主要食物种类。宝塔各层位置和面积不同,这在一定程度上反映出各类食物在膳食中的地位和应占的比重。谷类食物位居底层，每人每天应该吃300-500克；蔬菜和水果占据第二层，每天应吃400-500克和100-200克；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应该吃125-200克(鱼虾类50克，畜、禽肉50-100克，蛋类25-50克)
33、；奶类和豆类食物合占第四层,每天应吃奶类及奶制品100克和豆类及豆制品50克。第五层塔尖是油脂类，每天不超过25克。第第1层：层：谷类谷类(主食主食)300-500g第第2层：层：水果水果100-200g 蔬菜蔬菜400-500g第第3层：层：动物食品动物食品50-100g第第4层：层：豆类制品豆类制品50-100g 乳类制品乳类制品250ml第第5层：层：油脂油脂25g 糖糖10g非药物治疗-建议（Advice）p WHO推荐：健康人每日食盐总量不超过推荐：健康人每日食盐总量不超过6gp 糖尿病非高血压患者：不超过糖尿病非高血压患者：不超过5克克p 高血压患者：不超过高血压患者：不超过3克克
34、p 糖尿病高血压患者：不超过糖尿病高血压患者：不超过2克。克。非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第一步：计算体重指数，并评价体型 BMI=体重（kg）/身高（m）2 28.0 肥胖 24.28 超重 18.5BMI24 合理 18.5 体重过低我国成人超重和肥胖的BMI和腰围界限与相关疾病危险的关系表分类分类腰围（腰围（cm）体质指数体质指数男：男：85女：女：80男：男：85-95女：女：80-90男男：9595女：女：9090体重过低体重过低18.5.体重正常体重正常18.5-23.9 增加增加高高超重超重24.0-27.9增加增加高高极高极高肥胖肥胖28.0高高极高极
35、高极高极高非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第二步：评价每公斤体重热量(千卡)体重分类 卧床 轻体力 中体力重体力 肥胖/超重 15 2025 30 35 正常1520 2530 35 40 体重过低2025 35 40 4050非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第三步：计算理想体重、总热量和总份数 理想体重=实际体重（kg）-105 总热量=理想体重（kg）*每公斤体重热量 总份数=总热量/90千卡 份）非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第四步：计算营养素分配份数 碳水化合物份数=总份数*60%份 蛋白质份数=总份数*20%份 脂肪
36、份数=总份数*20%份非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第五步：计算各种食物分配份数根据食物交换份兑换表换成各类食物的数量谷谷 类类 每份每份 2525克克(半两半两)提供提供 90 kcal90 kcal蔬菜类蔬菜类 每份每份 500500克克 提供提供 90 kcal 90 kcal 水果类水果类 每份每份 200200克克 提供提供 90 kcal 90 kcal 大豆类大豆类 每份每份 2525克克 提供提供 90 kcal 90 kcal 奶制品奶制品 每份每份 160160克克 提供提供 90 kcal 90 kcal 肉蛋类肉蛋类 每份每份 5050克克 提供
37、提供 90 kcal 90 kcal 硬果类硬果类 每份每份 1515克克 提供提供 90 kcal 90 kcal 油脂类油脂类 每份每份 1010克克 提供提供 90 kcal90 kcal非药物治疗-建议（Advice）简易膳食六步计算方法 第六步：计算热量餐次分配份数 早餐 总份数*1/5 份 午餐 总份数*2/5 份 晚餐 总份数*2/5 份非药物治疗-建议（Advice）2.运动治疗 原则健康一二一行动口号 日行一万步，吃动两平衡，健康我一生。动比不动好动比不动好坚持才有效坚持才有效多动更有益多动更有益快慢需量力快慢需量力非药物治疗-建议（Advice）2.运动治疗 根据病情和身体
38、状况，个体化运动处方 选择适宜的运动 运动的频率、持续时间，循序渐进 规律性和安全性 建议散步、太极拳等不剧烈的运动 每周150分钟 建议每天采用一个运动单位非药物治疗-建议（Advice）运动交换单位表 运动强度 运动时间（分钟）运动种类轻30散步、站立乘车、购物、清扫房间、炊事中20快走、下楼梯、骑自行车、洗衣、跳舞强10慢跑、上楼梯、老年迪斯科、排球、乒乓极强5爬坡、踢足球、游泳糖尿病患者的运动治疗 运动强度应结合个体的体能状况个运动水平，推荐中等强度的训练，目标心率为个人最大的心率50-70%，自觉运动强度分级为12-13级。1型糖尿病应避免高强度长时间运动 2型糖尿病还可进行强度低、
39、频率大、持续长时间的运动。糖尿病患者的运动治疗运动强度和心率运动强度和心率-强度强度 最大心率（最大心率（%）非常轻非常轻 35 轻轻 35 54 中等中等 55 69 强强 78 89 非常强非常强 90 最强最强 100-注：最大心率注：最大心率=220-年龄年龄 糖尿病患者的运动治疗 博格自觉运动强度（RPE）分级表级级 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20-RPE 非常轻非常轻 很轻很轻 有点累有点累 稍累稍累 累累 很累很累 非常累非常累糖尿病患者的运动治疗运动频率 1型糖尿病每天固定、结合饮食和胰岛素形成稳定的常规治疗模式。2型糖尿病患者至少
40、每周运动5天，以较高的热卡消耗达到降低体重的目的。糖尿病患者的运动治疗运动时间 健康者每日至少30分钟中等强度活动 糖尿病患者至少20分钟中等强度活动 1个月训练后，若无不良反应逐渐增加到40-60分钟 健康状况差者可间歇进行运动，比列为1：1糖尿病患者的运动治疗运动禁忌1.合并各种感染2.近期出现糖尿病酮症酸中毒等急性并发症3.严重糖尿病肾病者4.严重眼底病变者5.新近发生血栓者6.血糖未得到较好控制者或血糖不稳定者。注意事项 在医生和护士指导下进行。非药物治疗-建议（Advice）3.控制体重 体重最好控制在正常范围（18.5BMI24.0）超重肥胖，降低体重的速度适当（510%/年）不提
41、倡短期大幅度降低体重 难以减肥的超重或肥胖，至少保持不增加非药物治疗-建议（Advice）4.自我监测 建议患者长期监测，并教会患者监测方法 血糖 血压 体重 尿中酮体 注意体征的变化和并发症的出现非药物治疗-建议（Advice）5.戒烟 建议戒烟，并提倡戒烟咨询和指导非药物治疗-建议（Advice）非药物戒烟法 认识问题 没有环境影响下的戒烟 抵御环境诱惑 迎接戒烟后症状的挑战 巩固成果非药物治疗-建议（Advice）五日戒烟法第一日 准备阶段：了解吸烟的危害，下决心戒；第二日 开始戒烟：举行断烟仪式；宣布戒烟的决定，取得家人、朋友的支持；记录吸烟行为；第三日、第四日 对付戒断症状：正确认识
42、戒烟症状是戒烟过程中不可避免的暂时困难；尽量避免和吸烟的人在一起。可做一些体育锻炼；调整饮食结构，增加蔬菜、水果和纤维素的摄入，少吃高脂食品和甜食，避免刺激性食物，多喝水（每天8杯，2000毫升以上）和果汁；对重度吸烟者，建议使用尼古丁替代疗法缓解戒断症状，如使用尼古丁口香糖或贴片；第五日 保持戒烟、防止复吸。掌握社交场合保持不吸烟的技巧。非药物治疗-建议（Advice）6.缓解精神压力 参加各种活动 自我调节 放松心情非药物治疗-建议（Advice）7.休闲 休闲活动 下棋、扑克、喝茶、电影、看书、交谈等 不做剧烈活动 桑拿、打球、快跑等非药物治疗-患者认同（Agree）提高患者的参与程度，
43、与患者共同制定个体化、切实可行的目标和健康改善行动计划，为患者提供感兴趣的活动形式，提高患者的依从性和可行性。非药物治疗-患者认同（Agree）内容 了解患者喜欢的活动形式与预计目标 帮助患者制定一个符合其意图的目标 共同制定 提高依从性和可行性非药物治疗-支持（Assist）创造社区支持性环境并为患者提供保健指导非药物治疗-支持（Assist）内容 1.了解患者达到目标最大的挑战是什么 2.了解患者曾经采取的措施，是否有效，续如何改进 3.书面干预计划 4.提供咨询、指导、运动场所等社区支持环境 5.发掘和动员患者家庭、朋友、同事等家庭社会资源，促进非药物治疗非药物治疗-计划（Arrange
44、）制定具体实施计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知、门诊随访等方式指导患者采用非药物治疗的各项措施，并随访管理。非药物治疗-计划（Arrange）内容 制定具体实施计划，通过家庭探视、电话随访、信函通知、门诊随访等方式和时间进行非药物治疗各项措施，并随访管理 内容 1.提醒下次随访时间 2.了解患者在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟、限酒等执行情况 3.了解患者利用社区资源情况 4.随时调整和改进个体干预方案（五）.药物治疗药物治疗原则 原则 1.个体化治疗方案 医生考虑患者病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能、治疗意愿等情况，与患者一起制定 2.综合性治疗 控制血糖、
45、降压、调脂、控制并发症 3.规范用药 1型糖尿病：胰岛素 2型糖尿病规范用药（中国糖尿病防治指南）药物治疗口服降糖药选择1.促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平磺脲类、格列奈类。2.非促胰岛素分泌剂双胍类有延缓肠道吸收葡萄糖和增加胰岛素敏感型。-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增加胰岛素作用。药物治疗规范用药初诊病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂1.磺脲类2.格列奈类3.-糖苷酶抑制剂肥胖或超重的2型糖尿病患者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗
46、（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖的患者）1.双胍类2.格列酮类3.-糖苷酶抑制剂药物治疗联合用药 经过饮食控制 运动 单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同机制的药物联合使用药物治疗与胰岛素联合使用 与胰岛素联合使用可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素中效或长效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者：正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 1次次/晚晚空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者空腹、餐后血糖均不能满意
47、控制的患者正规口服药物正规口服药物 +长效胰岛素长效胰岛素 1次次/日日正规口服药物正规口服药物 +中效胰岛素中效胰岛素 2次次/日日（六）.患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 今年国际上新兴的针对慢病患者的治疗和管理方法 患者承担一定预防和治疗任务 自我管理技能支撑下进行自我保健患者自我管理-目的1.目的 树立患者对自己负责的信心，提高随访管理的依从性。通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提高患者糖尿病防治知识和技能，使其具备自我管理能力。为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。患者自我管理-计划2.帮助患者制定自我管理计划 评估患者自我管理能力。强调患者自我管理重要性和患者在其中
48、的中心地位。针对特点，与患者共同设计管理目标、计划，达到最佳。随访患者自我管理状况，发现问题，解决问题。患者自我管理-内容及要求3.患者自我管理的内容及要求 建立信心。提高患者对治疗和随访管理的依从性能力。掌握糖尿病发病相关知识以及危险因素的知识。了解目前治疗方案、随访计划，以及重要性。了解药物治疗一般知识，掌握胰岛素使用技能和注意事项。了解非药物治疗的一般知识，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项。了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等生化指标的重要意义。患者自我管理-内容及要求3.患者自我管理的内容及要求 掌握自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力。掌握急性并发症的征兆，学会
49、紧急救护的求助和基本处理。了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，能根据具体情况恰当选择医疗机构等。了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如何获得相关资源。糖尿病患者外出旅行注意事项。患者自我管理支持-原则1.自我管理支持原则 教育材料要有针对性和有效性 对提供自我管理支持的人员进行培训 激发患者在自我管理中的中心角色地位 充分发挥家庭成员和社区的支持作用 在患者需要时，及时提供必要的支持 提供支持患者自我管理支持-支持系统2.建立社区支持系统 自我管理支持的有效策略 支持系统的组织机构 支持系统的人员构成 支持形式患者自我管理支持-培训3.对支持系统人员的培训 培训要点：患者自我管理内容及要求
50、 健康教育技能、沟通技能 根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。社区糖尿病病例管理技术处理（1）分别对待，个性处理 未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群，要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物不良反
