1、 病病 例例 汇汇 报报 郑州市中医院郑州市中医院 ICU 丁志欣丁志欣一般情况一般情况n患者*，男，36岁，劳务工人。n入院时间：2013.12.02 11:00n主诉：突发上腹痛10小时。现病史现病史 10小时前饱餐大量肉食后，突然出现上腹部痛疼痛，呈持续性绞痛，伴汗出、恶心，无呕吐、发热、腹泻等，未重视及诊治。后腹痛逐渐加剧，不能忍受，伴全身乏力、大汗出，无排气及大便，工友急拨120接入，急诊查腹平片排除穿孔，为进一步诊治收入普外科。既往体健，未系统体检，否认高血压、糖尿病等病史。个人史：生于平顶山汝州县，近12年在郑州打工。否认吸烟史及饮酒嗜好。婚姻史：未婚。既往史既往史 望神：神志清
2、楚，精神萎靡，表情痛苦；望色：面色少华，双目少神；望形：发育良好，营养中等，体型适中，体质一般；望态：强迫屈膝位，姿势协调，平车推入；声音：语言清晰，语声无力，气促，无呃逆等异常声音；气味：无特殊气味；舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：弦数。中医四诊中医四诊体格检查体格检查 T:37.3 P:116 bpm R:23 bpm BP:95/74 mmHg 急性痛苦病容，强迫屈膝位，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，HR 116bpm，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，莫非征阴性，肠 鸣音低弱，0-2次/分，双下肢无水肿。辅助检查辅助检查n心电图：窦性心动过速。n胸片：
3、n腹平片：辅助检查辅助检查n心电图：窦性心动过速。n胸片：n腹平片：n胰腺CT：辅助检查辅助检查胰尾胰体渗出胰腺胰腺CTCT：辅助检查辅助检查胰腺CT：描述：肝脏大小、形态正常，肝内可见点状钙化影，肝脏密度不均匀，略低于脾脏，胆囊体积增大，囊内未见异常密度影。片内所示胰腺体积胰腺体积尚可，周围可见液性低密度影包绕，与周围组织脂肪间隙分界不清尚可，周围可见液性低密度影包绕，与周围组织脂肪间隙分界不清，双侧肾前筋膜增厚，脾脏长约6个类单元未见异常。双肾大小、形态未见异常，实质内未见异常密度影，集合系统未见分离。腹膜后未见肿大的淋巴结。片示食管胃可见插管影。肠管周围及膀胱后方可见液性低密度影。诊断：
4、1.胰腺炎，建议治疗后复查；2.脂肪肝、肝脏钙化、脾大；3.双肾SCT平扫未见明确异常；4.腹水、盆腔积液。白细胞：12.52 109/L红细胞：3.89 1012/L血红蛋白：144 g/L红细胞压积：40.8%血小板：238 109/L中性细胞比率：94.5%淋巴细胞比率：3%单核细胞比率：2.3%中性细胞数：11.83 109/LC反应蛋白：23 mg/L辅助检查辅助检查n钾：4.35 mmol/L 钠：133.4 mmol/L n氯：99.8 mmol/L 钙：1.57 mmol/L n磷：1.04 mmol/L 二氧化碳：16 mmol/L n总蛋白：58.7 g/L 白蛋白：25.
5、6 g/L n总胆红素：89.8 umol/L 结合胆红素：38 umol/Ln未结合胆红素：24.3umol/L谷丙：77 U/Ln谷草：99 U/L r-谷氨酰转肽酶：217U/Ln淀粉酶：482 U/L 辅助检查辅助检查n 患者中年男性，饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞；食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；损伤脾胃，腑气通降不利，气机阻滞，而发生腹痛。n 腹部疼痛，拒按，遇冷则减，烦渴喜冷饮，大便秘结，身热自汗，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。辨为湿热壅滞。中医辩证分析中医辩证分析 胃痛：胃痛在上腹胃脘部，位置相对较高；腹痛在胃脘以下，耻骨毛际以上灼部位，位置相对较低。胃痛常伴脘闷
6、，嗳气，泛酸等胃失和降，胃气上逆之症；而腹痛常伴有腹胀，矢气，大便性状改变等腹疾症状。中医鉴别诊断中医鉴别诊断n病史：10小时前饱餐后突然出现上腹部持续性绞痛。n查体：腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音低弱，0-2次/分。n辅助检查：淀粉酶、胰腺CT等。西医诊断依据西医诊断依据n消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等。n胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。西医鉴别诊断西医鉴别诊断n急性肠梗
7、阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。n心肌梗死：突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。西医鉴别诊断西医鉴别诊断中医诊断：腹痛 湿热壅滞西医诊断：急性胰腺炎入院诊断入院诊断治疗治疗普外科予：n吸氧、心电监护；n禁食、胃肠减压；n泮托拉唑钠抑酸、头孢哌酮舒巴坦抗炎；n液体治疗2000ml/日；转科时病情转科时病情 入院后12小时，患者突然出现神志模糊，腹痛加重，呼吸浅快，心慌乏力，少尿，双下肢皮肤花斑，急转ICU。转科时病情转科时病情 T:37 P:130 bpm R:35 bpm BP:10
8、5/64 mmHg 神志模糊，查体欠合作。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝区叩击痛，肠鸣音低弱，0-2次/分。转科时病情转科时病情 白细胞：10.21 109/L红细胞：3.99 1012/L血红蛋白：148 g/L红细胞压积：42.2%血小板：237 109/L中性细胞比率：93.7%淋巴细胞比率：3.6%中性细胞数：9.56 109/LC反应蛋白：120 mg/LPCT：15.61 ng/ml转科时病情转科时病情 n钾：4.44 mmol/L 钠：133 mmol/L n氯：101 mmol/L 钙：1.22 mmol
9、/L n磷：1.15 mmol/L 尿素：8.1 mmol/Ln肌酐：224 umol/L 尿酸：436 umol/Ln总蛋白：55.3 g/L 白蛋白：22.8 g/Ln总胆红素：73.6 umol/L 结合胆红素：36umol/Ln未结合胆红素：15.8umol/L谷丙：65 U/Ln谷草：110U/L 转科时病情转科时病情 nNT-BNP:506 pg/ml GGT：555 U/LnLDH：726 U/L CK：1114 U/LnCK-MB：38 U/L 肌钙蛋白：24.1ng/mln肌红蛋白：214.8ng/ml 甘油三酯：32.46mmol/Ln胆固醇：10.68mmol/L 血糖：
10、15.5mmol/LnPT：14.6s PT%：67.2%nINR 1.27 APTT：56.15snTT：13.6s FBG：1.74g/LnD-二聚体：0.2mg/L 转科时病情转科时病情 n心电图：窦性心动过速，HR:130 bpmn动脉血气分析：PH：7.34 PO2：61mmHg PCO2：19mmHg BE:-12.7mmol/L Lac：6.4mmol/LnAPACHEII评分：11分，死亡率：16.2%nPI:15 PVI:22转科时病情转科时病情 胸片：胸片：转科时病情转科时病情 胰腺胰腺CTCT：胰腺：胰腺体积增大，密度体积增大，密度减低，周围可见减低，周围可见液性密度影渗
11、出，液性密度影渗出，周围脂肪间隙模周围脂肪间隙模糊。糊。胰体显示不清渗出渗出渗出转科时病情转科时病情 胰体显示不清渗出渗出入院时入院时转转ICUICU时时中医诊断：腹痛 湿热壅滞西医诊断：1、急性重症胰腺炎 严重脓毒症 2、高脂血症 3、急性肾功能损伤 4、急性心肌损伤 5、凝血功能障碍：感染相关性?6、脂肪肝 7、胸腔积液、腹腔积液 转入诊断转入诊断1.监护：生命体征、监测血常规、生化、血气、淀粉酶、PCT 及彩超、CT等；2.一般治疗：禁食，面罩吸氧，胃肠减压等；3.液体复苏：维持水、电解质平衡，早期扩容，维持有效 血容量，总入量5000ml/日，持续约5天；治疗治疗4.营养支持：全胃肠外
12、营养（葡萄糖+氨基酸）；5.抗菌药物：升级为美洛培南（转入时急查血培养，并在转入后1小时应用抗生素），后降级为哌拉西林他唑巴坦；6.减少消化腺分泌：PPI(奥美拉唑）抑制胃酸分泌，联合生长抑素抑制胰酶、胰液合成、分泌；治疗治疗7.CRRT：患者签字拒绝CRRT及中心静脉置管；8.激素：甲泼尼龙40mg，BID（拟疗程5天）；9.对症保肝、营养心肌；10：控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖8-10mmol/L；治疗治疗11.每日监测腹内压：7-11mmHg。12.中医治疗：血必净针静点解毒化瘀。芒硝腹部外敷软坚、清热、通经、消肿疗疮。大承气汤中药直肠滴入。早期大柴胡汤加减中药鼻饲，50ml/次，4次
13、/日。胃复安足三里穴位注射，10mg，2次/日。治疗治疗 早期以“毒”为主症时，患者高热，腹痛拒按，烦躁，舌红，苔黄腻，脉数等证。辩予大柴胡汤加减鼻饲：柴胡15g 黄芩15g 芍药15g 半夏9g 枳实12g 大黄（后下）12g 黄连6g，木香9g 延胡索9g 芒硝 6g 金银花20g连翘15g 生地12g 生甘草10g 用法：水煎服，日一剂，50ml/次，4次/日。治疗治疗 治疗中期以“瘀”为主症时，患者精神抑郁，全身乏力，时烦躁，多梦，腹痛有定处，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予血府逐瘀汤加减鼻饲：当归12g 生地12g 桃仁10g 红花9g 川芎15g 赤芍15g 牛膝12g 桔梗1
14、0g 党参15g 生白术20g枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 甘草6g 用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。治疗治疗 治疗后期以“虚”为主症时，患者禁食20天，精神抑郁，全身乏力，动则气喘汗出，腹痛喜按，舌淡红，舌体大，苔白，脉涩等证。辩予生脉饮加减口服：党参20g 麦冬15g 五味子10g黄芪20g 生白术20g 当归12g 生地12g 枳壳8g 柴胡15g 白芍15g 牛膝12g 川芎15g 生地15g 甘草6g 用法：水煎服，日一剂，100ml/次，4次/日。治疗治疗治疗后治疗后胰体假性囊肿假性囊肿治疗后治疗后 经治疗后患者生命体征平稳，无腹痛、发热、咳嗽、腹胀等不适，肝功
15、能、肾功能、心肌酶、血常规等化验指标基本正常。于12-26复查胰腺CT提示，胰腺炎症渗出明显减少，胰腺假性囊肿形成，建议动态观察，必要时延期手术。患者无明显不适于12-28出院,共住院26天。治疗结局治疗结局中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南20132013 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎处理原则处理原则四 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程一一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎
16、处理原则处理原则四急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有器官功能改变疾病。大多数患者病程呈自限性，2030患者临床经过凶险，总体病死率为510急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义不伴有器官功能衰竭不伴有器官功能衰竭无局部或全身并发症无局部或全身并发症伴一过性的器官衰竭（伴一过性的器官衰竭（48h48h内恢复）内恢复）伴有局部或全身并发症而不存在持伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官衰竭（续性的器官衰竭（48h48h内不能恢复）内不能恢复）持续器官功能衰竭（持续器官功能衰竭（48h48h内不能恢内不能恢复）复）单脏器（呼
17、吸系统、心血管和肾单脏器（呼吸系统、心血管和肾脏）脏）/多脏器衰竭多脏器衰竭急性急性胰腺炎胰腺炎轻度轻度APAP 中度中度APAP重度重度APAPBanks PA et al.Gut 2013,62:Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111102-111中度急性胰腺炎定义中度急性胰腺炎定义可伴有可逆的脏器功能衰竭可伴有可逆的脏器功能衰竭48h48h（不能自行恢复的呼吸、心血管或肾衰，可累及1个或多个）若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%若脏器衰竭的同时伴有全身感染，则死亡率80%APAP的影像学分类的影像学分类 间隙水肿性胰腺炎：大多数AP患者由于炎性
18、水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊，也可伴有胰周积液。APAP的影像学分类的影像学分类 坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎：5 5-10-10的的APAP患者伴有胰腺实质坏患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CTCT有可能低有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病估胰腺及胰周坏死的程度，起病1 1周之后的增强周之后的增强CTCT更有价更有价值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。值，胰腺实质坏死表现为无增强区域。胰腺实质均一强化，胰腺实质均一强化，胰周组织坏死胰周组织坏死胰腺实质和胰周组织胰腺实质和胰周组
19、织同时坏死同时坏死单纯胰腺组织坏死单纯胰腺组织坏死AP入院脏器衰竭？中度AP重度AP？48h内恢复？中度AP重度AP无有是否入院后：24h 48h 7d发 病：24h 48h 72h关键节点APAP严重程度的演化严重程度的演化胰周术语的定义胰周术语的定义1.1.急性液体积聚急性液体积聚2.2.急性坏死物积聚急性坏死物积聚3.3.假性囊肿假性囊肿4.4.包裹性坏死包裹性坏死5.5.胰腺脓肿胰腺脓肿 急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发
20、或多发。胰周术语的定义胰周术语的定义 急性坏死物积聚急性坏死物积聚发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。胰周术语的定义胰周术语的定义 包裹性坏死包裹性坏死是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于APAP起病起病4 4周周后。后。胰周术语的定义胰周术语的定义2 2月后月后 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿有完整非上皮性包膜
21、包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于肉芽组织、纤维组织等，多发生于APAP起病起病4 4周周后。后。胰周术语的定义胰周术语的定义 胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CTCT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性胰周术语的定义胰周术语的定义胰周液体积聚的转归胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFCAPFC）急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（ANCANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死（包裹
22、性坏死（WONWON）胰腺脓肿或感染胰腺脓肿或感染4w4w1w1w2w2w4w4w5w5w（引流后）（引流后）胰周液体积聚的转归胰周液体积聚的转归急性胰周液体积聚急性胰周液体积聚（APFCAPFC）急性坏死物积聚（急性坏死物积聚（ANCANC）胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿包裹性坏死（包裹性坏死（WONWON）感染感染感染感染可根据临床需要引流可根据临床需要引流引流引流大部分不需处理，可自行吸收大部分不需处理，可自行吸收引流引流+内镜内镜+手术手术 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺
23、炎处理原则处理原则四我国我国APAP病因病因我国以我国以胆源性、高脂血症、酒精性胆源性、高脂血症、酒精性多见，发达国家多见，发达国家以以胆源性胆源性和和酒精性酒精性为主（为主（80%80%）SAP例数例数胆源性胆源性高脂血症高脂血症酒精性酒精性特发性特发性国内多中心国内多中心197658.7%58.7%9.0%9.0%25.2%25.2%国内单中心国内单中心106458.3%58.3%13.6%13.6%7.1%7.1%103352.2%52.2%38.5%38.5%3.1%3.1%50640.7%40.7%17.4%17.4%32.6%32.6%100457.757.77.57.54.14.
24、129.629.6美美 国国45%45%35%35%英英 国国50%50%20%-25%20%-25%墨西哥墨西哥66.6%66.6%7.8%7.8%15.9%15.9%发病率呈上升态势发病率呈上升态势当甘油三酯当甘油三酯11.311.3 mmol/L mmol/L，临床极易发生，临床极易发生APAP当甘油三酯当甘油三酯5.655.65 mmol/L mmol/L，发生，发生APAP危险性减少危险性减少我国我国APAP病因病因APAP的其他病因的其他病因壶腹乳头括约肌功能不良（SOD），药物和毒物，外伤性，高钙血症，血管炎，先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室等），肿瘤性（壶腹周围癌
25、、胰腺癌），感染性（柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、HIV、蛔虫症），自身免疫性（系统性红斑狼疮、干燥综合征），1-抗胰蛋白酶缺乏症等近年来，ERCP后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP的发病率也呈上升趋势特发性AP：经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程一二三 急性胰腺炎急性胰腺炎处理原则处理原则四APAP的诊断的诊断1.详细询问病史：包括家族史、既往病史、酒精摄入史、药物服用史等。计算体重指数2.基本检查：包括体格检查，血清淀粉酶、血清脂肪酶、肝功能、血脂、血糖及血
26、钙测定，腹部超声检查及CTAPAP的诊断的诊断3.进一步检查：病毒、自身免疫标志物、肿瘤标记物（CEA、CA19-9）测定；增强CT扫描、ERCP或MRCP、超声内镜检查、壶腹乳头括约肌测压（必要时）、胰腺外分泌功能检测等APAP的诊断的诊断诊诊断断流流程程图图急性胰腺炎的诊断通常需符合以下3个标准中的2个：(1)与此疾病相一致的腹痛症状；(2)血清淀粉酶和或脂肪酶超出正常上限3倍以上；(3)腹部影像学检查有典型改变。APAP的诊断的诊断APAP的评分系统的评分系统RansonRanson评分评分3 3APACHE IIAPACHE II评分评分8 8CTCT评分（评分（Balthazar C
27、TSIBalthazar CTSI）MCTSIMCTSI 4 4BISAPBISAP评分评分3 3MarshallMarshall评分评分2 2newnewoldold传统传统CTCT评分（评分（CTSICTSI）形形 态态胰腺坏死胰腺坏死严重程度严重程度评评 分分严重程度严重程度评评 分分A A级：正常级：正常0 0无无0 0B B级：胰腺肿大，无胰周渗出级：胰腺肿大，无胰周渗出1 11/33cm3cm）3 31/21/26 6E E级：胰周有级：胰周有2 2个以上积液区个以上积液区4 4总总 分分备注：备注：CTCT评分评分4 4考虑为考虑为SAPSAPZaheer A et al.Abd
28、om Imaging 2012,May Zaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 1515改良改良CTSICTSIZaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May Zaheer A et al.Abdom Imaging 2012,May 1515形形 态态胰腺坏死胰腺坏死胰腺外并发症胰腺外并发症严重程度严重程度评评 分分严重程度严重程度评评 分分严重程度严重程度评评 分分正常胰腺正常胰腺0无无0无无0胰腺和（或）胰胰腺和（或）胰周炎性改变周炎性改变2坏死范围坏死范围302胸腔积液、腹水胸腔积液、腹水 胃流出道梗阻胃流出道梗阻假性囊肿
29、出血假性囊肿出血脾静脉或门静脉脾静脉或门静脉血栓形成等血栓形成等2单发或多个积液单发或多个积液区或者胰周脂肪区或者胰周脂肪坏死坏死4坏死范围坏死范围304小小 计计小小 计计小小 计计总总 分分备注：备注：CT评分评分4考虑为考虑为MSAP或或SAPMarshallMarshall评分评分器器 官官01234呼吸（呼吸（(PaO2/FiO2）400300-400200-300100-2009090可补液纠正可补液纠正90补液不能纠正补液不能纠正90pH7.390pH7.2肾脏（肾脏（Cr，umol/Lumol/L）43948h内恢复：一过性48h不能恢复：持续性Banks PA et al.G
30、ut 2013,62:Banks PA et al.Gut 2013,62:102-111102-111APAP的分级诊断的分级诊断MAPMAPMSAPMSAPSAPSAPAPAP符合符合APAP标准标准无脏器衰竭无脏器衰竭无局部或全身无局部或全身并发症并发症符合符合APAP标准标准Ranson 3Ranson 3APACHE-II 8APACHE-II 8BISAP 3BISAP 3MCTSI 4MCTSI 4一过性（一过性（48h 正常上正常上限值限值3 3倍倍APAP影像学改变影像学改变APAP并发症并发症1.1.急性液体积聚急性液体积聚2.2.急性坏死物积聚急性坏死物积聚3.3.假性囊
31、肿假性囊肿4.4.包裹性坏死包裹性坏死5.5.胰腺脓肿胰腺脓肿6.6.胸腔积液胸腔积液7.7.胃流出道梗阻胃流出道梗阻8.8.消化道瘘消化道瘘9.9.腹腔、假性囊肿出血腹腔、假性囊肿出血10.10.脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓11.11.坏死性结肠炎坏死性结肠炎局部并发症局部并发症1.1.器官功能衰竭器官功能衰竭2.2.SIRS SIRS（全身炎症反应（全身炎症反应综合征）综合征）3.3.SEPSISSEPSIS4.4.腹腔内高压（腹腔内高压（IAHIAH）/腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACSACS）5.5.胰性脑病（胰性脑病（PEPE）全身并发症全身并发症胰腺胰腺/胰周液体积聚
32、胰周液体积聚其他局部并发症其他局部并发症局部并发症并非判断局部并发症并非判断APAP严重程度的依据严重程度的依据器官功能衰竭是判断器官功能衰竭是判断APAP严重程度的依据严重程度的依据其他局部并发症其他局部并发症胸腔积液胸腔积液/肺不张肺不张假性囊肿出血假性囊肿出血其他局部并发症其他局部并发症脾静脉脾静脉/门静脉血栓门静脉血栓其他局部并发症其他局部并发症消化道瘘消化道瘘空肠结肠瘘空肠结肠瘘空肠囊肿瘘空肠囊肿瘘其他局部并发症其他局部并发症坏死性结肠炎坏死性结肠炎其他局部并发症其他局部并发症器官功能衰竭器官功能衰竭AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48 h）呼吸衰竭：急
33、性呼吸窘迫综合征（ARDS）循环衰竭：心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：少尿、无尿和血清肌酐升高腹腔间隔室综合征（腹腔间隔室综合征（ACSACS）SAP时IAH和ACS的发生率分别约为40%和10%最易发生衰竭的器官依次是肺（95%）、心血管（91%）、肾脏（86%）膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACSRosas JM,et al.Surgery,2007,141:Rosas JM,et al.Surgery,2007,141:173173Ke L,et al.J Gastrointest Surg,20
34、11,Ke L,et al.J Gastrointest Surg,2011,15:142615:1426De Waele JJ,et al.Crit Care,2005,9:De Waele JJ,et al.Crit Care,2005,9:R452R452胰性脑病（胰性脑病（PEPE）PE是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等，在SAP中的发生率可高达18.2%，病死率为67%PE多发生于AP早期，但其具体机制不明，可能和SAP时过多的氧自由基、细胞因子的释放、微循环障碍等因素有关Ding X,et al.Hepatobiliary Pancreat
35、 Dis Int,2004,Ding X,et al.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2004,3:6083:608Zhang XP,Tian H.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,Zhang XP,Tian H.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:1342007,6:134 急性胰腺炎诊治指南急性胰腺炎诊治指南 术语和定义术语和定义 急性胰腺炎急性胰腺炎病因病因 急性胰腺炎急性胰腺炎诊断流程诊断流程一二三 急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则四APAP处理措施处理措施 发病初期处理发病初期处理
36、脏器功能维护脏器功能维护 抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌 和胰酶抑制剂和胰酶抑制剂1 12 23 3 营养支持营养支持4 4 胆源性胆源性APAP内镜治疗内镜治疗 局部并发症处理局部并发症处理 全身并发症处理全身并发症处理6 67 78 8 中医中药中医中药9 9 抗生素应用抗生素应用5 5 手术治疗手术治疗10101.1.早期液体复苏早期液体复苏 对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患者，均应进行积极补液治疗，即每小时输注250-500mL的等渗晶体液。早期积极补液在最初12-24 h内的益处最明显，超过该时限则可能无益。对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患者，需要更快地补液（加
37、压输注）。1.1.早期液体复苏早期液体复苏 乳酸林格氏液为首选的等渗晶体液。在入院6h及之后24-48 h内应反复评估患者的补液需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。2.ARDS2.ARDS的治疗的治疗机械通气机械通气呼吸机模式：同步正压间歇指令通气（SIMV）模式潮气量10 ml/kg，最高吸气压35cmH2O，推荐行呼气末正压通气（PEEP）治疗，降低吸入氧浓度早期、短程早期、短程糖皮质激素糖皮质激素应用应用气管镜下肺泡灌洗术气管镜下肺泡灌洗术3.3.急性肾损伤或衰竭的治疗急性肾损伤或衰竭的治疗连续肾脏替代疗法（连续肾脏替代疗法（CRRTCRRT）指征：）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量
38、伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 ml/0.5 ml/（kgkgh h）早期伴早期伴2 2个或个或2 2个以上器官功能障碍个以上器官功能障碍 SIRSSIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 伴严重水电解质紊乱伴严重水电解质紊乱 伴胰性脑病伴胰性脑病He C et al.He C et al.J Clin Gastroenterol 2012J Clin Gastroenterol 2012,Oct 17Oct 174.4.其他脏器功能的支持其他脏器功能的支持肝功能异常：保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI肠道功能维护：
39、生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等5.5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂生长抑素及其类似物（奥曲肽）可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对缓解Oddis括约肌压力也有一定作用PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A 等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。6.6.全身并发症全身并发症SIRSSIRS的治疗的治疗发生发生 SIRS SIRS 时应早期应用乌司他丁、和糖皮质激素。时应早期应用乌司他丁、和糖皮质激素。Keita W
40、ada etc.,Treatment strategy for acute pancreatitis,J Hepatobiliary Pancreat Sci(2010)17:79-867.7.抗生素抗生素多篇多篇MetaMeta分析显示：预防性应用抗生素分析显示：预防性应用抗生素不能不能显著降低病死率显著降低病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅对降低胰腺之外的感染发生率有作用感染发生率有作用Wittau M,et al.Scand J Gastroenterol,2011,46:261Wittau M,et al.Scand J Ga
41、stroenterol,2011,46:261Villatoro E,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,Villatoro E,et al.Cochrane Database Syst Rev,2010,12:CD00294112:CD002941Jafri NS,et al.Am J Surg,2009,197:806Jafri NS,et al.Am J Surg,2009,197:806Bai Y,et al.Am J Gastroenterol,2008,103:104Bai Y,et al.Am J Gastroenterol,2008,10
42、3:104目前在非胆源性胰腺炎（无论目前在非胆源性胰腺炎（无论MAPMAP或或SAPSAP）均不建议预）均不建议预防性使用抗生素防性使用抗生素20002000年以前年以前 20002000年以后年以后SAPSAP患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征患者中任何形式的感染均为抗生素治疗指征三大原则三大原则：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障有效通过血胰屏障建议采用建议采用“降阶梯降阶梯”策略：广谱策略：广谱特异特异 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南 青霉素青霉素+-+-内酰胺酶抑制
43、剂：派拉西林内酰胺酶抑制剂：派拉西林-他唑巴坦他唑巴坦 第三代头孢菌素第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑甲硝唑/头孢他头孢他啶啶+甲硝唑甲硝唑 喹诺酮喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑甲硝唑/左氧氟沙星左氧氟沙星+甲甲硝唑硝唑疗程建议疗程建议1 12 2周周7.7.抗生素抗生素 当伴有胆管炎、导管相关性感染、菌血症、尿路感染、肺炎等胰腺外感染时，应使用抗生素。重症急性胰腺炎患者不推荐常规预防性使用抗生素。不推荐使用抗生素以预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展。7.7.抗生素抗生素 对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患者，若住院7-10 d后病情加重或不改善，
44、应怀疑发生感染性坏死。这些患者应进行：(1)行CT引导下的细针抽吸(FNA)，进行革兰氏染色和细菌培养以指导抗生素的使用。(2)若不行CT引导的FNA，在获取必要的感染物培养后经验性使用抗生素。7.7.抗生素抗生素 对于伴有感染坏死的患者，需应用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑等，这样也许能延迟或避免外科介入，从而降低并发症发生率和病死率。不推荐在治疗性或预防性使用抗生素时常规联用抗真菌药物。7.7.抗生素抗生素 轻症胰腺炎患者如果腹痛缓解且无恶心呕吐，应立即开始经口进食。早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全。益生菌应用于SAP尚存在争议8.8.营养支持营养支持 对于重症
45、胰腺炎患者，推荐行肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受，否则应避免行肠外营养。经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当。（强烈推荐，中等质量证据）8.8.营养支持营养支持9.9.中医中药中医中药单味中药（如生大黄、芒硝），复方制剂（如清胰汤、柴芍承气汤等）被临床实践证明有效中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效10.10.外科手术外科手术内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)急性胰腺炎合并急性胆管炎的患者需在入院后24 h内进行ERCP检查。对于胆石症胰腺炎患者，若无进行性胆道梗阻的实验室和临床
46、表现，大多不需接受早期ERCP检查。10.10.外科手术外科手术内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)当无胆管炎和或黄疸表现，但高度怀疑胆总管结石的情况下，应行核磁共振胰胆管造影(MRCP)或超声内镜(EUS)检查，而非诊断性ERCP检查。对于高危患者，为降低ERCP后重症胰腺炎的风险，应该使用胰管支架置入或操作后直肠给予非甾体抗炎药栓剂。10.10.外科手术外科手术 伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再发。对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行胆囊切除术，以避免感染。当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和或胰腺外无菌性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预。10.10.外科手术外科手术 对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入和或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化、周围形成纤维包裹（包裹性坏死）后进行。对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清除术优于开放手术。APAP处理流程处理流程谢谢 谢谢
