1、痔的概述：痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软静脉团，或肛缘皮肤结缔组织增生或肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔和混合痔。中医对本病早有认识，古人说“痔者峙也”，在古代，“痔”为突出之意，人于九窍中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛门边，如鼻痔、眼痔、牙痔等，但现在“痔”即指肛门痔。本病男女老幼皆可为患，故有“十人九痔”之说，其中以青壮年占大多数。痔的病因病机：饮食不节、辛辣肥甘、烟酒 内伤七情、久泻久痢、久坐久立、便秘怒责、妊娠多产、劳累 脏腑虚衰、感受外邪、禀赋不足瘀血浊气、风燥湿热 结聚肛门、筋脉结滞气血不足、中气下陷湿热
2、下注、痔核脱出 祖国医学的认识：痔的发病机制：现代医学的认识：肛垫下移学说:肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象，由粘膜、血管、平滑肌、弹性纤维和结缔组织等粘膜下层组织构成。当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。静脉曲张学说:门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张
3、成痔。痔的分类：根据发病部位，临床把痔分为内痔、外痔、混合痔三类。发生在齿状线以上直肠部的称为内痔，发生在肛门齿状线以下肛管部的称为外痔，发生在齿状线上下连合成一个整体兼有内外痔两种特征的称为混合痔。临床又根据痔的形态，将环状生长的称为环状痔。内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以上，表面粘膜覆盖，常见于左侧、右前，右后三处(3、7、11点)。可分为四期。外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，表面为肛管皮肤所覆盖。或是肛缘皮肤结缔组织增生所致，位于齿线以下。因静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外痔最常见。混合痔：是由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张，使内痔部分和外痔部分形成一个整
4、体。内痔的分期及临床表现：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据其症状和严重程度分为4 度。I I度：度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。度度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IVIV度：度：偶有便血；痔脱出不能还纳。外痔的分类及临床表现：主要临床表现是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。静脉曲张性外痔：是痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。以肛门坠胀不适为主要症状。平时看不
5、到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。血栓性外痔：痔外静脉破裂出血，血液淤积皮下而形成的血凝块。其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。好发于膀胱截石位的3、9点处。结缔组织外痔：急慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。肛门异物感为其主要症状。混合痔的临床表现：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。检查方法：肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡 肛管直肠指诊
6、：是重要的检查方法。、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。痔的鉴别诊断：直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 肛乳头肥大 肛门尖锐湿疣 直肠癌：中老年多发，经常在粪便中夹有脓血、粘液，便次增多，大便变形，肛门指检时触及菜花状肿块或凹凸不平的溃疡，质
7、地坚硬，推之不移。直肠息肉：多见于儿童，可有大便带血或少量滴血，绝无射血，脱出物为单个带蒂，表面光滑，质地较痔核硬。直肠脱垂：脱出物呈环状或螺旋状，脱出长度一般不超过3 cm，表面光滑，色淡红或鲜红，无静脉曲张，一般无出血。肛乳头肥大：为齿线附近的锥形、灰白色的表皮隆起，质地较硬，一般不出血。肛乳头过度肥大时，便后可脱出肛门外。肛门尖锐湿疣：由人类乳头瘤病毒(HPV)感染人体所引起的表皮肿瘤样增生，呈菜花状，与性接触传染密切相关。可以用醋酸发白试验来检查：用3%-5%醋酸溶液涂搽可疑增生物，3-5分钟后如变白则为醋白试验阳性，则可以确诊为尖锐湿疣。痔的治疗：治疗原则：无症状的痔无需治疗。有症状
8、的痔治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。一般治疗对各类痔的治疗都是必要的。非手术治疗主要适用于、度内痔。手术治疗主要适用于、度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。一般治疗：多饮水，多进食膳食纤维。保持大便通畅，防治便秘和腹泻。注意肛门周围清洁和坐浴等。l内治法：风伤肠络证：证候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。治法：清热疏风，凉血止血 方药：槐角丸加减 常用药：槐角、地榆、防风、当归、黄芩、枳壳、丹皮、生地等。湿热下注证：证候：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。治法：清
9、热利湿，凉血止血 方药：龙胆泻肝汤加减，常用药：龙胆、焦栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、生地、泽泻、当归、地榆等。气滞血瘀证：证候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。治法：活血化瘀，消肿止痛方药：血府逐瘀汤加减，常用药：生地黄、桃仁、红化、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草等。脾虚气陷证：证候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补中益气，升阳举陷 方药：补中益气汤加减 常用药：党参、黄芪、炒白术、升麻、
10、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草等。l外治法：熏洗法：具有清热解毒、化瘀消肿、活血止痛的作用。常用的有：苦参汤、五倍子汤、祛毒汤等。我院自制的有痔炎冲洗灵，湿痒洗剂等，亦可采用1/5000高锰酸钾温水坐浴。敷药法：具有消炎、止痛、生肌、收敛、止血的作用，常用的有四黄膏，我院自制的有生肌九华膏、消肿止痛膏等。塞药法：将药物制成栓剂，纳肛，具有消肿、止痛、止血的作用，常用的化痔栓、马应龙痔疮栓、太宁栓等。枯痔法：将枯痔钉插进痔核里，使痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗的目的，由于并发症多且严重，现在已少用。l注射法：运用具有腐蚀作用的药物，注入
11、痔核及痔核周围产生无菌性炎症反应，使小血管闭塞和痔核内纤维组织增生，从而促使痔核硬化、萎缩或坏死、枯脱而达到治疗的目的，根据其药理作用的不同，分为硬化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂术后常有大出血、感染、肛门狭窄等并发症，目前临床普遍采用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。而目前国内最常用的注射剂为消痔灵注射液。治愈率达90，是目前临床治疗内痔较好的注射方法。适应症:各期内痔，特别是、期内痔；内痔不宜手术者；混合痔的内痔部分。禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等。优点：操作简单，并发症少，较安全，近期疗效好，尤其适用于内痔出血，应用广泛。注射法l手术治疗 适应症：适应症：痔症状反复发作，
12、经非手术治疗无效者，一般多为度上内痔及混合痔，急性嵌顿性痔、坏死性痔、症状和体征显著的外痔等。禁忌症：禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。常见的手术方式有：1.血栓性外痔剥离术 2.结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎）3.切除缝合术 4.外痔剥离、内痔结扎术 5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）6.选择性痔上黏膜吻合术（TST）7.超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）1.血栓性外痔剥离术 适应症：血栓性外痔，痔核较大，血栓不易吸收，炎症局限者。注意事项：分离血栓时勿夹持栓体，以免包膜破裂，剥出不全，对小血栓更不能遗漏。若血栓较大，皮赘较多，可切除部分皮赘，以免术后
13、遗留皮赘。2.结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎、双钳套扎）适应症：贯穿结扎适应于内痔或混合痔的内痔部分，尤其适用于特大痔核。胶圈套扎适用于较小的内痔(、度内痔)。要点：缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则会引起肌层坏死。结扎后7-10天为痔核脱落阶段，嘱患者避免剧烈运动，保持大便通畅，以免因结 扎线脱落时引起大出血。较小痔核则不需肛周麻醉，可在肛镜下，用套扎器套扎。贯穿结扎法胶圈套扎法:适用于、度内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落。双钳套扎法3.切除缝合术 适应症：几乎所有需要作痔切除的患者，尤其适用于结缔组织性外痔和静脉曲张性外痔。要点：在不牺牲皮肤、黏膜的情况下去除尽可能多的血
14、管组织；通过皮肤、黏膜的缝合加速愈合，使术后肛门溢液减少至最小程度；防止较大伤口肉芽组织增生形成肛门狭窄。外痔区剥离切除，创口缝合，内痔区结扎。切除缝合术 切除缝合术 切除缝合术4.外痔剥离、内痔结扎术 要点：外痔区剥离切除，内痔区结扎，是目前临床上最为常用的手术方式，一般称为外剥内扎术。适应症：期内痔、混合痔、嵌顿痔的便血、脱出、水肿和疼痛。优点：手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的内痔根治效果好。外剥内扎术5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH）要点：又称痔上粘膜环形切除、肛垫悬吊术，是运用吻合器治疗环状脱垂痔。切除齿线上34cm 处粘膜，使得肛垫向上移动，起到悬吊肛垫的作用，可明显缓解脱垂症
15、状。适应症：以脱垂为主要症状、内痔为主的混合痔，直肠内套叠、直肠前突等。优点：术后疼痛轻、手术操作简单、不破坏直肠精细辨别能力和控便功能，不会发生肛门失禁等。PPHPPH术示意图术示意图 PPH手术实例：1.置入肛门镜 2.荷包缝合 3.荷包缝合完毕，取出半弧形肛门镜 4.置入吻合器头端 5.收紧荷包缝合线 6.引出缝合线，旋紧吻合器 7.旋紧至安全刻度、打开保险装置 8.击发并保持30秒 9.旋松并取出吻合器 10.检查吻合口是否完整和出血 手术效果：术前 术后 6.选择性痔上黏膜吻合术（TST）要点：是在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。利用了特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口，利用吻
16、合探头，锁定痔核，针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围，最大限度的保护了肛门的正常功能。适应症：以非环状脱垂为主的、期痔病患者。优点：精确切除脱垂部分的痔上黏膜，保护肛管直肠齿状线附近粘膜及肛垫的完整性，保留正常粘膜桥，最大限度的维护了肛门的精细感觉和收缩功能，减少了手术创伤。选择性痔上黏膜吻合术（TST）特制两开口肛门镜吻合器7.超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）要点：利用多谱勒专用探头，于齿状线上方2-3 cm探测到痔上方的动脉，直接进行结扎，阻断痔的血液供应，导致痔核萎缩，从而达到消除症状的目的。适应症：适用于的一度内痔。优点：创伤小，痛苦少，恢复快。缺点：非根治手术，长期疗效尚
17、待进一步观察。超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL）术后并发症及其防治：1.出血：各种痔手术都有发生出血的可能，部分患者手术后可有迟发性出血。应注意手术中严密止血和术后观察，必要时需手术止血。2.尿潴留：术前排空膀胱，控制输液量和输液速度，选择合适的麻醉方式可预防尿潴留的发生。如发生尿潴留应消除患者精神紧张，下腹部热敷，或针灸三阴交、关元、中极等穴，因辅料过多或压迫过紧引起者，可适当放松辅料，必要时导尿。3.疼痛：采用局部黏膜保护剂和使用镇痛药可减轻痔手术后疼痛，包括复方利多卡因、解热镇痛栓剂、硝酸甘油膏等黏膜保护剂局部用药和采用自控性镇痛泵；中药熏洗以活血消肿止痛，或口服止痛药，疼痛剧烈时可肌
18、注盐酸哌替啶50-100mg。4.肛缘水肿：坐浴、药物外敷，必要时手术处理。5.发热：一般因组织坏死，吸收而引起的发热不超过38，除加强观察外，无需特殊处理。局部感染引起的可应用清热解毒药或抗生素等。6.肛门直肠狭窄：由于痔术后有肛门狭窄的可能，手术时应注意保留肛管皮肤。治疗措施包括扩肛和肛管成形术。7.肛门失禁：过度扩肛、肛管括约肌损伤、内括约肌切开等治疗后易发生肛门失禁。患者原有肛管功能不良、肠易激综合征、产科创伤、神经疾患等疾病可增加肛门失禁发生的危险。8.其他并发症：包括手术创面延迟愈合、直肠黏膜外翻、肛周皮赘、感染等，需注意防治。特殊患者的处理1.急性嵌顿痔：是痔的急症。根据患者情况
19、可选择手法复位或手术治疗。早期手术并不增加手术风险及并发症；对嵌顿时间长、或痔表面糜烂坏死者，可局部应用解除括约肌痉挛的药物；对嵌顿痔手法复位失败、嵌顿时间长而出现绞窄坏死者，应采取手术治疗以解除嵌顿、去除坏死组织、预防感染。2.血栓性外痔：是痔的急症。对发病早期、疼痛剧烈、肿块无缩小趋势者，可急诊手术。发病超过72小时宜采用保守治疗。3.妊娠、产后早期的痔：首选保守治疗。对痔的严重并发症和药物治疗无效的患者，应选择简单有效的手术方式。禁用硬化剂注射。4.痔并发贫血：应注意排除导致贫血的其他疾病，应积极采取硬化剂注射、手术等治疗。5.痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在（艾滋病、骨髓抑制等）是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。6.高龄、高血压病、糖尿病患者的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。
