1、2022-10-191CDA糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南12022-10-192糖尿病的定义糖尿病是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致慢性高血糖可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害各种应激因素可导致急性代谢紊乱如DKA和高渗状态22022-10-193一一.糖尿病的流行趋势糖尿病的流行趋势32022-10-194世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 1 2 3 4 5 6 7 8 910印度印度中国中国美国美国俄联邦俄联邦日本日本巴西巴西印度尼西亚印度尼西亚巴基斯坦巴基斯坦墨西哥墨西哥Ukraine所有其他国家所有其他国家 19.4 16
2、.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7印度印度中国中国美国美国巴基斯坦巴基斯坦印度尼西亚印度尼西亚俄联邦俄联邦墨西哥墨西哥巴西巴西埃及埃及日本日本所有其他国家所有其他国家 57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6排名排名国家国家国家国家1995(百万百万)2025(百万百万)King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.42022-10-195 中国：糖尿病患病率 IGT患病率 1980年：0.67%1994年：2.51%2.5%1996年：3.21%
3、4.76%2000年：6%2002年：10.6%10.9%（改标准）2008年：9.74 15.5 2010年：10(18岁以上)增速远超预期！估算：糖尿病现患者估算：糖尿病现患者92409240万，糖尿病前期万，糖尿病前期1.4821.482亿！亿！52022-10-196一级预防：预防2型糖尿病的发生二级预防：在已诊断的糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生三级预防：延缓已发生糖尿病并发症的进展，降低致残率、死亡率、改善生存质量糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防62022-10-1972型糖尿病的危险因素72022-10-19882022-10-199预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖
4、尿病风险程度进行针对性筛查。2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。92022-10-1910二二.糖的代谢（来源和去路）糖的代谢（来源和去路）102022-10-1911血糖的来和去肝脏和肌肉储存的糖原蛋白脂肪等非糖物质食物糖异生胃肠道血糖糖原分解合成糖原消耗供能转变为脂肪112022-10-19121、如果，如果，血糖就增高了糖原分解糖原分解非糖物质非糖物质食物食物血血糖糖糖原合成糖原合成消耗消耗转成脂肪转成脂肪尿糖尿糖超出肾糖阈122022-10-1913调节血糖的激素：调节血糖的激素：降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖
5、激素皮质醇、甲状腺素、生长激素、皮质醇、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 保持平衡保持平衡另外：血糖的管理糖调节激素132022-10-19142、如果，如果，糖尿病就发生了降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素 升糖激素升糖激素皮质醇、甲状腺素、生长激素皮质醇、甲状腺素、生长激素肾上腺素、胰高糖素肾上腺素、胰高糖素 产生减少、作用降低产生减少、作用降低产生过多、作用增强产生过多、作用增强142022-10-1915糖尿病的发病原因热量摄入过多、消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件因此：胰岛素和升糖激素正常的人，吃的糖和饭再多，也不会患糖尿病；只有吃得多、消耗少
6、胰岛素与升糖激素不正常，才会患糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！血糖增高管理失衡才发生糖尿病！152022-10-191630201007 89 10 11 12 123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(U/mL)血糖(mg/dL)时 间正常人胰岛素和血糖曲线 162022-10-1917Time0600100014001800220002000600800600400200Insulin secretion(pmol/min)正常人正常人 1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病正常人和糖尿病人的胰岛素分泌Polonsky KS et al.N
7、Engl J Med 1996;334:7770172022-10-1918糖尿病的发病根源q 胰岛素分泌缺陷绝对和相对不足 1型糖尿病以此为主 和或q 胰岛素作用障碍胰岛素抵抗 2型糖尿病以此为主 182022-10-1919三三.糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型192022-10-1920血糖从正常不正常的进展空腹高-糖尿病前期正常人正常人空腹高空腹高-糖尿病糖尿病75克葡萄糖2小时血糖空腹血糖餐后高-糖尿病前期餐后高餐后高-糖尿病糖尿病双高双高-糖尿病糖尿病6.1 6.1 mmol/Lmmol/L7.07.0mmol/Lmmol/L7.8 7.8 mmol/Lmmol/L11.1 1
8、1.1 mmol/Lmmol/L双高双高-糖糖尿病前期尿病前期202022-10-1921糖尿病诊断标准（WHO 1999）212022-10-1922糖尿病分型：222022-10-1923其他特殊类型糖尿病：232022-10-1924242022-10-1925四四.糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现252022-10-1926一、代谢紊乱表现：1、多尿：高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮：多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食：高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦 二、伴发病症表现：1、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒
9、、屈光改变等表现 2、部分病人可以脑梗死、糖尿病足为初发症状 3、妇女可有月经紊乱 4、儿童可出现生长发育缓慢高血糖相关表现262022-10-1927一、急性并发症：1、糖尿病酮症酸中毒：2、高渗性非酮症糖尿病昏迷：3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌 尿道感染等；二、慢性并发症包括：1、大血管并发症、2、微血管并发症（肾、视网膜）3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎 急慢性并发症表现272022-10-19281、糖尿病心肌病变-特有特有：糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌
10、功能，出现糖尿病心肌病变；表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致 心绞痛、心肌梗死以及心力衰竭在糖尿病患者常见 糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高 下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状糖尿病心血管病变282022-10-19293、糖尿病心脏神经病变：早期：迷走神经损害，引起心动过速；后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性 休克、急性心衰等；292022-10-1930 糖尿病肾脏病变包括：1、糖尿病特有特有病变：（1）糖尿病性肾小球硬化症：（结节性特异性最高结节性特异性最高、弥漫性、渗出
11、性）（2）糖尿病性肾小管肾病2、非糖尿病特有病变：（1）糖尿病肾动脉硬化症 （2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）糖尿病肾脏病临床上的“糖尿病肾病（DN）”专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症302022-10-1931糖尿病眼病包括：糖尿病性白内障 虹膜睫状体炎 青光眼 视神经病变 眼球运动神经麻痹 糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：-最常见、危害最大、最常见、危害最大、最有特殊性最有特殊性；糖尿病眼病312022-10-1932包括：1、周围神经病变：对称性周围神经病变对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变）（又称多发性糖尿病性神经病变）不对称性周围神经病变（又称单侧性神经
12、病变）神经根病变 2、颅神经病变 3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）糖尿病神经病变322022-10-1933临床表现临床表现 皮肤搔痒、干燥、无汗、肢端凉 肢端感觉异常：包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失 肢端肌肉营养不良，萎缩 可出现足部骨骼变形及Charcot Charcot 关节关节(关节逐渐肿大、不稳、积液，关节可穿出血样液体。肿胀关节多无疼痛或仅轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病之特点。)肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或 消失 肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽糖尿病足332022-10-19
13、34糖尿病足的Wagner分级法 0期：高危险足，无溃疡。1期：浅表溃疡，无感染。2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有 脓肿或骨的感染。3期：深部溃疡，伴骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并神经病变。5期：全足坏疽。342022-10-1935五、糖尿病的综合管理五、糖尿病的综合管理352022-10-1936饮食diet运动exercis药物drug 糖尿病治疗五驾马车监测monitor 缺一不可！教育education 国际糖尿病联盟：糖尿病综合管理362022-10-1937（一）糖尿病的患者教育目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理
14、能力形式 大课堂式 小组式 个体化指导372022-10-1938落实 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统382022-10-1939内容392022-10-1940（二）糖尿病患者的监测指标1、尿糖测定：方法：晨尿尿糖测定、24小时尿糖测定等 意义：肾功能（肾糖阈肾糖阈）正常时：尿糖可反映病情 肾小球硬化时：尿糖不能反映病情 尿糖不能作为糖尿病诊断依据，仅用于随访病情2、血糖测定：-准确地反映抽血当时的病情及治疗效果 点点
15、血糖：反映某一点的病情 动态动态血糖检测仪：反映24小时内血糖变化；402022-10-19413、糖化蛋白测定：糖化血红蛋白（A1c）：反映糖尿病病人近2 23 3个月个月内血糖控制情况 糖化血浆蛋白（果糖胺）：反映糖尿病病人近2 23 3周周内的血糖控制情况4、血浆胰岛素及C肽测定：原理：胰岛素原（86A）=胰岛素（51A）+连接肽（4A）+C肽（31A）；胰岛素与C肽是等分子分泌入血的；测定胰岛素和C肽水平，可以反映胰岛反映胰岛 细胞的分泌细胞的分泌功能。方法：空腹血清胰岛素、C肽测定 胰岛素、C肽释放试验最准确！412022-10-1942 5、尿微量蛋白测定意义：糖尿病肾病早期，肾小
16、球滤过膜的电荷屏障以及结构屏障刚刚开始受损，带负电荷的小分子蛋白质如白蛋白、转铁蛋白的滤过就开始增加，而此时其他的大分子、带正电荷的蛋白质尚不能滤出。因此检测尿液中滤出的小分子尿微量蛋白可以发现早期早期糖尿病肾病。尿微量蛋白家族有：白蛋白 转铁蛋白（TRF）尿NAG（N乙酰D氨基葡萄糖苷酶）视黄醇结合蛋白（RBP）血、尿2-微球蛋白测定422022-10-1943 6、其他检测项目：血脂水平：肾功能：电解质：血浆渗透压：=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮mmol/L 眼底照相 足神经血管检查 心电图432022-10-1944糖尿病患者的监测频度44 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1
17、c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c45血酮测定 在DK及DKA的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。英国成人DKA指南和中国高血糖危象诊断与治疗指南将血酮体3mmol/L或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为DKA 诊断的三大重要标准之一；后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。在高血糖状态下对糖尿病患者进行即时血酮筛查,对DK和DKA的即时诊断和临床诊疗安全性评估有着重要意义。46
18、2022-10-19471、营养治疗总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者（三）糖尿病的医学营养治疗472022-10-19482、医学营养治疗的目标482022-10-1949理想体重估算 标准体重（公斤)=身高（厘米）105 理想体重：标准体重 10%肥胖：标准体重 20 消瘦：标准体重 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/LBMI24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mol）男性2.5，女性3.5762022-10-1977 1.有明确的CVD。A 2.
19、无CVD，但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。A 3.对低风险患者（如无明确CVD且年龄在40岁以下），如果患者LDLC2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，在生活方式干预的基础上，应该考虑使用他汀类药物治疗。C 无明显CVD的糖尿病患者，LDL-C目标值是2.6 mmol/L。B 有明显CVD的糖尿病患者，用大剂量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。B 如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL比基线降低约3040%是一个替代目标。B TG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L是理想的。C 妊
20、娠期间禁用他汀治疗。B所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物（2014ADA）772022-10-1978代谢综合征诊断标准代谢综合征诊断标准2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的3项。2013年版改为具备腹型肥胖（男性腰围90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、低空腹HDL-C这5项中的3项，其中高血压标准为130/85 mmHg（2010年版为140/90 mmHg），空腹HDL-C标准为1.04 mmol/L（2010年版为男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。782022-1
21、0-1979 已有证据显示A1C降低到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即良好控制血糖，可以减少远期大血管疾病。所以，对多数非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。B 如果部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管疾病的患者。C 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育（DSME）、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽
22、松的A1C目标（如10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162mg/d）。这包括大部分50岁男性或60岁女性，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。C CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如50岁男性或60岁女性且无其他主要CVD危险因素者）不应推荐使用阿司匹林预防CVD。C 这个年龄组具有多项其他危险因素的患者（如10年风险在510%），需要临床判断。E 有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/d）作为二级预防治疗。A 有CVD病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/d）。B 发生急性冠脉综合征后，双联抗血小板治疗一年是合理的。B糖尿病抗血小板药物使用（糖尿病抗血小板药物使用（2014ADA）812022-10-1982糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率30mg/24h，不建议应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B除了妊娠期间外，推荐使用ACEI或ARB类治疗中度升高（30299 mg/d）C或高水平（300mg/d）的尿白蛋白排泄率。A糖尿病肾病2014ADA822022-10-1983Thank you Thank you！83
