1、 一例冠心病伴不稳定型心绞痛患者一例冠心病伴不稳定型心绞痛患者的病例分析的病例分析内容内容疾病简介疾病简介 治疗过程治疗过程小结小结 123冠心病的定义冠心病的定义冠心病:即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（如痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。心绞痛的分类心绞痛的分类心绞痛心绞痛劳累性心绞痛劳累性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛（变异型心绞痛）（变异型心绞痛）混合性心绞痛混合性心绞痛稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定性心绞痛的特点不稳
2、定性心绞痛的特点部位：部位：主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背主要位于胸骨后，可放射至左上臂、肩及背部。部。诱因：诱因：发生在静息时或活动时。发生在静息时或活动时。性质：性质：针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，也可为憋针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，也可为憋闷感。闷感。伴随症状：伴随症状：发作重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、发作重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。持续时间：持续时间：心绞痛通常持续心绞痛通常持续2-5分钟、一般不超过分钟、一般不超过15分钟。分钟。缓解：缓解：舌下含服硝酸甘油可缓解。舌下含服硝酸甘油可缓解。治疗原
3、则治疗原则抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块抗栓治疗，稳定动脉粥样硬化斑块 抗血小板药抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛。抗凝药物：抗凝药物：依诺肝素、低分子肝素等。依诺肝素、低分子肝素等。控制症状，改善心肌缺血控制症状，改善心肌缺血 硝酸酯类硝酸酯类：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。：硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。-受体阻滞剂受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔等。：美托洛尔、比索洛尔等。钙拮抗剂钙拮抗剂：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等。ACEI类类：贝那普利、福辛普利等。：贝那普利、福辛普利等。控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑
4、块进展控制危险因素，防治动脉粥样硬化斑块进展 调脂药物调脂药物：他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）：他汀类（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）注意监测肝功非高血压患者用于改善心室重构抗血小板药物抗血小板药物 替格瑞洛替格瑞洛 优于氯吡格雷：1）可显著降低心血管死亡/心肌梗死事件的发生率；2）在治疗早期即出现效果，在12个月内保持疗效；3）在伴有肥胖、糖尿病、短暂性缺血发作或合并用药时。在欧洲指南中，近两年将替格瑞洛的推荐级别列于氯吡格雷之前。注意事项：1）与阿司匹林合用，阿司匹林的维持剂量不能超过100mg/日；2)会引起尿酸增加；3）避免过早终止治疗；4）不良反应：呼吸困难、挫伤和鼻出血等；5）有出血风
5、险，应在任何手术前至少7天停用本品。病例分析病例分析患者韩某，女，57岁，已婚，于2015年2月27日入院主诉：发作性胸痛1年余现病史：患者1年余前在劳累后出现胸痛，放散到咽部，有咽部紧缩感，每次持续几分钟，不伴大汗、黑矇晕厥，可自行缓解，曾就诊当地医院，诊断为“不稳定型心绞痛”，给予对症治疗。2014-01-22凌晨1点无明显诱因再次出现上述症状，伴有恶心及呕吐，为胃内容物，症状持续两小时不缓解，急就诊入院，根据心电图及心肌酶结果诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，2014-01-24植入支架2枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，偶有劳累后胸痛发作。为求进一步诊治，入院。既往史
6、：无高血压病史，有糖尿病病史6年，长期口服“亚莫利”（格列美脲），血糖控制不详。病情分析病情分析患者韩某，女，57岁，已婚，于2015年2月27日入院主诉：发作性胸痛1年余现病史：患者1年余前在劳累后出现胸痛，放散到咽部，有咽部紧缩感，每次持续几分钟，不伴大汗、黑矇晕厥，可自行缓解，曾就诊当地医院，诊断为“不稳定心绞痛”，给予对症治疗。2014-01-22凌晨1点无明显诱因再次出现上述症状，伴有恶心及呕吐，为胃内容物，症状持续两小时不缓解，急就诊我院，根据心电图及心肌酶结果诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，2014-01-24植入支架2枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物，偶有劳
7、累后胸痛发作。患者目前状况尚可。既往史：无高血压病史，有糖尿病病史6年，长期口服“亚莫利”（格列美脲），血糖控制不详。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1 不稳定型心绞痛 1.2 陈旧性心梗 1.3 冠状动脉支架植入术后 1.4 心功能II级 2.2型糖尿病治疗日志治疗日志 入院时查体：入院时查体：T T：36.436.4，P P：8585次次/分，分，BPBP：148/98mmHg148/98mmHg 诊疗计划诊疗计划 1.1.给予低盐低脂饮食。给予低盐低脂饮食。2.2.给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、控制血压、心率、调给予抗凝、抗血小板聚集、扩冠、控制血压、心率、调脂等冠心病二级预防药
8、物治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。脂等冠心病二级预防药物治疗，同时辅以保护胃粘膜治疗。3.3.择日造影，必要时介入治疗择日造影，必要时介入治疗2015-2-27初始药物治疗方案初始药物治疗方案D2-D4D2-D4病情：病情：患者现一般状况好，无胸闷及心前区疼痛患者现一般状况好，无胸闷及心前区疼痛，同时各项，同时各项检查及检验结果汇报无明显异常，拟明日行检查及检验结果汇报无明显异常，拟明日行SCA+PCISCA+PCI术术术前一天嘱咐患者停用二甲双胍，避免术前一天嘱咐患者停用二甲双胍，避免造影剂性肾病。造影剂性肾病。2015-2-28至2015-3-2D5D5 行冠脉造影示：行冠脉造影示：LADL
9、AD近中段支架内已再狭窄，近中段支架内已再狭窄，LCXLCX近段近段70%70%狭窄，狭窄，D2D2近段近段70%70%狭窄，狭窄，RCARCA中段中段80-90%80-90%狭窄，远段狭窄，远段7 0%7 0%狭 窄。狭 窄。P C IP C I：于：于 R C AR C A 中 段 预 扩 后 植 入中 段 预 扩 后 植 入 X I E N C E X I E N C E FRIMELL3.5FRIMELL3.5*38mm38mm支架一枚。支架一枚。术后医嘱：依诺肝素术后医嘱：依诺肝素 40mg 40mg 皮下注射皮下注射 1/121/12小时小时*2 2日；日；盐酸替罗非班（欣维宁）盐
10、酸替罗非班（欣维宁）5ml/h5ml/h，36h36h 2015-3-3用药分析用药分析 盐酸替罗非班盐酸替罗非班：是一种非肽类的血小板糖蛋白b/a受体的可逆性拮抗剂，通过阻止纤维蛋白原与糖蛋白IIb/IIIa受体结合，起到阻断血小板的交联与聚集。停用盐酸替罗非班注射液后，血小板功能迅速恢复到基线水平。D5-D10D5-D10考虑手术应考虑手术应激及术中应激及术中应用糖皮质激用糖皮质激素有关。素有关。寒颤、高热最高体温：38.5急查血液细菌培养，给予：0.9%氯化钠注射液500ml;感冒退热颗粒（无糖型）9g 3/日 口服：左氧氟沙星片0.5g 1/日 口服;吲哚美辛栓50mg；左氧氟沙星氯化
11、钠注射液0.5g;建议复查尿常规。尿培养提示：大肠埃希菌大于10万CFU/ml，建议继续口服及输液治疗。D9D9患者现经积极治疗后病情好转，生命体征相对平稳，准予出院。出院医嘱出院医嘱：1.作息规律，低盐低脂糖尿病饮食，减轻体重，避免剧烈运动、过度劳累、熬夜、精神过度紧张，避免受凉感冒。2.继续药物治疗：1）抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片100mg 1/日 口服 长期 硫酸氢氯吡格雷75mg 1/日 口服 1年 2）调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mg 1/晚 口服 3）继续控制血糖，监测血糖水平；4）抗炎：呋喃妥因呋喃妥因50mg 3/日 口服1周 后改为50mg 1/晚 口服；出院1周门诊
12、复查尿常规。3.出院每半年至1年复查心电图、心脏超声、血常规、尿常规、便潜血、肝肾功，血糖、糖化血红蛋白。2015-3-7用药分析用药分析 呋喃妥因呋喃妥因：1）本品具有广谱抗菌性质，对葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌、奈瑟球菌（淋球菌等）、枯草杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等有良好的抗菌作用,作用机制为干扰细菌的氧化还原酶、阻断细菌的正常代谢。2）适应症：本品主要应用于敏感菌所致的泌尿系统感染。3）不良反应：胃肠道反应（恶心、呕吐、腹泻等）较常见，故宜与食物同服，以减少胃肠道刺激。小结小结1.冠心病及不稳定型心绞痛的定义2.冠心病二级预防方案3.抗血小板药物的选择问题问题 1.非高血压的冠心病患者应用ACEI类药物的作用？2.应用阿托伐他汀的药学监护？3.替格瑞洛的常见不良反应？有不当之处请批评指正有不当之处请批评指正!
