1、一例肾小球肾炎病例分析病例简介v患者吴某，男，63岁v主诉：主诉：浮肿1月余，加重5天 v病程：病程：v2013.08.02：无诱因水肿，未治疗v2013.08.20：腰间盘突出，外援住院期间化验尿 蛋白2+，未治疗v2013.08.28：浮肿加重v2013.09.01：我院门诊化验，总蛋白58.3g/L，白蛋白35.0g/L，总胆固醇6.40mmol/L；尿蛋白 3+v入院查体：入院查体：体温36.3，呼吸18次/分，脉搏68次/分，血压110/70mmHg。双眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白。v入院诊断：入院诊断：v1.肾小球肾炎v2.腰间盘突出肾小球肾炎v肾小球肾炎肾小球肾炎又称肾炎，是一种发
2、生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病。v病因：病因：肾小球基膜合成的遗传性缺陷引起。有明显的家庭史。v分类：分类：v临床表现：临床表现：急性慢性蛋白尿血尿水肿高血压疾病治疗卧床休息，低盐、高维生素、高热量饮食，限制高钾食物 控制心力衰竭，纠正水钠潴留、恢复血容量 细菌培养阳性的时，应积极使用抗生素治疗，常用青霉素或大环内酯类抗生素 尿激酶静滴，同时可辅以利尿、补钾 严重水钠潴留者；急性肾功能衰竭，出现高血钾、急性左心衰、严重酸中毒，进行透析初始用药方案前列地尔注射液后出现前列地尔注射液后出现血管扩血管扩张、疼痛张、疼痛。嘱患者嘱患者局部热敷局部热敷，同时，同时降静注降静注前列地尔改善静滴前列地尔
3、改善静滴 前列地尔注射液v不良反应：不良反应：v1休克：偶见休克。要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，采取适当的措施。v2注射部位：有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，注射部位：有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，瘙痒等。瘙痒等。v3循环系统：有时出现加重心衰，肺水肿，胸部发紧感，血压下降等症状，一旦出现立即停药。另外，偶见脸面潮红、心悸。v4消化系统：有时出现腹泻、腹胀、不愉快感，偶见腹痛、食欲不振、呕吐、便秘、转氨酶升高等。v 5精神和神经系统：有时头晕、头痛、发热、疲劳感，偶见发麻。v 6血液系统：偶见嗜酸细胞增多、白细胞减少。v 7其他：偶见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼
4、痛、浮肿、荨麻疹。v注意事项：v1下述患者慎用本品：v(1)心衰（心功能不全）患者，有报告可加重心功能不全的倾向。v(2)青光眼或眼压亢进的患者，有报告可使眼压增高。v(3)既往有胃溃疡合并症的患者，有报告可使胃出血。v(4)间质性肺炎的患者，有报告可使病情恶化。v2用于治疗慢性动脉闭塞症、微小血管循环障碍的患者。由于本药的治疗是对症治疗，停止给药后，有再复发的可能性。v 3给药时注意：v(1)出现不良反应时，应采取减慢给药速度，停止给药等适当措施。v(2)本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使用。v(3)不能使用冻结的药品。v(4)打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点朝上，
5、向下掰。本品具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而，发挥本品的扩张血管、抑制血小板凝集的作用。降血脂LDL-CTGHDL-CLDL-C水平不是越低越好。胆固醇水平降得过低，增加脑出血风险。三角关系降脂药物的选择他汀类强化治疗：1.注意药物不良反应和肝功2.药物疗效的增加并不与剂量加大成正比，有时剂量增加后呈特殊变化，如阿托伐他汀，剂量增至80mg，HDL-C水平反而下降。入院第二天v化验检查：化验检查：v血肌酐82.0umol/L，尿素4.32mmol/L，总蛋白58.3g/L，白蛋白35.0g/L，总胆固醇6.40mmol/L，甘油三酯1.30mmol/L，空腹血糖4.52mmol/L；
6、尿蛋白 3+。v胸片示：胸片示：1.右上肺陈旧病灶，2.左侧胸膜肥厚。v心脏超声示：心脏超声示：主动脉硬化改变，微量心包积液，EF：0.73。v加用药物：加用药物：v羟苯磺酸钙 0.5g 3/日 口服调节改善毛细管通透性、柔韧性保护肾脏入院第三天v入院后化验入院后化验 ：凝血酶原时间14.6秒，活化部分凝血活酶时间41.5秒，纤维蛋白原4.62g/L，余凝血指标未见异常；肝功、血钙及离子未见异常。v体征：体征：体温36.3，呼吸18次/分，脉搏68次/分，血压110/70mmHg。v拟明日下午在超声定位下行肾活检穿刺术肾活检穿刺术。肾活检穿刺术v1.临床意义v2.禁忌症v3.术后护理明确诊断指
7、导治疗估计预后明显出血倾向重度高血压不能配合者孤立肾、小肾明确诊断指导治疗估计预后明确诊断指导治疗明显出血倾向重度高血压不能配合者明显出血倾向重度高血压孤立肾、小肾不能配合者明显出血倾向重度高血压明确诊断指导治疗估计预后明确诊断指导治疗术后局部按压数分钟，平卧20小时每半小时检测血压、脉搏多饮水，留取尿样本，3次常规送检抗凝止血治疗入院第五天（术后第一天）v病情变化：病情变化：患者无发热，无腰痛，无肉眼血尿。v尿常规：尿常规：术后连续留取3次尿标本，尿红细胞依次为 满视野，满视野，20-30/HPF。v血压脉搏正常。抗感染、止血治疗卡络磺钠粉针40mg 静脉续滴 2/日 头孢呋辛钠1g 静脉续
8、滴 2/日入院第七天v病情变化：病情变化：观察穿刺点皮肤已结痂，无红肿、渗出。v血压：血压：120/80mmHgv复查双肾超声：复查双肾超声：未见肾周血肿等情况 停止血抗、感染治疗入院第八天v肾活检病理回报：肾活检病理回报：淀粉样变性肾病 v化验检查：化验检查：红细胞3.701012/L，血红蛋白118g/L；活化部分凝血活酶时间41.9秒，纤维蛋白原4.83g/L；血肌酐68.0umol/L，尿素4.50mmol/L，总蛋白45.2g/L，白蛋白27.4g/L，血钙及离子未见异常；尿蛋白3+v补充诊断：补充诊断：肾病综合征淀粉样病变v淀粉样病变是指不溶性蛋白质不溶性蛋白质沉积在组织和器官并导
9、致其功能异常的一组疾病。以肾脏、心脏肝脏、神经、胃肠道等病变最为严重，亦可累及肌肉和骨关节。v治疗原则治疗原则v1.v2.v3.v4.v5.减少/干预前提蛋白合成，美法仑美法仑+泼尼松泼尼松，抑制免疫球蛋白轻链形成稳定前提蛋白自身结构，双氟尼酸双氟尼酸，控制蛋白结构转化破坏淀粉样蛋白稳定性对症支持治疗，低盐饮食，适当利尿肾脏替代治疗，血液透析、腹膜透析和肾脏移植血液透析、腹膜透析和肾脏移植。改善生活质量，但不能增加生存率出院v出院复查：出院复查：红细胞3.671012/L，血红蛋白115g/L；凝血酶原时间15.2秒，活化部分凝血活酶时间45.3秒，纤维蛋白原5.03g/L；血肌酐79.0umol/L，尿素5.86mmol/L，总蛋白43.2g/，白蛋白21.6g/L，血钙2.06mmol/L，尿酸及离子未见异常；尿蛋白3+。监测血压波动在120/80mmHg左右，监测全天尿量波动在1500-2000ml之间。v出院医嘱：出院医嘱：v1.继续口服芦黄参花胶囊0.9g、3/日，羟苯磺酸钙胶囊0.5g、3/日保肾；口服阿托伐他汀钙片10mg/日降脂；碳酸钙D3片600mg/晚补钙；双嘧达莫片50mg，3/日抗凝。v2.低盐、低脂饮食，监测血压变化，禁用肾毒性药物；v3.每2-4周复查血液分析、凝血、肝功、肾功、蛋白、血脂、血钙、离子、尿常规及24小时尿蛋白定量等指标；
