1、患者：方xx，男，85岁，云光发展有限公司退休员工。主诉：因主诉：因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030余年，心累、气促余年，心累、气促4 4年，再发加重伴咯血年，再发加重伴咯血2 2天天”于于20172017年年1 1月月1010日日1616时时5050分入住我科。分入住我科。12021/3/12现病史：现病史：患者近患者近3030年来春冬季与受凉后反复出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发年来春冬季与受凉后反复出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性，多为白色粘痰，每年发作时间累积超过性，多为白色粘痰，每年发作时间累积超过3 3个月。近个月。近4 4年来渐起年来渐起出现活动后心累、气促、伴间断双下肢水肿，多次住
2、院诊断为出现活动后心累、气促、伴间断双下肢水肿，多次住院诊断为“慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心脏病慢性阻塞肺疾病、慢性肺源性心脏病”。2 2天前受凉后上述症天前受凉后上述症状再发加重，咳嗽、咳大量黄色脓痰，不易咳出，伴咯血痰状再发加重，咳嗽、咳大量黄色脓痰，不易咳出，伴咯血痰2 2次，次，量少，约量少，约2-3mL/2-3mL/次，伴活动后胸闷、气促、双下肢水肿加重，无次，伴活动后胸闷、气促、双下肢水肿加重，无畏寒、发热，无恶心、呕吐、无胸痛、呼吸困难等症状。发病后畏寒、发热，无恶心、呕吐、无胸痛、呼吸困难等症状。发病后精神、饮食、睡眠差，小便量少，精神、饮食、睡眠差，小便量少，3-43-4次次
3、/日，大便正常，体重无日，大便正常，体重无明显改变。明显改变。22021/3/12既往史：既往史：20162016年年1212月月2929日日-2017-2017年年1 1月月6 6日因日因“肺部感染、双下肢水肿查肺部感染、双下肢水肿查因因”我科住院诊断为我科住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，予予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g”bid4.5g”bid抗感染（抗感染（7 7天）治疗天）治疗后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。后临床症状好转，家属强烈要求办理出院。“过敏性紫癜过敏性紫癜”病史病史1010余年，近几年
4、间断发作，余年，近几年间断发作，20162016年年1212月月2929日日-2017-2017年年1 1月月6 6日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状日我院住院期间因双下肢水肿、皮肤出现片状紫斑，行过敏原检查提示紫斑，行过敏原检查提示“对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、对蟑螂、虾、蟹、点青霉、烟曲霉、分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏分枝孢霉、交链孢霉、屋尘、户尘、粉尘螨过敏”。于。于20172017年年1 1月月5 5日予加用日予加用“醋酸泼尼松醋酸泼尼松10mg qd10mg qd”治疗；治疗；否认结核病史；否认高血压病、糖尿病病史、冠心病病史；否认结核病史；否认高血压病、糖尿
5、病病史、冠心病病史；对磺胺类药物过敏史对磺胺类药物过敏史；32021/3/12入院查体：入院查体：T36.6T36.6；P93P93次次/分；分；R21R21次次/分；分；BP151/69mmHgBP151/69mmHg；SPOSPO2 2 86%86%；慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝慢性缺氧面容，喘息貌，咽部充血，口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈征（颈征（-），桶状胸，肺气肿征（），桶状胸，肺气肿征（+）；双中下肺闻与湿性啰音，）；双中下肺闻与湿性啰音，心界左扩，心率心界左扩，心率9393次次/分，律齐，未闻与杂音，腹软，剑下轻压分，律齐，未闻与杂音，腹软，剑下轻压痛，肝
6、剑下痛，肝剑下4cm4cm，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不，质软；双下肢胫前中度凹陷性水肿，伴大小不等片状紫红斑。病理反射未引出。等片状紫红斑。病理反射未引出。42021/3/1220162016年年1212月月3131日我院胸部日我院胸部CTCT示：示：52021/3/1262021/3/12初步诊断：初步诊断：1 1、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）、咯血查因（肺炎？支气管扩张？）2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期D D组；组；3 3、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能、慢性肺源性心脏病，心脏扩大，窦性心律，心功能3 3级；级；4 4、过敏性紫
7、癜；、过敏性紫癜；5 5、脂肪肝；、脂肪肝；6 6、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；、双侧颈动脉硬化并粥样斑块沉积；72021/3/12实验室检查：实验室检查：血常规血常规示：白细胞血常规血常规示：白细胞9.10X109.10X109 9/L/L；血红蛋白；血红蛋白115g/L115g/L，中性粒细，中性粒细胞百分比胞百分比85.9%85.9%；中性粒细胞；中性粒细胞7.81X107.81X109 9/L/L；动脉血气：动脉血气：PH 7.464PH 7.464，二氧化碳分压，二氧化碳分压31.8mmHg31.8mmHg，氧分压，氧分压52.0mmHg52.0mmHg，碳酸氢盐碳酸氢盐22.8m
8、mom/L22.8mmom/L，剩余碱，剩余碱-1mmol/L-1mmol/L，血氧饱和度，血氧饱和度89.0%89.0%；电解质：血钠：电解质：血钠：132.1mmol/L132.1mmol/L，血氯，血氯95.9mmol/L95.9mmol/L，余正常。，余正常。血生化示：总蛋白血生化示：总蛋白57.2g/L57.2g/L，白蛋白，白蛋白28.7g/L28.7g/L；球蛋白；球蛋白28.5g/L28.5g/L；降钙素：降钙素：8.92ng/ml8.92ng/ml；82021/3/12心脏彩超：心脏彩超：左房：左房：35mm35mm，AO33mmAO33mm，右室流出道，右室流出道30mm3
9、0mm，右室，右室24mm24mm，左室舒张末，左室舒张末53mm53mm，右房，右房39x65mm39x65mm，肺动，肺动脉压脉压54mmHg54mmHg，射血分数，射血分数48%48%92021/3/12入院治疗：入院治疗：“注射用头胞哌酮舒巴坦钠注射用头胞哌酮舒巴坦钠3.0g”q12h3.0g”q12h联合联合“奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液”bidbid静滴抗感染治疗静滴抗感染治疗;盐酸氨溴索盐酸氨溴索60mg60mg，静滴，静滴qdqd；102021/3/12病情变化：病情变化：患者入院后第二天（患者入院后第二天（1 1月月1111日）出现持续发热，体温波动在日）出现持续发热
10、，体温波动在38.7-39.038.7-39.0间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力，间，喘息、气促明显，伴呼吸困难、咯痰乏力，血氧饱和度波动在血氧饱和度波动在77%77%（2L/min2L/min鼻氧管吸氧下）左右，病情危鼻氧管吸氧下）左右，病情危重，立即予完善胸部重，立即予完善胸部CTCT提示：左肺大片状密度增高影并部分实提示：左肺大片状密度增高影并部分实变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。变，左侧胸腔积液致左下肺外压性不张。胸部胸部CTCT如下：如下：112021/3/12胸部胸部CTCT：1 1月月1111日日NoImageNoImage122021/3/12胸部胸部CTCT：1
11、1月月1111日日NoImageNoImageNoImageNoImage132021/3/12结合患者病史体征与胸部结合患者病史体征与胸部CTCT结果，考虑重症结果，考虑重症肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即肺炎、急性呼吸窘迫、急性呼吸衰竭，立即调整治疗方案；调整治疗方案；停用停用“头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠”；改用改用“注射用美罗培南注射用美罗培南1g1g，q8h”q8h”（共（共1212天）联合天）联合 “奥硝唑氯化钠注射液奥硝唑氯化钠注射液bid”bid”（共（共7 7天）天）“注射用哌拉西林他唑巴坦钠注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5g4.5g，q12hq12h”；（共；（共3
12、 3天）抗感染，天）抗感染，加用加用“注射用乌司他丁注射用乌司他丁qd”qd”（1212天）抗炎治疗。天）抗炎治疗。142021/3/121 1月月1515日患者口腔黏膜白斑形成，日患者口腔黏膜白斑形成，痰培养检出白色念珠菌，血培养（痰培养检出白色念珠菌，血培养（-），），考虑霉菌感染，予考虑霉菌感染，予“伊曲康唑胶囊伊曲康唑胶囊0.2g bid”0.2g bid”口服抗真菌治疗。口服抗真菌治疗。1 1月月2020日日患者咳嗽、咯痰症状仍明显，体温回复正常，氧饱和度94%（鼻导管吸氧2L/分）复查胸部CT示：左上肺大片状肺不张、实变，左上肺大片状肺不张、实变，病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前
13、片对比无明显变化；双侧胸腔病灶较前片明显；左肺下叶肺不张与前片对比无明显变化；双侧胸腔少量积液，右侧较前片积液量有所增多。少量积液，右侧较前片积液量有所增多。152021/3/12NoImageNoImageNoImageNoImage162021/3/12NoImageNoImageNoImageNoImage172021/3/12NoImageNoImageNoImageNoImage182021/3/121月22日，考虑患者病情危重，家属经商议后决定放弃一切有效治疗，仅营养支持维持治疗。192021/3/12转归转归 1 1月月3131日突然出现意识丧失，血压、心率、氧饱均出不日突然出现意识丧失，血压、心率、氧饱均出不出，瞳孔散大固定，考虑急性呼吸、循环衰竭，经抢救出，瞳孔散大固定，考虑急性呼吸、循环衰竭，经抢救无效死亡。无效死亡。202021/3/12思考：思考：患者肺部感染较重，抗生素选择、剂量使用是否到位？是否有更好的治疗方案？患者前次入院到本次入院病情变化为什么这么快？212021/3/12谢谢聆听！谢谢聆听！222021/3/12
