1、A.药药 物物 滴滴 定定 BC.药物负荷量药物负荷量 D汇报内容病案一：病案一：基本情况基本情况n 患者基本情况：孙某某，患者基本情况：孙某某，65岁，女性岁，女性n 入院前疾病基本情况：入院前疾病基本情况：患者于患者于2013年年6月因心悸、胸闷，在我院心内科心脏彩超月因心悸、胸闷，在我院心内科心脏彩超提示提示:左房内探及偏强回声团，大小约左房内探及偏强回声团，大小约8.1*1.9cm,6月月26日转日转入心脏外科行入心脏外科行“左房粘液瘤切除术左房粘液瘤切除术”，术后病检提示：恶性，术后病检提示：恶性间皮瘤。患者术后出院，未再进一步检查，未行化疗。间皮瘤。患者术后出院，未再进一步检查，未
2、行化疗。入院前疼痛史入院前疼痛史n 2013年年8月，患者出现背部疼钝痛，疼痛评分月，患者出现背部疼钝痛，疼痛评分4分，口服非甾体类抗炎分，口服非甾体类抗炎药后，疼痛评分药后，疼痛评分1分。分。n 2013年年9月，患者疼痛范围增大，出现全身多处疼痛，呈混合痛，伴月，患者疼痛范围增大，出现全身多处疼痛，呈混合痛，伴焦虑情绪。焦虑情绪。10/19/20222013.06手术手术2013.08背部钝痛背部钝痛 布洛芬布洛芬 4 4 1 12013.09入肿瘤内科入肿瘤内科2013-09-13 头颅增强头颅增强MRI2013-09-12 胸部胸部CT2013-09-12 腹部腹部CT2012-09-
3、12 上腹部上腹部CT2013-09-16 下肢下肢MRI2012-09-12 中腹部中腹部CT诊诊 断断n 1.左房恶性间皮瘤术后复发左房恶性间皮瘤术后复发 左房复发伴左肺静脉受侵左房复发伴左肺静脉受侵 骨转移、脑转移、胸膜、胸壁转移、肝转移、肺转移、骨转移、脑转移、胸膜、胸壁转移、肝转移、肺转移、肾转移、肾上腺转移肾转移、肾上腺转移n 2.癌性疼痛癌性疼痛n 3.阵发性房颤阵发性房颤10/19/2022入院当天疼痛治疗入院当天疼痛治疗n 入院时间：入院时间：2013年年9月月12日日15时时n 当天应用缓泻剂控制阿片类药物不良反应当天应用缓泻剂控制阿片类药物不良反应n 16时：疼痛评分：时
4、：疼痛评分：7分，吗啡分，吗啡 5mg,ihn 16时时30分，患者出现呕吐，疼痛评分分，患者出现呕吐，疼痛评分4分分n 20时，第一次口服奥施康定时，第一次口服奥施康定 10mg q12hn 9月月13日凌晨日凌晨1时补充吗啡时补充吗啡5mg，ih入院第二天疼痛治疗入院第二天疼痛治疗n 早早8时，口服口服奥施康定时，口服口服奥施康定20mgn 15时：诉疼痛，疼痛评分：时：诉疼痛，疼痛评分：6分，吗啡分，吗啡 5mg,ihn 15时时30分：疼痛评分分：疼痛评分2分分n 20时，口服奥施康定剂量改为时，口服奥施康定剂量改为 30mg q12hn 当晚未再补充短效吗啡当晚未再补充短效吗啡入院第
5、三天后疼痛治疗入院第三天后疼痛治疗n 早早8时，口服口服奥施康定时，口服口服奥施康定30mg，n 当天当天15时，补充吗啡时，补充吗啡5mg,ih.n 当晚当晚8时口服奥施康定时口服奥施康定40mg。n 后续后续3日未再需要补充短效吗啡日未再需要补充短效吗啡n 完成72小时初步控制疼痛的目标。提早使用奥施康定的原因提早使用奥施康定的原因n 多发转移多发转移 重度疼痛，混合性疼痛重度疼痛，混合性疼痛n 无镇痛最大限度（无封顶效应）无镇痛最大限度（无封顶效应）n 患者使用吗啡后出现了呕吐患者使用吗啡后出现了呕吐n 提前给患者提供阿片类药品维持剂量，提早耐受不良反应提前给患者提供阿片类药品维持剂量，
6、提早耐受不良反应n 减少应用短效吗啡的次数减少应用短效吗啡的次数不良反应不良反应-便秘便秘n 入院第一天起预防性应用缓泻剂入院第一天起预防性应用缓泻剂n 入院第四天出现便秘入院第四天出现便秘,应用开塞露后顺利排便。应用开塞露后顺利排便。n 入院第六天后，大便规律，未再需要应用开塞露入院第六天后，大便规律，未再需要应用开塞露不良反应不良反应-腹胀腹胀n 入院第一天起应用甲地孕酮增强食欲入院第一天起应用甲地孕酮增强食欲n 入院前三天每日使用肌肉注射胃复安缓解腹胀，后胃复安入院前三天每日使用肌肉注射胃复安缓解腹胀，后胃复安减少用量减少用量,一周后未再使用胃复安一周后未再使用胃复安,改用口服莫沙比利改
7、用口服莫沙比利不良反应不良反应-头晕头晕n 入院第二天早查房，患者家属代诉出现了头晕、嗜睡。入院第二天早查房，患者家属代诉出现了头晕、嗜睡。n 入院第四天患者头晕嗜睡症状消失，入院第入院第四天患者头晕嗜睡症状消失，入院第7天患者开天患者开始全脑放疗，放疗期间也未再出现头晕、嗜睡。始全脑放疗，放疗期间也未再出现头晕、嗜睡。初步控制疼痛后的抗肿瘤治疗初步控制疼痛后的抗肿瘤治疗10/19/2022Sep12Sep12入入院院Sep15Sep1540MG Q12HSep19Sep19全全脑脑放放疗疗Sep20Sep20化化疗疗奥施康定剂量调整过程奥施康定剂量调整过程日期日期调整前调整前疼痛评分疼痛评分
8、调整后调整后药物剂量药物剂量调整后调整后疼痛评分疼痛评分爆发痛次爆发痛次数及处理数及处理辅助用药辅助用药不良反应不良反应处理处理2013-09-23 840mgq21h 22次吗啡次吗啡针针5mg无无预防便秘2013-09-25 760mgq12h 21次吗啡次吗啡针针10mg无无预防便秘2013-10-06 680mgq12h 31次吗啡次吗啡针针10mg无无预防便秘奥施康定剂量调整过程日期日期调整前调整前疼痛评分疼痛评分调整后调整后药物剂药物剂量量调整后调整后疼痛评疼痛评分分爆发痛爆发痛次数及次数及处理处理辅助用辅助用药药不良反不良反应处理应处理2013-10-08 7120mgq12h
9、21次吗啡次吗啡针针10mg无无预防便秘2013-10-12 8160mgq12h 21次吗啡次吗啡针针10mg无无预防便秘2013-10-16 9240mgq12h 1无无无无预防便秘奥施康定剂量调整过程日期日期调整前调整前疼痛评疼痛评分分调整后调整后药物剂药物剂量量调整后调整后疼痛评疼痛评分分爆发痛爆发痛次数及次数及处理处理辅助用辅助用药药不良反不良反应处理应处理2013-10-22 7360mgq12h 11次吗啡次吗啡针针10mg塞来昔布塞来昔布预防便秘2013-10-24 6480mgq12h 21次吗啡次吗啡针针10mg塞来昔布塞来昔布预防便秘2013-10-26 6600mgq1
10、2h 31次吗啡次吗啡针针20mg塞来昔布塞来昔布预防便秘剂量调整原则剂量调整原则应应按时、按需按时、按需增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关增加剂量，剂量增加的幅度与疼痛强度相关NCCN 2013疼痛强度疼痛强度考虑剂量增加考虑剂量增加7-104-61-350-100%25-50%25%患者最后情况患者最后情况n 用药情况：奥施康定用药情况：奥施康定最大剂量最大剂量 1840mg/日日 头头 晕：有晕：有 嗜嗜 睡：有睡：有 口口 干：有干：有 排尿困难：无排尿困难：无 睡眠障碍：无睡眠障碍：无2014年年1月月27日于我科宣告临床死亡日于我科宣告临床死亡A.药药 物物 滴滴 定定 BC.
11、药物负荷量药物负荷量 D汇报内容l 2012014 4年年0202月月0 05 5日日l患者：陈患者：陈l性别：女性别：女l年龄：年龄：4545岁岁l病案号：病案号：733371733371 四年前：四年前：因因“接触性出血接触性出血”至我院行阴道镜及病检至我院行阴道镜及病检示；宫颈鳞癌，遂于我院行示；宫颈鳞癌，遂于我院行“宫颈癌根治术。术后行放疗宫颈癌根治术。术后行放疗一疗程及一疗程及TPTP方案化疗四周期。方案化疗四周期。三年前三年前:因胸痛，干咳再至我院行胸部因胸痛，干咳再至我院行胸部CTCT示：肺内多示：肺内多发转移，骨扫描示发转移，骨扫描示;多发骨转移遂行多发骨转移遂行TP方案化疗六
12、周，肺部方案化疗六周，肺部病灶完全缓解病灶完全缓解。两年前：两年前：复查复查CTCT示肺部病灶进展，行示肺部病灶进展，行TP方案化疗四方案化疗四周，部分缓解。周，部分缓解。一年前：一年前：复查时：病情再次进展，给予多西紫杉醇复查时：病情再次进展，给予多西紫杉醇+顺铂顺铂方案化疗方案化疗2 2周，病情稳定。周，病情稳定。一周前：一周前：患者无诱因出现咳嗽，自觉气管内有异物患者无诱因出现咳嗽，自觉气管内有异物感，痰液为白色粘痰遂至我院进一步治疗。感，痰液为白色粘痰遂至我院进一步治疗。疼痛评估疼痛评估患者一天所服用阿片药物总量患者一天所服用阿片药物总量n芬太尼透皮贴：2.5mg*2贴=40mgn吗啡
13、注射液：100mg=200mgn美施康定片：900mg=600mgn奥施康定片：800mgn换算为奥施康定奥施康定 合计：1640mg治疗体会一、弱化一、弱化 阶梯：阶梯：“早期用、足量用早期用、足量用”，重度疼痛可跳过二阶梯用药。，重度疼痛可跳过二阶梯用药。二、剂量滴定时：二、剂量滴定时：“一次把剂量加足一次把剂量加足”，以获得平稳的疼痛治疗曲线，以获得平稳的疼痛治疗曲线，根据根据NCCNNCCN指南建议重度疼痛加量的比例是指南建议重度疼痛加量的比例是50-100%50-100%，故疼痛控制不佳时应一次把剂量加足，故疼痛控制不佳时应一次把剂量加足，而不是一片一片的增加剂量而不是一片一片的增加
14、剂量三、不良三、不良 反应：反应：未使用过阿片类药物患者应用中等剂量奥施康定早期未使用过阿片类药物患者应用中等剂量奥施康定早期 出现不良反应，一周内不良反应可缓解，甚至消失。出现不良反应，一周内不良反应可缓解，甚至消失。四、患者四、患者 获益：获益：长期大剂量应用奥施康定，长期大剂量应用奥施康定，无严重不可无严重不可耐受耐受的的不良反应，不良反应，提高患者的生活质量，提高患者的生活质量，肿瘤晚期患者肿瘤晚期患者更多更多受益。受益。剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（一）n 口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1n 美施康定：奥施康定美施康定：奥施康定=1.52:1
15、n 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h阿片未耐受患者起始剂量的选择：阿片未耐受患者起始剂量的选择：调查：您是如何选择起始剂量的？根据阿片类镇痛药服用史及疼痛程度决定起始剂量 中度疼痛(评分4-6分)：20mg Q12h 重度疼痛(评分7-10分)：20-40mg Q12h 奥施康定剂量阿片未耐受患者剂量滴定的方法阿片未耐受患者剂量滴定的方法第一天：第一天：固定量奥施康定片固定量奥施康定片20mg q12h 解救量吗啡针解救量吗啡针10mg 第二天：第二天：固定量第一天起始量前一天解救量固定量第一天起始量前
16、一天解救量2 目标：依法逐日调整剂量至疼痛评分目标：依法逐日调整剂量至疼痛评分2 Pain as the fifth vital sign疼痛控制佳使多方受益：疼痛控制佳使多方受益：1 1、对患者而言：、对患者而言：不痛了，减轻焦虑情绪，提高睡眠不痛了，减轻焦虑情绪，提高睡眠 质量质量,增强患者的治疗信心。增强患者的治疗信心。2 2、对主管医师而言：提高患者依从性，改善医患关系、对主管医师而言：提高患者依从性，改善医患关系3 3、对值班医师而言：不用半夜起身处理爆发痛、对值班医师而言：不用半夜起身处理爆发痛河南科技大学第一附属医院肿瘤中心河南科技大学第一附属医院肿瘤中心王新帅王新帅2014.04.12
