1、产科病例讨论产科病例讨论 n 患者患者:女女,34,34岁岁,65kg,65kgn 术前诊断术前诊断:孕孕9+9+月月G2P1G2P1临产临产,胎儿窘迫胎儿窘迫;前次剖宫产前次剖宫产;先兆子先兆子宫破裂宫破裂n 拟手术拟手术:子宫下段剖宫产术子宫下段剖宫产术病病 例例 资资 料料术术前前检检查查:心心电电图图:窦窦性性心心动动过过速速;常常规规:正正常常n00:26:急急诊诊入入手手术术室室,给给氧氧监监测测生生命命体体征征:BP:132/90mmHg HR:106bpm spo2 98%n监监测测胎胎心心音音:110bpmn00:36:行行L34腰腰硬硬联联合合麻麻醉醉 0.45%布布比比卡
2、卡因因 2MLn00:44:测测平平面面 T7以以下下 导导尿尿消消毒毒铺铺巾巾n01:01手手术术开开始始(因因为为前前次次剖剖宫宫产产,粘粘连连严严重重,进进腹腹困困难难)n01:28进进腹腹n01:31取取出出一一活活男男婴婴,apgar 2分分,立立即即清清理理呼呼吸吸道道,给给氧氧,胸胸外外心心脏脏按按压压,气气管管插插管管,肾肾上上腺腺素素脐脐静静脉脉注注射射,5分分钟钟后后apgar 4分分 带带管管转转新新生生儿儿科科治治疗。疗。n胎胎盘盘娩娩出出,清清理理宫宫腔腔后后n01:39发发现现宫宫缩缩乏乏力力,手手术术台台上上给给以以缩缩宫宫素素20U无无明明显显好好转转,遂遂给给
3、以以肌肌肉肉注注射射欣欣母母沛沛250Ugn血血压压:90/50mmHg HR 120bpmn01:42:发发现现病病人人大大汗汗淋淋漓漓,血血压压骤骤降降,BP:60/38mmHg HR 130bpm spo2 99%立立即即监监测测麻麻醉醉平平面面T8以以下下,呼呼叫叫病病人人,病病人人意意识识模模糊糊,立立即即给给以以麻麻黄黄碱碱12mgn01:44病病人人呼呼之之不不应应,大大汗汗淋淋漓漓,牙牙关关紧紧闭闭,怀怀疑疑羊羊水水栓栓塞塞,立立即即静静推推地地塞塞米米松松10mg,停停止止手手术术,面面罩罩给给氧氧,并并且且准准备备行行气气管管插插管管,同同时时通通知知上上级级医医师。师。n
4、01:46患患者者烦烦躁躁,胡胡言言乱乱语语,呼呼之之不不答答应应,立立即即抽抽静静脉脉血血送送检检验验科科急急查查血血液液成成分分,同同时时再再建建外外周周静静脉脉通通道道,给给以以咪咪达达唑唑仑仑2mg。01:50患患者者意意识识恢恢复复,继继续续手手术术 BP 82/50mmHg HR 120bpm spo2 100%缝缝合合子子宫宫,血血压压慢慢慢慢回回升升,关关腹腹02:34 行行动动脉脉血血气气分分析析:02:45 手手术术结结束束 测测平平面面T11以以下下 输输入入晶晶体体1400ML 胶胶体体100ML 出出血血800ML 尿尿300ML留留室室观观察察n03:24 患患者者
5、自自诉诉呼呼吸吸困困难难,听听诊诊双双肺肺闻闻及及喘喘鸣鸣音音,双双下下肺肺呼呼吸吸音音弱弱,立立即即面面罩罩给给氧氧,通通知知手手术术医医师师n03:29给给以以速速尿尿20mgn03:32给给以以氢氢化化可可的的松松100mg滴滴注注n03:35肝肝素素500Un04:00给给以以罂罂粟粟碱碱90mg滴滴注注n04:10监监测测麻麻醉醉平平面面T12以以下下 送送ICU治治疗疗 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论1.1.患者为什么会出现意识的改变患者为什么会出现意识的改变?如果你是当班麻醉大夫你会怎么处理如果你是当班麻醉大夫你会怎么处理?二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论2.2.患者为何再次发
6、生呼吸困难患者为何再次发生呼吸困难?二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论3.3.是否真的发生羊水栓塞是否真的发生羊水栓塞?首首先先我我们们来来了了解解一一下下欣欣母母沛沛这这个个药：药：欣欣母母沛沛（卡卡前前列列素素氨氨丁丁三三醇醇注注射射液）液），适适应应症症为为适适用用于于妊妊娠娠期期为为13周周至至20周周的的流流产，产，此此妊妊娠娠期期从从正正常常末末次次月月经经的的第第1天天算算起，起，亦亦适适用用于于下下述述与与中中期期流流产产有有关关的的情情况况 1.其其他他方方法法不不能能将将胎胎儿儿排排出出；2.采采用用宫宫内内方方法法时，时，由由于于胎胎膜膜早早破破导导致致药药物物流流失，失，
7、子子宫宫收收缩缩乏乏力力；3.需需要要进进行行子子宫宫内内药药物物重重复复滴滴注注的的流流产产；4.尚尚无无生生存存活活力力的的胎胎儿儿出出现现意意外外的的或或自自发发性性胎胎膜膜早早破，破，但但无无力力将将胎胎儿儿排排出。出。本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。出血现象。常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。
8、但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。在大多数病例中，以此种方式给药可终止致命性的出血，在大多数病例中，以此种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。且可避免进行紧急手术。它的不良反应有很多：它的不良反应有很多：本药注射液的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢本药注射液的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢复。最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关。复。最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关。试验患者中约试验患者中约2/3表现出呕吐和腹泻表现出呕吐和腹泻，1/3有恶心，有恶心，1/8体温体温上升超过上升
9、超过2F，出现潮红。，出现潮红。用用药药前前或或同同时时给给予予止止吐吐剂剂及及止止泻泻剂，剂，可可使使前前列列腺腺素素类类药药物物的的胃胃肠肠道道不不良良反反应应发发生生率率大大为为降降低。低。故故对对用用本本药药进进行行流流产产的的患患者者而而言，言，止止吐吐剂剂及及止止泻泻剂剂应应视视为为治治疗疗中中不不可可缺缺乏乏的的一一部部分。分。体体温温升升高高患患者者中中有有1/16临临床床诊诊断断为为子子宫宫内内膜膜炎，炎，其其余余患患者者在在最最后后1次次注注射射后后数数小小时时内内体体温温恢恢复复正正常。常。本药用于流产或产后出血出现的不良反应，并非全部明显本药用于流产或产后出血出现的不良
10、反应，并非全部明显地由本品引起，按地由本品引起，按出现次数递减出现次数递减列出如下列出如下：呕吐、腹泻、：呕吐、腹泻、恶心、面部潮红或红热、寒战或颤抖、咳嗽、头痛、子宫恶心、面部潮红或红热、寒战或颤抖、咳嗽、头痛、子宫内膜炎、呃逆、痛经样疼痛、感觉异常、背痛、肌肉痛、内膜炎、呃逆、痛经样疼痛、感觉异常、背痛、肌肉痛、乳房触痛、眼痛、嗜睡、肌张力障碍、哮喘、注射部位疼乳房触痛、眼痛、嗜睡、肌张力障碍、哮喘、注射部位疼痛、耳鸣、眩晕、血管痛、耳鸣、眩晕、血管-迷走神经综合征、口干、通气过度、迷走神经综合征、口干、通气过度、呼吸窘迫、呕血、味觉改变、尿路感染、败血症性休克、呼吸窘迫、呕血、味觉改变、
11、尿路感染、败血症性休克、斜颈、昏睡、高血压、心动过速、宫内避孕器引起的子宫斜颈、昏睡、高血压、心动过速、宫内避孕器引起的子宫内膜炎、神经质、流鼻血、睡眠障碍内膜炎、神经质、流鼻血、睡眠障碍。使用本品用于流产后，出院的病人出现需进一步治疗的最使用本品用于流产后，出院的病人出现需进一步治疗的最常见的并发症为子宫内膜炎、胎盘部分残留、子宫大量出常见的并发症为子宫内膜炎、胎盘部分残留、子宫大量出血血；每；每50位患者中约有位患者中约有1位会发生上述情况。位会发生上述情况。血管血管-迷走神经综合征：迷走神经综合征：又称血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介又称血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过
12、迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一
13、种综合征。血管血管-迷走神经综合征：迷走神经综合征：本例患者没有合并心动过缓，因为大剂量使用了缩宫素，本例患者没有合并心动过缓，因为大剂量使用了缩宫素，以及及时使用了血管活性药物。为什么我不认为是羊水栓以及及时使用了血管活性药物。为什么我不认为是羊水栓塞呢？塞呢？大家一起来分析一下：大家一起来分析一下：羊水栓塞四大主症：肺动脉高压、羊水栓塞四大主症：肺动脉高压、过敏性休克、过敏性休克、DIC、急性心衰肾衰，临床表现都没有、急性心衰肾衰，临床表现都没有。对。对于血液有型成分的报告结果，但是病理科拒绝出结果于血液有型成分的报告结果，但是病理科拒绝出结果 对于后来又发生的呼吸困难，我觉得是药物引起的循环激对于后来又发生的呼吸困难，我觉得是药物引起的循环激烈波动导致的，通过我们的处理还是有效的。烈波动导致的，通过我们的处理还是有效的。但是有一点这个病人术后入但是有一点这个病人术后入ICU又发生了一次呼吸困难，又发生了一次呼吸困难，ICU人按照肺水肿处理，而且术后人按照肺水肿处理，而且术后D-2聚体升高，不知道什聚体升高，不知道什么原因？难道真的是羊水栓塞吗？么原因？难道真的是羊水栓塞吗？Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
