1、从临床病例看肾小管间质疾病诊治复杂性从临床病例看肾小管间质疾病诊治复杂性基本概念基本概念 小管间质性肾病是由不同病因引起的以肾小管间质性肾病是由不同病因引起的以肾脏小管间质组织结构和功能异常为主的一组脏小管间质组织结构和功能异常为主的一组疾病。急性小管间质性疾病以间质水肿，皮、疾病。急性小管间质性疾病以间质水肿，皮、髓质多形核白细胞浸润及点灶状肾小管上皮髓质多形核白细胞浸润及点灶状肾小管上皮细胞坏死为特征。慢性小管间质性疾病以间细胞坏死为特征。慢性小管间质性疾病以间质纤维化为主，单个核炎症细胞浸润，小管质纤维化为主，单个核炎症细胞浸润，小管异常范围广，表现为萎缩、管腔扩张和小管异常范围广，表现
2、为萎缩、管腔扩张和小管基底膜增厚等。基底膜增厚等。2021/1/122病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎 患者，女，患者，女，17岁。因饮酒过量并服用大量岁。因饮酒过量并服用大量醋氨酚后出现进行性加重的氮质血症转入我醋氨酚后出现进行性加重的氮质血症转入我院。患者院。患者2天前聚会时饮用白酒约天前聚会时饮用白酒约350ml，当，当晚又服用醋氨酚晚又服用醋氨酚20粒（粒（500mg/粒）。继之出粒）。继之出现恶心、背痛，在当地诊所给予吗啡、昂丹现恶心、背痛，在当地诊所给予吗啡、昂丹司琼、兰索拉唑等治疗。一天前出现多尿、司琼、兰索拉唑等治疗。一天前出现多尿、口干等症状，生物化学检查示
3、血肌酐、口干等症状，生物化学检查示血肌酐、BUN进行性升高后转入我院。进行性升高后转入我院。2021/1/123病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎 儿童期曾有服用醋氨酚口服液后出现皮疹史。儿童期曾有服用醋氨酚口服液后出现皮疹史。无长期服用解热镇痛剂史。无家族性精神障无长期服用解热镇痛剂史。无家族性精神障碍及遗传性疾病史。近期因学业成绩不良、碍及遗传性疾病史。近期因学业成绩不良、降级而出现精神郁闷，但无自杀倾向。降级而出现精神郁闷，但无自杀倾向。体格检查：体格检查：BP 140/92mmHg，P80次次/分，分，T36.9，R16次次/分，身高分，身高170cm，体重，体重63k
4、g。无皮疹、关节肿胀及脱水征象。无皮疹、关节肿胀及脱水征象。2021/1/124病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎尿液分析尿液分析 毒物筛查：醋氨酚毒物筛查：醋氨酚9.06g/ml。肝功能及电解质：未发现明显异常。肝功能及电解质：未发现明显异常。B超：肝脏回声增强，肾脏外观正常。超：肝脏回声增强，肾脏外观正常。隐血隐血蛋白蛋白镜检镜检首次首次2RBC25/HP一天后一天后嗜曙红细胞：阳性嗜曙红细胞：阳性 2021/1/125病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎 肾功能肾功能 肾脏病理：无肾小球肾炎依据，间质轻度水肿伴少肾脏病理：无肾小球肾炎依据，间质轻度水肿伴少量
5、炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜曙红细胞。免量炎症细胞浸润，主要为淋巴细胞和嗜曙红细胞。免疫荧光及电镜检查免疫沉积物阴性。疫荧光及电镜检查免疫沉积物阴性。BUNBUNScrScr尿量（尿量（ml/kg/hrml/kg/hr）起始起始6.906.90141.4141.42.02.03636小时后小时后 17.7117.71504.0504.02.72.7入院时入院时18.7018.70556.9556.93.33.32021/1/126病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎2021/1/127病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎诊断：药物诱发的急性间质性肾炎。诊断：药物
6、诱发的急性间质性肾炎。治疗：停用可疑药物，对症支持治疗为主，维治疗：停用可疑药物，对症支持治疗为主，维持水、电解质和酸碱平衡，密切观察病情变持水、电解质和酸碱平衡，密切观察病情变化，必要时给予糖皮质激素。化，必要时给予糖皮质激素。结果：入院结果：入院2天后血肌酐达峰值，随后逐渐下天后血肌酐达峰值，随后逐渐下降，未给予糖皮质激素治疗。降，未给予糖皮质激素治疗。2021/1/128病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎入院后肾功能动态变化入院后肾功能动态变化BUNBUNScrScr入院入院2 2天后天后17.1017.10618.0618.0出院时出院时17.1017.10415.34
7、15.3出院出院2 2周后周后6.436.4388.488.42021/1/129病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎点评：点评：1.药物诱发的药物诱发的AIN，应仔细与药物引起的其它，应仔细与药物引起的其它类型急性肾衰竭鉴别。醋氨酚在肝、肾内经类型急性肾衰竭鉴别。醋氨酚在肝、肾内经CYP450酶代谢，其反应性代谢物被谷胱甘酶代谢，其反应性代谢物被谷胱甘肽还原后经尿排出。大量醋氨酚可耗竭肝、肽还原后经尿排出。大量醋氨酚可耗竭肝、肾内谷胱甘肽，未被还原的反应性醋氨酚代肾内谷胱甘肽，未被还原的反应性醋氨酚代谢物与细胞蛋白形成加合物而导致肝、肾细谢物与细胞蛋白形成加合物而导致肝、肾细胞
8、坏死及器官功能衰竭。由肾实质细胞坏死胞坏死及器官功能衰竭。由肾实质细胞坏死引起的引起的ARF，其治疗和预后与间质性肾炎引，其治疗和预后与间质性肾炎引2021/1/1210病例病例1 1：药物性间质性肾炎：药物性间质性肾炎 起的起的ARF差别很大，临床上应仔细鉴别，精差别很大，临床上应仔细鉴别，精确拿捏。确拿捏。2.该患者曾服用过兰索拉唑，近期文献报道质该患者曾服用过兰索拉唑，近期文献报道质子泵抑制剂可引起子泵抑制剂可引起AIN，64例患者服用质子例患者服用质子泵抑制剂过程中平均肾炎起病时间为泵抑制剂过程中平均肾炎起病时间为13周周（2至至52周），本例仅服用兰索拉唑一剂，周），本例仅服用兰索拉
9、唑一剂，服用兰索拉唑前血肌酐已开始升高。服用兰索拉唑前血肌酐已开始升高。2021/1/1211病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征 患者，女，患者，女，40岁，因缓慢进行性肾功能减退岁，因缓慢进行性肾功能减退入院。患者入院。患者3岁时发现视力欠佳，畏光；岁时发现视力欠佳，畏光；40岁时确定为视网膜变性引起的法定盲。岁时确定为视网膜变性引起的法定盲。27岁岁时出现充血性心力衰竭，超声心动图示扩张时出现充血性心力衰竭，超声心动图示扩张性心肌病，心肌活检示间质纤维化和心肌细性心肌病，心肌活检示间质纤维化和心肌细胞肥大（图胞肥大（图1）。肾功能减退（）。肾功能减退（Scr 141.4mm
10、ol/L，CCr 38ml/min）。）。40岁时岁时确诊胰岛素抵抗。确诊胰岛素抵抗。2021/1/1212病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征图图1 1 心内膜活检示严重间质纤维化和心肌细胞中度肥大心内膜活检示严重间质纤维化和心肌细胞中度肥大2021/1/1213病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征体检：体重体检：体重 63kg，身高，身高145cm，BMI 30。智。智力正常。力正常。超声心动图：扩张性心肌病。超声心动图：扩张性心肌病。尿液分析：阴性。尿渗透压尿液分析：阴性。尿渗透压 360 mosmol/kg。B超：双肾体积缩小伴小囊肿形成。超：双肾体积缩小伴
11、小囊肿形成。肾活检病理：间质纤维化，小管萎缩；肾小球肾活检病理：间质纤维化，小管萎缩；肾小球基本正常（图基本正常（图2）。）。2021/1/1214病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征图图2 2 肾活检示灶性间质纤维化并肾小管萎缩，肾小球基本正常肾活检示灶性间质纤维化并肾小管萎缩，肾小球基本正常2021/1/1215病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征系谱分析（图系谱分析（图3）示父母未受累及。一个姐姐）示父母未受累及。一个姐姐表型正常但死于乳腺癌。一个哥哥围新生儿表型正常但死于乳腺癌。一个哥哥围新生儿期死于充血性心力衰竭。一个期死于充血性心力衰竭。一个43岁的哥哥
12、患岁的哥哥患视网膜色素变性，感音神经性耳聋，肝纤维视网膜色素变性，感音神经性耳聋，肝纤维化，成年起病的扩张性心肌病，尿液分析阴化，成年起病的扩张性心肌病，尿液分析阴性的慢性肾衰竭（性的慢性肾衰竭（Scr 123.8mmol/L，CCr55ml/min）。超声波检查示肾脏体积缩）。超声波检查示肾脏体积缩小，肝脾肿大，肝脏回声增强。小，肝脾肿大，肝脏回声增强。2021/1/1216病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征图图3 系谱分析：系谱分析：先证者，先证者，男性，男性，女性。女性。2021/1/1217病例病例2 2：阿尔斯特伦综合征：阿尔斯特伦综合征点评：阿尔斯特仑综合征点评：阿
13、尔斯特仑综合征（AlstromAlstroms s syndromesyndrome）是由）是由ALMS ALMS 1 1基因突变引起的罕见基因突变引起的罕见常染色体隐性遗传性纤毛病，临床表现为色常染色体隐性遗传性纤毛病，临床表现为色素性视网膜炎、中央性视力丧失及耳聋等，素性视网膜炎、中央性视力丧失及耳聋等，诊断依赖临床表现及分子生物学检查。所有诊断依赖临床表现及分子生物学检查。所有阿尔斯特仑综合征患者幼年即出现多饮多尿阿尔斯特仑综合征患者幼年即出现多饮多尿等肾脏受累症状，等肾脏受累症状，50%的患者可进展至终末的患者可进展至终末期肾脏病。组织学变化表现为肾间质纤维化期肾脏病。组织学变化表现为
14、肾间质纤维化和小管萎缩，心、肝、肺等亦可发生纤维化。和小管萎缩，心、肝、肺等亦可发生纤维化。2021/1/1218病例病例3 3：气肿性肾盂肾炎：气肿性肾盂肾炎患者，女。患者，女。45岁，因右季肋区剧痛伴持续性呕岁，因右季肋区剧痛伴持续性呕吐三天入院。吐三天入院。8月前因肾结石行手术治疗并于月前因肾结石行手术治疗并于左侧放置左侧放置DJ支架，此后症状消失。糖尿病及支架，此后症状消失。糖尿病及高血压史至少高血压史至少5年但未接受药物治疗。年但未接受药物治疗。体征：生命体征平衡，右季肋区触痛明显。体征：生命体征平衡，右季肋区触痛明显。实验室检查：实验室检查：WBC 15.90109/L；BUN17
15、.9mmol/L，Scr 397.8mol/L，FBS 13.1mmol/L。2021/1/1219病例病例3 3：气肿性肾盂肾炎：气肿性肾盂肾炎尿液分析：可见大量脓细胞和红细胞。尿液分析：可见大量脓细胞和红细胞。CT扫描：右肾体积增大，邻近肾周可见脂肪带，扫描：右肾体积增大，邻近肾周可见脂肪带，肾盂肾盏系统和肾实质内充满气体。左肾外肾盂肾盏系统和肾实质内充满气体。左肾外观正常，可见原位观正常，可见原位DJ支架。支架。2021/1/1220病例病例3 3：气肿性肾盂肾炎：气肿性肾盂肾炎诊断：气肿性肾盂肾炎；糖尿病未有效控诊断：气肿性肾盂肾炎；糖尿病未有效控制。诊断依据是右肾体积增大，肾盂肾盏系
16、制。诊断依据是右肾体积增大，肾盂肾盏系统和肾实质内可见气体。统和肾实质内可见气体。点评：气肿性肾盂肾炎由肾实质和肾周组织内点评：气肿性肾盂肾炎由肾实质和肾周组织内坏死性感染引起气体积聚于肾实质、集合系坏死性感染引起气体积聚于肾实质、集合系统和肾周组织。以大肠杆菌、克雷白杆菌感统和肾周组织。以大肠杆菌、克雷白杆菌感染后随以变形杆菌引起的混合感染最常见，染后随以变形杆菌引起的混合感染最常见，这些细菌酵解尿中糖类而产生氨、氢、二氧这些细菌酵解尿中糖类而产生氨、氢、二氧2021/1/1221病例病例3 3：气肿性肾盂肾炎：气肿性肾盂肾炎化碳和氧等气体并积聚于肾实质、集合系统和肾周组化碳和氧等气体并积聚
17、于肾实质、集合系统和肾周组织内。织内。X线检查分为四级：线检查分为四级：1级：气体仅局限于集合系统；级：气体仅局限于集合系统；2级：气体限于肾实质内而未扩展到肾外组织。级：气体限于肾实质内而未扩展到肾外组织。3级：级：A.扩展至肾周间隙，扩展至肾周间隙，B.扩展至肾旁组织。扩展至肾旁组织。4级：双侧均有气体。级：双侧均有气体。2021/1/1222病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎 患者，女，患者，女，76岁，岁，2008年年10月因血肌酐水月因血肌酐水平进行性升高平进行性升高18个月入院。患者血肌酐水平个月入院。患者血肌酐水平由由18月前月前79
18、.6mol/L升至目前升至目前495.4mol/L，在此期间患者除食欲减退外无其它症状。既在此期间患者除食欲减退外无其它症状。既往有高血压和哮喘病史但控制良好，所用药往有高血压和哮喘病史但控制良好，所用药物包括氨氯地平和吸入剂。物包括氨氯地平和吸入剂。体格检查示体格检查示BP152/72mmHg，右下颌下，右下颌下可触及一质地较硬的约可触及一质地较硬的约1cm大小包块。大小包块。2021/1/1223病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎尿检：蛋白尿检：蛋白0.3g/24h；2-MG24.8mg/L；RBC14/，未见管型；无单克隆蛋白或游离轻链。未见
19、管型；无单克隆蛋白或游离轻链。血液：血液：WBC6.6WBC6.610109 9/L/L，嗜曙红细胞，嗜曙红细胞10.6%10.6%，Hgb104g/LHgb104g/L；生化：生化：BUN 16.5mmol/L，Scr477.4mol/L；电解；电解质在正常范围。质在正常范围。抗中性粒细胞胞浆抗体：抗中性粒细胞胞浆抗体：N。抗核抗体全套：抗核抗体全套：N。2021/1/1224病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎血浆蛋白电泳：无单克隆血浆蛋白电泳：无单克隆-球蛋白病。球蛋白病。血清免疫球蛋白：血清免疫球蛋白：IgG29.63g/L，IgA0.94g
20、/L，IgM0.41g/L，IgE125IU/ml，IgG1 12.9g/L，IgG2 15.1g/L，IgG3 1.04g/L，IgG4 18.0g/L，补体补体C3 0.6g/L，补体，补体C4 0.17g/L。颈至盆部颈至盆部CT扫描示肾脏大小正常，胰、胆管、扫描示肾脏大小正常，胰、胆管、淋巴结和后腹壁未见明显异常。淋巴结和后腹壁未见明显异常。2021/1/1225病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎肾活检病理：间质弥漫性浆细胞和淋巴细胞浸润，但肾活检病理：间质弥漫性浆细胞和淋巴细胞浸润，但无嗜曙红细胞；可见间质纤维化伴肾小管萎缩。肾无嗜曙红细
21、胞；可见间质纤维化伴肾小管萎缩。肾小球仅见轻微病变。无明显毛细血管内和毛细血管小球仅见轻微病变。无明显毛细血管内和毛细血管外增生及毛细血管壁增厚。外增生及毛细血管壁增厚。免疫荧光示肾间质内弥漫性免疫荧光示肾间质内弥漫性IgG和纤维蛋白原沉积，和纤维蛋白原沉积，肾小球内无免疫球蛋白及补体沉积。肾小球内无免疫球蛋白及补体沉积。电镜：肾小管基底膜内电子致密物沉积。电镜：肾小管基底膜内电子致密物沉积。免疫组化：肾间质内免疫组化：肾间质内IgG阳性细胞半数阳性细胞半数IgG4阳性。阳性。2021/1/1226病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎2021/1/1
22、227病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎2021/1/1228病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎2021/1/1229病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎诊断：诊断：IgG4相关性小管间质性肾炎。相关性小管间质性肾炎。治疗经过：泼尼松治疗经过：泼尼松40mg/d，口服。治疗，口服。治疗3月后月后血血Scr、IgG和和IgG4分别降至分别降至229.8mol/L、10.6g/L和和3.89g/L，右下颌下包块消失。逐，右下颌下包块消失。逐渐减少泼尼松用量，至渐减
23、少泼尼松用量，至2010年年3月泼尼松用月泼尼松用量为量为5mg/d，Scr降至降至185.6mol/L。2021/1/1230病例病例4 4：IgG4IgG4相关性慢性小管间质性相关性慢性小管间质性肾炎肾炎点评：点评：IgG4相关性疾病的共同特点是受累器官相关性疾病的共同特点是受累器官内大量内大量IgG4阳性细胞浸润，皮质类固醇激素阳性细胞浸润，皮质类固醇激素治疗后明显改善。目前认为包括米库利奇病、治疗后明显改善。目前认为包括米库利奇病、慢性硬化性涎腺炎、硬化性胆管炎及后腹壁慢性硬化性涎腺炎、硬化性胆管炎及后腹壁纤维化等诸多疾病均属于纤维化等诸多疾病均属于IgG4相关性疾病。相关性疾病。从本
24、例患者看从本例患者看IgG4相关性小管间质性肾炎表现相关性小管间质性肾炎表现为血清为血清IgG4水平升高，肾间质内大量水平升高，肾间质内大量IgG4阳阳性细胞浸润，糖皮质激素治疗反应良好。性细胞浸润，糖皮质激素治疗反应良好。2021/1/1231讨论讨论 肾小管间质疾病肾小管间质疾病(tubulo-interstitial(tubulo-interstitial nephritisnephritis，TIN)TIN)系指一种以肾间质病变为主系指一种以肾间质病变为主的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病的一组非化脓性炎症反应，肾小球几乎无病变或偶有轻微病变，而肾小管均受累。有些变或偶有轻微病变，
25、而肾小管均受累。有些病例是球、管损害兼而有之，如在肾小球病病例是球、管损害兼而有之，如在肾小球病变的基础上又增加了一些致间质变的基础上又增加了一些致间质-小管损伤的小管损伤的因素因素(如药物、感染等如药物、感染等)并发并发TINTIN。2021/1/1232讨论讨论 从上述临床病例来看我们可以看到肾小管从上述临床病例来看我们可以看到肾小管间质病有如下特点：间质病有如下特点：致病因素多样性致病因素多样性 病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性 功能损害复杂性功能损害复杂性 诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性 治疗与预防的特殊性治疗与预防的特殊性2021/1/1233致病因素多样性致病
26、因素多样性 小管间质性肾病是一大组由各种不同原因小管间质性肾病是一大组由各种不同原因引起的肾脏疾病。按病程可将小管间质性肾引起的肾脏疾病。按病程可将小管间质性肾炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感炎可分为急性和慢性两大类；按病因则有感染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引染性、药物性、免疫介导和遗传代谢障碍引起的肾小管间质病等。引起小管间质性肾病起的肾小管间质病等。引起小管间质性肾病的主要原因有毒素、肿瘤、免疫紊乱、血管的主要原因有毒素、肿瘤、免疫紊乱、血管疾病、遗传性肾脏病感染相关性肾损害和难疾病、遗传性肾脏病感染相关性肾损害和难以归类的其它因素。以归类的其它因素。2021/1/1234致
27、病因素多样性：毒素致病因素多样性：毒素外源性毒素：外源性毒素：镇痛剂肾病镇痛剂肾病 重金属中毒性肾损害：汞、镉、金、铅、铋、重金属中毒性肾损害：汞、镉、金、铅、铋、铀、砷、铜、铊等。铀、砷、铜、铊等。其它有毒性物质：抗生素、环孢素、其它有毒性物质：抗生素、环孢素、X线检线检查造影剂、别嘌醇等。查造影剂、别嘌醇等。注：注：常见，常见，急性急性2021/1/1235致病因素多样性：毒素致病因素多样性：毒素内源性代谢性毒素：内源性代谢性毒素：急性尿酸盐肾病急性尿酸盐肾病 痛风性肾病痛风性肾病 高钙血症性肾病高钙血症性肾病 低钾性肾病低钾性肾病 其它代谢性毒素：高草酸盐尿、胱氨酸尿、其它代谢性毒素：高
28、草酸盐尿、胱氨酸尿、Fabrys病等。病等。2021/1/1236致病因素多样性：肿瘤致病因素多样性：肿瘤淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤2021/1/1237致病因素多样性：免疫紊乱致病因素多样性：免疫紊乱过敏性肾炎过敏性肾炎干燥综合征干燥综合征淀粉样变淀粉样变移植排斥反应移植排斥反应与肾小球肾炎相关的小管间质异常与肾小球肾炎相关的小管间质异常HIV相关肾病相关肾病2021/1/1238致病因素多样性：血管疾病致病因素多样性：血管疾病肾小动脉硬化症肾小动脉硬化症动脉粥样硬化性栓塞性疾病动脉粥样硬化性栓塞性疾病镰状细胞肾病镰状细胞肾病急性肾小管坏死急性肾小管坏死2021/1/1
29、239致病因素多样性：遗传性肾脏疾病致病因素多样性：遗传性肾脏疾病遗传性肾炎遗传性肾炎髓质囊性病髓质囊性病髓质海绵肾髓质海绵肾多囊肾多囊肾2021/1/1240致病因素多样性：感染性肾损害致病因素多样性：感染性肾损害急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎2021/1/1241致病因素多样性：其它致病因素多样性：其它慢性尿路梗阻慢性尿路梗阻膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流放射性肾炎放射性肾炎2021/1/1242病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性 从前述病例肾脏组织病理学检查从前述病例肾脏组织病理学检查结果来看各种原因引起的小管间质结果来看各种原因引起的小管间质肾病，在急性期和慢性期
30、形态变化肾病，在急性期和慢性期形态变化差别明显，但在同一病期肾脏的组差别明显，但在同一病期肾脏的组织形态学变化相似。织形态学变化相似。2021/1/1243病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性 急性间质性肾炎的主要病理特点为间质水急性间质性肾炎的主要病理特点为间质水肿，皮、髓质白细胞浸润及点灶状肾小管上肿，皮、髓质白细胞浸润及点灶状肾小管上皮细胞坏死为特征。浸润细胞以单个核细胞皮细胞坏死为特征。浸润细胞以单个核细胞和和T淋巴细胞为主，伴有数目不等的浆细胞和淋巴细胞为主，伴有数目不等的浆细胞和嗜曙红细胞。肾小球和肾内血管基本正常。嗜曙红细胞。肾小球和肾内血管基本正常。病程早期无间质纤维化，随
31、病变持续可在肾病程早期无间质纤维化，随病变持续可在肾皮质深层出现点灶状或弥漫性纤维化，以皮皮质深层出现点灶状或弥漫性纤维化，以皮髓交界处为明显。髓交界处为明显。2021/1/1244病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性2021/1/1245病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性非甾体类抗炎剂（非甾体类抗炎剂（NSAIDs）引起的间质性肾）引起的间质性肾炎常可累及肾小球，表现为肾小球轻微病变，炎常可累及肾小球，表现为肾小球轻微病变，小管周围炎症细胞浸润及肾小管基底膜下轻小管周围炎症细胞浸润及肾小管基底膜下轻微到广泛淋巴细胞侵入，有时难以与肾小管微到广泛淋巴细胞侵入，有时难以与肾小管坏死区别
32、。坏死区别。肾间质内形成上皮样巨细胞肉芽肿多见于继发肾间质内形成上皮样巨细胞肉芽肿多见于继发于结核、结节病或韦格纳氏肉芽肿的急性间于结核、结节病或韦格纳氏肉芽肿的急性间质性肾炎。质性肾炎。2021/1/1246病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性2021/1/1247病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性 慢性期以间质纤维化为主，单个慢性期以间质纤维化为主，单个核炎症细胞浸润，小管异常范围广，核炎症细胞浸润，小管异常范围广，表现为萎缩、管腔扩张和小管基底表现为萎缩、管腔扩张和小管基底膜增厚等。膜增厚等。2021/1/1248病理形态学改变相似性病理形态学改变相似性2021/1/1249功
33、能损害复杂性功能损害复杂性近年来通过微穿剌、微灌注技术发现肾小管共近年来通过微穿剌、微灌注技术发现肾小管共分分9段，各段功能不同。段，各段功能不同。1.近端小管曲部：分为早段近端小管曲部：分为早段S1和晚段和晚段S2。S1段钠和溶质协同转运，有葡萄糖、氨基酸和段钠和溶质协同转运，有葡萄糖、氨基酸和磷酸盐的重吸收，碳酸氢根经磷酸盐的重吸收，碳酸氢根经H-Na交换主动交换主动转运。转运。S2段经电化学梯度差有净水吸收。段经电化学梯度差有净水吸收。2.近端小管直部：碳酸氢根和净水吸收，尚有近端小管直部：碳酸氢根和净水吸收，尚有少许葡萄糖、磷酸盐吸收。少许葡萄糖、磷酸盐吸收。2021/1/1250功能
34、损害复杂性功能损害复杂性3.髓襻降支：只有水通透，无溶质通透。髓襻降支：只有水通透，无溶质通透。4.髓襻升支细段：髓襻升支细段：NaCl高度通透，尿素中度通高度通透，尿素中度通透，水不通透。透，水不通透。5.髓襻升支粗段：主动转运氯酸钠出管腔，水髓襻升支粗段：主动转运氯酸钠出管腔，水不通透。不通透。ADH剌激皮质部分盐的吸收转运，剌激皮质部分盐的吸收转运，PGE2与与ADH作用相反。作用相反。6.远曲管：分为起始部、明亮段、颗粒段和第远曲管：分为起始部、明亮段、颗粒段和第四部分，氯化钠主动重吸收，水和溶质不通四部分，氯化钠主动重吸收，水和溶质不通透。透。2021/1/1251功能损害复杂性功能
35、损害复杂性7.集合管皮质部分：吸收钠，分泌钾、氢。集合管皮质部分：吸收钠，分泌钾、氢。ADH促进其对水通透性促进其对水通透性.8.集合管外髓部分：既不吸收钠，又不分泌钾集合管外髓部分：既不吸收钠，又不分泌钾,独立于独立于Na的氢分泌。无的氢分泌。无ADH作用时对水尿素作用时对水尿素不通透不通透.9.集合管内髓部分：分为起始、中间和第三部集合管内髓部分：分为起始、中间和第三部分。起始部分对水不通透，中间和第三部分分。起始部分对水不通透，中间和第三部分对水明显通透。对水明显通透。ADH促进其水通透性。促进其水通透性。2021/1/1252功能损害复杂性功能损害复杂性2021/1/1253功能损害复
36、杂性功能损害复杂性肾小管的功能肾小管的功能1.参与排泄代谢废物和毒物；参与排泄代谢废物和毒物；2.参与细胞外液容量调节；参与细胞外液容量调节；3.参与细胞外液渗透压调节；参与细胞外液渗透压调节；4.参与水、电解质及酸碱平衡调节；参与水、电解质及酸碱平衡调节；5.参与逆流倍增机制，维持肾脏浓缩稀释功能；参与逆流倍增机制，维持肾脏浓缩稀释功能；6.参与血压调节。参与血压调节。2021/1/1254功能损害复杂性功能损害复杂性 肾脏间质是指肾小球，肾小管周围的肾脏间质是指肾小球，肾小管周围的结缔组织结缔组织、小血管和小血管和淋巴管淋巴管等。间质中的等。间质中的毛细血管毛细血管与与肾小管肾小管各各段紧
37、密贴近共同完成肾小管的重吸收排泌转运及浓段紧密贴近共同完成肾小管的重吸收排泌转运及浓缩稀释功能；一旦间质发生病变，必然会使肾小管缩稀释功能；一旦间质发生病变，必然会使肾小管受损。国际上近期临床和实验研究结果显示，小管受损。国际上近期临床和实验研究结果显示，小管间质性肾病间质性肾病(tubulointerstitial nephropathy)(tubulointerstitial nephropathy)是是一类有别于肾脏其他疾病，而有着独立的形态学和一类有别于肾脏其他疾病，而有着独立的形态学和病理生理学基础的一个疾病群体。病理生理学基础的一个疾病群体。2021/1/1255功能损害复杂性功能
38、损害复杂性 肾间质分为皮质肾间质和髓质肾间质两部肾间质分为皮质肾间质和髓质肾间质两部分，由肾间质细胞和细胞外成份组成。肾间分，由肾间质细胞和细胞外成份组成。肾间质细胞包括成纤维细胞、充满脂质的间质细质细胞包括成纤维细胞、充满脂质的间质细胞、巨噬细胞、树突状细胞和血管周围的细胞、巨噬细胞、树突状细胞和血管周围的细胞等。细胞外成份主要由基质组成，原纤维胞等。细胞外成份主要由基质组成，原纤维网状结构内水合凝胶体基质，依次由蛋白聚网状结构内水合凝胶体基质，依次由蛋白聚糖、糖蛋白和间质的液体组成。各种糖蛋白糖、糖蛋白和间质的液体组成。各种糖蛋白连接小管基底膜、细胞膜及间质纤维结构。连接小管基底膜、细胞膜
39、及间质纤维结构。2021/1/1256功能损害复杂性功能损害复杂性肾间质的功能肾间质的功能1.纤维和基质的产生与降解；纤维和基质的产生与降解；2.组织结构的支撑作用；组织结构的支撑作用；3.间质小管和血管物质交换所需的分隔空间；间质小管和血管物质交换所需的分隔空间；4.皮质的淋巴引流作用；皮质的淋巴引流作用；5.激素合成作用：激素合成作用：EPO，1-羟化酶，肾胺酶羟化酶，肾胺酶、缓激肽、前列腺素等。、缓激肽、前列腺素等。2021/1/1257肾小管疾病转运功能障碍肾小管疾病转运功能障碍缺陷缺陷原因原因肾小管性蛋白肾小管性蛋白尿尿近端肾小管重吸收障碍近端肾小管重吸收障碍多尿、等渗尿多尿、等渗尿
40、 髓质小管和脉管系统损害，浓髓质小管和脉管系统损害，浓缩稀释功能障碍缩稀释功能障碍高钾血症高钾血症包括醛固酮抵抗在内的钾分泌包括醛固酮抵抗在内的钾分泌缺陷缺陷盐消耗盐消耗伴有钠重吸收受损的远端小管伴有钠重吸收受损的远端小管损害损害2021/1/1258肾小管疾病转运功能障碍肾小管疾病转运功能障碍缺陷缺陷原因原因GFR下降下降微血管闭塞及肾小管梗阻。微血管闭塞及肾小管梗阻。范可尼综范可尼综合征合征高氯性酸高氯性酸中毒中毒近端小管葡萄糖、氨基酸、磷近端小管葡萄糖、氨基酸、磷和碳酸氢根重吸收障碍。和碳酸氢根重吸收障碍。铵生成减少；铵生成减少；集合管酸化功能障碍；集合管酸化功能障碍；近端肾小管丢失近端
41、肾小管丢失HCO3-。2021/1/1259诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性引起小管间质性肾病的原因众多，小管间质损引起小管间质性肾病的原因众多，小管间质损害的部位和程度各有不同，同一原因可引起害的部位和程度各有不同，同一原因可引起小管间质不同部位和功能损害，不同原因又小管间质不同部位和功能损害，不同原因又可引起相同部位和相近程度的功能损害，患可引起相同部位和相近程度的功能损害，患者就诊时很少能提供有价值的临床诊断线索者就诊时很少能提供有价值的临床诊断线索，这些因素为小管间质肾病的诊断和鉴别诊，这些因素为小管间质肾病的诊断和鉴别诊断带来极大的挑战。断带来极大的挑战。2021/1/1
42、260诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性一、确定是否为小管间质肾病一、确定是否为小管间质肾病 尿酶及某些生物标记物对确定是否为小管间质肾尿酶及某些生物标记物对确定是否为小管间质肾病很有帮助，常用生物标记物如下：病很有帮助，常用生物标记物如下：尿酶尿酶 尿丙氨酸氨肽酶（尿丙氨酸氨肽酶（alanine aminopeptidase,alanine aminopeptidase,AAPAAP）对肾脏疾病诊断有一定价值，当肾脏受损后）对肾脏疾病诊断有一定价值，当肾脏受损后尿中丙氨酸氨肽酶显著增多，可作为评价肾损伤的尿中丙氨酸氨肽酶显著增多，可作为评价肾损伤的敏感指标。升高见于急性和慢性肾盂肾
43、炎、肾小球敏感指标。升高见于急性和慢性肾盂肾炎、肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、肾移植排异反应、肾癌、肾炎、急性肾功能衰竭、肾移植排异反应、肾癌、急性肾小管坏死、急性肾中毒急性肾小管坏死、急性肾中毒(氯化汞、庆大霉素氯化汞、庆大霉素、环孢霉素、环孢霉素A A等等)。2021/1/1261诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性N-N-乙酰乙酰-D-D-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-N-acetyl-D-glucosaminidaseD-glucosaminidase）：尿液）：尿液N-N-乙酰乙酰-D-D-氨氨基葡萄糖苷酶活性反映肾实质病变，对急性基葡萄糖苷酶活性反映肾实质
44、病变，对急性损伤和活动期特别灵敏，可用于早期肾损伤损伤和活动期特别灵敏，可用于早期肾损伤的监测和病程的观察。升高见于肾小球肾炎的监测和病程的观察。升高见于肾小球肾炎、狼疮性肾炎、先天性肾小管病、肾小管、狼疮性肾炎、先天性肾小管病、肾小管-间间质病变、肾功能衰竭、肾病综合征、流行性质病变、肾功能衰竭、肾病综合征、流行性出血热等。出血热等。2021/1/1262诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP）：尿中）：尿中ALPALP增多见于肾疾病增多见于肾疾病如肾坏死、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾如肾坏死、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾梗塞、肾癌、心肌梗塞等。某些
45、肾毒性药物梗塞、肾癌、心肌梗塞等。某些肾毒性药物，如链霉素、卡那霉素、磺胺药等也可使尿，如链霉素、卡那霉素、磺胺药等也可使尿中中ALPALP增加。增加。2021/1/1263诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性-谷氨酰转换酶（谷氨酰转换酶（-glutamyl transferase,-glutamyl transferase,-GTGT）：尿液）：尿液-GT-GT活性反映肾实质病变，可用于肾活性反映肾实质病变，可用于肾移植术后排异的鉴别指标及评估肾小管损害程度。移植术后排异的鉴别指标及评估肾小管损害程度。尿液中此酶活性增高可见于急性肾小球肾炎、狼疮尿液中此酶活性增高可见于急性肾小球肾炎
46、、狼疮性肾炎、肾盂肾炎等疾病和肾毒性物质所致的肾损性肾炎、肾盂肾炎等疾病和肾毒性物质所致的肾损害及肾移植排异反应等。害及肾移植排异反应等。此酶变可用于鉴别尿路感染部位：下尿路感染（此酶变可用于鉴别尿路感染部位：下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）时此酶活性正常，上尿路感染（膀胱炎、尿道炎）时此酶活性正常，上尿路感染（肾盂肾炎、间质性肾炎等）时尿中此酶活性增高，肾盂肾炎、间质性肾炎等）时尿中此酶活性增高，并可伴有管型。并可伴有管型。2021/1/1264诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性v尿液小分子蛋白尿液小分子蛋白 2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-MG),-MG),视黄醇结合蛋视黄醇结合
47、蛋白（白（RBPRBP）,1 1-微球蛋白微球蛋白(1 1-MG),-MG),尿蛋白尿蛋白-1(protein-1)1(protein-1)v肾小管组织抗原的检测肾小管组织抗原的检测 抗近曲小管刷状缘抗体，髓襻升支粗段特抗近曲小管刷状缘抗体，髓襻升支粗段特异的抗异的抗Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白抗体，抗集合管细蛋白抗体，抗集合管细胞抗体，抗肾小管基膜抗体等。胞抗体，抗肾小管基膜抗体等。2021/1/1265诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性二、查找引起小管间质性肾病的原因二、查找引起小管间质性肾病的原因 详细的病史资料如化学物质接触史、用药详细的病史资料如
48、化学物质接触史、用药史、免疫接种史、既往健康状况、生活方式史、免疫接种史、既往健康状况、生活方式及家族史对明确小管间质肾病病因很有帮助及家族史对明确小管间质肾病病因很有帮助。仔细的体格检查常可发现有诊断价值的临。仔细的体格检查常可发现有诊断价值的临床线索，如铅中毒时齿龈可见铅线。必要的床线索，如铅中毒时齿龈可见铅线。必要的实验室筛查往往能找到引起小管间质肾病的实验室筛查往往能找到引起小管间质肾病的确切原因。确切原因。2021/1/1266诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性三、明确小管间质损害的性质和主要部位三、明确小管间质损害的性质和主要部位 小管间质性肾病多数隐匿起病，确定病变小管
49、间质性肾病多数隐匿起病，确定病变为急性或慢性，对适时采取干预措施，准确为急性或慢性，对适时采取干预措施，准确判断患者预后至关重要。判断患者预后至关重要。肾小管功能复杂，各个节段功能不同，肾小管功能复杂，各个节段功能不同，根据临床表现和实验室检查结果，确定肾脏根据临床表现和实验室检查结果，确定肾脏小管和间质损害的主要部位，在治疗决策过小管和间质损害的主要部位，在治疗决策过程起关键作用。程起关键作用。2021/1/1267诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性四、评估小管间质功能损害的严重程度四、评估小管间质功能损害的严重程度 肾小管离子转运功能障碍可为单一性，也肾小管离子转运功能障碍可为单
50、一性，也可是复合性。特定离子转运障碍除引起该离可是复合性。特定离子转运障碍除引起该离子代谢紊乱外尚可引起次生灾害，如生长发子代谢紊乱外尚可引起次生灾害，如生长发育障碍、可兴奋细胞功能障碍等。准确判断育障碍、可兴奋细胞功能障碍等。准确判断肾小管间质功能损害的严重程度，对选择合肾小管间质功能损害的严重程度，对选择合适的治疗强度有重要意义。适的治疗强度有重要意义。2021/1/1268诊断与鉴别诊断的困惑性诊断与鉴别诊断的困惑性五、查找导致小管间质功能损害持续加重的危五、查找导致小管间质功能损害持续加重的危险因素险因素 持续暴露于引起引起小管间质损害的危持续暴露于引起引起小管间质损害的危险因素，可能
