1、内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用2内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。3内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用4内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用5内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治6内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用甲状腺疾病（甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌）甲状旁
2、腺疾病（甲旁亢、甲旁减）神经性厌食尿崩症垂体瘤（GH ACTH PRL)垂体前叶功能减退症库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症性腺疾病糖尿病及其并发症肥胖症脂质异常血症 骨质疏松症肾小管酸中毒痛风及高尿酸血症代谢综合征 7内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治8内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.1 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物甲类306垂体后叶注射剂、吸入剂甲类3
3、07去氨加压素口服常释剂型、吸入剂甲类308绒促性素注射剂9内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.1 下丘脑垂体激素及其类似物下丘脑垂体激素及其类似物乙类 309 促皮质素 注射剂乙类 310 戈舍瑞林 口服常释剂型、缓释植入剂乙类 311 亮丙瑞林 注射剂乙类 312 尿促性素 注射剂乙类 313 曲普瑞林 注射剂乙类 314 鞣酸加压 注射剂、吸入剂乙类 315 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症10内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.2 肾上腺皮质激素类药物甲类 316 地塞米松 口服常释剂型、注射剂甲类 317 泼尼松 口服常释剂型甲类 318 氢化可的松
4、口服常释剂型、注射剂甲类 319 泼尼松龙 注射剂甲类 320 曲安奈德 注射剂11内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.2 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物乙类 321 倍他米松 口服常释剂型、注射剂乙类 322 甲泼尼龙 口服常释剂型、注射剂乙类 323 可的松 口服常释剂型乙类 324 氢化泼尼松 注射剂乙类 319 泼尼松龙 口服常释剂型12内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.3.1 雄激素及抗雄激素类药物雄激素及抗雄激素类药物甲类甲类 325 丙酸睾酮丙酸睾酮 注射剂注射剂甲类甲类 326 甲睾酮甲睾酮 口服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 327 达那唑达那唑 口
5、服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 328 十一酸睾酮十一酸睾酮 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 328 十一酸睾酮十一酸睾酮 注射剂注射剂13内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.3.2 同化激素类药物同化激素类药物甲类甲类 329 苯丙酸诺龙苯丙酸诺龙 注射剂注射剂乙类乙类 330 司坦唑醇司坦唑醇 口服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 331 替勃龙替勃龙 口服常释口服常释剂型剂型14内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.4.1 雌激素类药物雌激素类药物甲类甲类 332 己烯雌酚己烯雌酚 口服常释口服常释剂型剂型甲类甲类 333 尼尔雌醇尼尔雌醇 口服常释口服常释剂型剂型甲类甲类
6、334 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 332 己烯雌酚己烯雌酚 注射注射剂剂乙类乙类 335 苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 注射剂注射剂乙类乙类 336 雌二醇雌二醇 凝胶剂凝胶剂乙类乙类 337 结合雌激素结合雌激素 口服常释剂口服常释剂型型乙类乙类 338 烯丙雌醇烯丙雌醇 口服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 339 炔雌醇环丙孕酮炔雌醇环丙孕酮 口服常释剂型口服常释剂型乙类乙类 340 氯米芬氯米芬 口服口服常释剂型常释剂型乙类乙类 341 雌三醇雌三醇 软膏剂软膏剂15内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.4.2 孕激素及抗孕激素类药物孕激素及抗孕激素类药物甲
7、类 342 黄体酮 注射剂、口服常释剂型甲类 343 甲羟孕酮 口服常释剂型甲类 348 米非司酮 口服常释剂型乙类 344 地屈孕酮 口服常释剂型乙类 345 己酸羟孕酮 注射剂乙类 346 甲地孕酮 口服常释剂型乙类 343 甲羟孕酮 注射剂乙类 347 炔诺酮 口服常释剂型、丸剂乙类 349 孕三烯酮 口服常释剂型16内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.6.1 甲状腺激素类药物甲状腺激素类药物甲类甲类 367 甲状腺片甲状腺片 口口服常释剂型服常释剂型甲类甲类 368 左旋甲状腺素左旋甲状腺素 口服常释口服常释剂型剂型乙类乙类 369 碘塞罗宁碘塞罗宁 口服口服常释剂型常释剂型8
8、.6.2 抗甲状腺药物抗甲状腺药物甲类甲类 370 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 口服常口服常释剂型释剂型甲类甲类 371 甲巯咪唑甲巯咪唑 口服口服常释剂型常释剂型乙类乙类 372 复方碘溶液复方碘溶液 口服口服液体剂液体剂17内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用 8.78.7甲状旁腺及钙代谢调节药甲状旁腺及钙代谢调节药*维生素D3Vitamin D3片剂、注射剂220骨化三醇Calcitriol片剂限肾性骨病、重度骨质疏松*维生素D2Vitamin D2片剂、注射剂18内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用 3.23.2抗痛风药抗痛风药 127 别嘌醇Allopurinol片剂 128 秋水
9、仙碱 Colchicine片剂 129 苯溴马隆 Benzbromarone片剂 130 丙磺舒Probenecid片剂19内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.3 其他甲类 562 甲钴胺 口服常释剂型乙类 562 甲钴胺 注射剂乙类 366 依帕司他 口服常释剂型乙类 381 溴隐亭 口服常释剂型乙类 382 胰激肽原酶 口服常释剂型、注射剂（限糖尿病致微循环障碍性疾病）20内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢系统常见疾病的
10、诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治21内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用 糖尿病糖尿病 （DiabetesMellitus）22内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用23内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用24内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用25内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用261995年：全球糖尿病患者约1.32亿2011年全球糖尿病人接近3.5亿；中国 约9240万新糖尿病患者将约有2/3或3/4在发展 中国家其中大部分是2型糖尿病,其发病率在 2-50%不等。内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用（全国14省市）20岁以上4.6万人普查：中国DM：（全国31
11、省市）18岁以上近10万人普查：中国DM：27内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用28内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用29内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖30内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖空腹血糖受损受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐量异糖耐量异常常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l，诊断为糖尿病正常血糖IFG（空腹）（空腹）IGT（餐后（餐后2小时）小时）DM11.17.8
12、31内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用32内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用急性急性并发症并发症慢性慢性并发症并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 DKA 非酮症性高渗性糖尿病昏迷非酮症性高渗性糖尿病昏迷 （NHDC）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖症低血糖症 大血管并发症微血管并发症神经病变神经病变眼的其他病变眼的其他病变肾病肾病视网膜病变视网膜病变33内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102。2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(
13、Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒卒 中中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变外周血
14、管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因534内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用35内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用教育教育运动运动药物药物监测监测饮食饮食36内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用37内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用38内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重医学营养治疗的目标39 39内分泌代谢系统常见疾病诊治及药
15、物合理应用制定每天需要摄入的总热量保证营养均衡注意三大营养素比例少量多餐限盐、限油戒烟、限酒40内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用41运动方式以运动强度不太剧烈、持续时间相对较长的有氧运动为宜；根据患者的爱好和条件进行自由选择。注意事项 注意自我保护，预防低血糖发生；下列情况不宜进行运动：1.1型糖尿病病情未稳定（血糖 16.7mmol/L）者;2.有严重高血压、冠心病；3.有严重的糖尿病并发症（心、脑、肾、眼、足）内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用42内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用内分泌代谢系统疾病内分泌代谢系统疾病1内分泌代谢系统疾病农合基药内分泌代谢系统疾病农合基药
16、23内分泌代谢疾病的合理用药内分泌代谢疾病的合理用药4内分泌代谢系统常见疾病的诊治内分泌代谢系统常见疾病的诊治43内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l减低胰岛素抵抗，改善细胞分泌；l增加细胞的数量，增强细胞的功能；l持久降低血糖；l降低心血管事件危险性；l保证治疗的安全性，并减少花费。44内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素45内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用46内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物l胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点
17、l磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症l格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用l由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂47内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用磺脲类作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重48内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l治疗2型糖尿病的一线用药l不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选l与二甲双胍联用（初始合用或加用）l作为联合治疗方案（合用
18、2-3种降糖药）的基本用药之一有一定有一定细胞功能、无使用禁忌的细胞功能、无使用禁忌的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中华医学会内分泌协会 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012 童南伟等49内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用通用名通用名每片剂量每片剂量(mg)(mg)每天常用剂量范围每天常用剂量范围(mg/d)(mg/d)分服次分服次数数低血低血糖糖体重改体重改变变其他其他安全安全格列本脲格列本脲2.52.52.52.515151 13 3有有增加增加格列吡嗪格列吡嗪2.52.5、5 52.52.530301 13 3有有增加增加格列吡嗪控格列吡嗪控释片释片5 55 52
19、0201 1有有增加增加格列齐特格列齐特808080803203201 12 2有有增加增加格列齐特缓格列齐特缓释片释片303030301201201 1有有增加增加格列喹酮格列喹酮303030301801801 13 3有有增加增加格列美脲格列美脲1 1、2 21 18 81 1有有增加增加消渴丸（含消渴丸（含格列格列本本脲）脲）0.25mg0.25mg格格列本脲列本脲/粒粒)5 53030粒（含粒（含1.251.257.5mg7.5mg格列格列本脲）本脲）1 13 3有有增加增加50磺脲类常用药物磺脲类常用药物50内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用51内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物
20、合理应用52内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用53内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l格列本脲（优降糖）l降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时l对心肌缺血有潜在的不良影响l对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖l消渴丸的主要成分是格列本脲l其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮l低血糖风险较格列本脲低l肾功能较差者使用格列喹酮较安全 l最新磺脲类药物：格列美脲l兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用l每天一次服药，可增强患者的依从性5454内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用药药 名名 mg/片片 半衰期半衰期(h)肾排率肾排率 低
21、血糖低血糖 作用特点作用特点优降糖优降糖 2.5 1016 50 最强最强 价格便价格便美吡达美吡达 5 24 90 较强较强 快速短效快速短效达美康达美康 40/80 1012 70 作用时间较长作用时间较长糖适平糖适平 30 13 5 作用作用平和平和 肾病可肾病可用用格列美脲格列美脲 2 34 60 快而强快而强55内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 磺酰脲类药物甲类 354 格列吡嗪 口服常释剂型甲类 355 格列美脲 口服常释剂型甲类 356 格列齐特 口服常释剂型、缓释控释剂型乙类 357 格列本脲 口服常释剂型乙类 354 格列吡嗪 缓
22、释控释剂型乙类 358 格列喹酮 口服常释剂型56内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用l至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用lNavigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）575757内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用格列奈类作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加58内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用59内分
23、泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用通用名每片剂量(mg)每天常用剂量范围(mg/d)分服次数低血糖体重改变其他安全性问题瑞格列奈0.5、1、211623有增加那格列奈12012036023少增加米格列奈钙片10306023有增加格列奈类常用剂型格列奈类常用剂型60 每餐餐前服用 格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量 从小剂量开始，逐渐增加剂量 警惕低血糖风险60内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用61内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用62内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.2 口服降糖药物8.5.2.1 非磺酰脲类药物乙类 359 那格列奈 口服常释剂型乙类 360 瑞格
24、列奈 口服常释剂型63内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。l尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。646464内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c 下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量65内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用释放 肠促胰岛激素肠道End
25、ocrinology.2004;145:26532659;Lancet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细
26、胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GIPDPP-抑制剂66内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin5 5242.5常用剂型剂量67内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽68内
27、分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用胃排空和胃酸分泌饱腹感摄食 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 69内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量皮下注射70内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年l由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，
28、成为2型糖尿病的主要用药l在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强l众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药71内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药72内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物
29、合理应用通用名通用名每片剂每片剂量量(mg)(mg)每天常用每天常用剂量范围剂量范围(mg/d)(mg/d)分服分服次数次数低血低血糖糖体重改体重改变变其他安其他安全性问全性问题题二甲双胍250、500、850500200023无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒二甲双胍缓释片500500200012无中性胃肠道反应，乳酸酸中毒7373内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用74内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用75内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率7.0mmol/L，需调整治疗方案80内分泌代谢系统常见
30、疾病诊治及药物合理应用81内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差82内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.2 口服降糖药物口服降糖药物8.5.2.3-葡糖苷酶抑制剂葡糖苷酶抑制剂甲类 362 阿卡波糖 口服常释剂型乙类 363 伏格列波糖 口服常释剂型83内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用TZDs作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和
31、水肿；增加骨折和心力衰竭风险84内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)罗格列酮rosiglitazone44834二甲双胍+罗格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone151545 2(达峰时间)37噻唑戊二酮类噻唑戊二酮类常用剂型剂量85内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用86内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使
32、用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药87内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.2 口服降糖药物口服降糖药物8.5.2.4 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂甲类甲类 364 吡格列酮吡格列酮 口服口服常释剂型常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）药物无效的患者）乙类乙类 365 罗格列酮罗格列酮 口口服常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用服常释剂型（限不适用胰岛素药物且使用其他口服降糖药物无效的患者）其他口服降糖药物无效的患者）88内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l肥胖者宜选用不增加
33、体重、不刺激胰岛素分泌的药物l非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。l胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。898989内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用口服降糖药种类口服降糖药种类单药治疗降低单药治疗降低HbAHbA1c1c比率比率二甲双胍二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.5-1%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在
34、常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.不同口服降糖药物降糖作用比较不同口服降糖药物降糖作用比较90内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用91内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式92内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用93胰岛素水平
35、93内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用按来源分类按来源分类半合成胰岛素半合成胰岛素 人胰岛素人胰岛素94内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用按作用时间分类按作用时间分类长效胰岛素长效胰岛素 PZI 超超短效胰岛素短效胰岛素 (门冬胰岛素门冬胰岛素)(赖脯胰岛素赖脯胰岛素)预混胰岛素预混胰岛素(30R,50R)(30R,50R)短效胰岛素短效胰岛素 R 超长效胰岛素超长效胰岛素(甘精胰岛素甘精胰岛素)95内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用96内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH
36、（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202297内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用98内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用99内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用胰岛素的补充治疗胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的替代治疗胰岛素的强化治疗胰岛素的强化治疗100内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用以口服降糖药为基础以口服降糖药为基础,联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗补充治疗的适应症：补充治疗的适应症：口服药物治疗下白天血糖控制尚佳，而空腹血糖过高的患者补充治疗的方法：补充治疗的方法：睡前和早餐前
37、注射基础胰岛素101内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用102内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用表1：口服降糖药+基础胰岛素103主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（03 AM）空腹血糖空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整长效胰岛素类似物剂量调整22次胰岛素注射次胰岛素注射,停胰岛素促分停胰岛素促分泌剂泌剂,过度到胰岛素替代治疗过度到胰岛素替代治疗104内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用指征指征:内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有内生胰岛功能极差状态或口服药治疗有禁忌症禁忌症补充治
38、疗胰岛素用量接近生理剂量时，补充治疗胰岛素用量接近生理剂量时，应改成替代治疗应改成替代治疗105内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射胰岛素治疗方法胰岛素治疗方法（补充及过渡到替代）（补充及过渡到替代）106内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l当生活方式干预+二甲双胍联合糖苷酶抑制剂治疗血糖仍然控制不佳的情况下（控制目标同前)，可加用基础胰岛素或预混胰岛素l方案：l起始的胰岛素剂量一般为0.
39、40.6 U/kg体重/日左右l按11的比例分配到早餐前和晚餐前l血糖监测方案：l主要监测早餐前和晚餐前血糖。在起始胰岛素治疗阶段不需监测餐后血糖l如有低血糖表现可随时测血糖l胰岛素调整方案：l根据空腹血糖、早餐后2h血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量l根据餐前血糖值进行调整，可减少低血糖风险l每35天调整一次，每次调整的剂量根据血糖水平在14单位，直到血糖达标107107内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用保持正常或接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现109内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l在基础胰岛素和口服药物联合治疗后血糖控制不
40、达标（HbA1C7%）者l需要进餐时间灵活的患者l基础+追加一次餐时胰岛素治疗血糖控制仍未达标（HbA1C7%）的患者l在预混胰岛素治疗的基础上血糖控制仍未达标（HbA1C7%）或反复出现低血糖者l初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖者，可短期使用胰岛素治疗，高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗l糖尿病的围手术期,感染,妊娠110110内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用111内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用l方案：l三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/长效胰岛素l血糖监测方案：l监测三餐前、睡前血糖l如有低血糖表现可随时测血糖l胰岛素调整方案：l根据空腹（早餐前）血糖调
41、整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量l餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖的水平调整上一餐餐前胰岛素剂量l一般先对最高餐前血糖值进行调整，每35天调整一次，每次调整12个注射点，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到4点血糖达标112112内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用表3：基础+追加餐时胰岛素治疗113中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.早餐前早餐前/晚餐前血糖晚餐前血糖（mmol/L）上一餐餐前胰岛素剂量调上一餐餐前胰岛素剂量调整整7.0%），则可按照以下顺序进行方案转换
42、，每个方案的试用时间为三个月，如HbA1c控制达标则可停留在原方案114114内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用8.5.1 胰岛素胰岛素甲类甲类 350 动物源胰岛素动物源胰岛素 注射剂注射剂甲类甲类 351 重组人胰岛素重组人胰岛素 注射剂注射剂乙类乙类 352 超短效人胰岛素类似物超短效人胰岛素类似物 注注射剂（限反复发作低血糖的射剂（限反复发作低血糖的I型、脆性糖尿型、脆性糖尿病患者）病患者）乙类乙类 353 长效人胰岛素类似物长效人胰岛素类似物 注射剂注射剂 （限反复发作低血糖或有重度合并（限反复发作低血糖或有重度合并症的老年糖尿病患者）症的老年糖尿病患者）115内分泌代谢系统常
43、见疾病诊治及药物合理应用2型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1116内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用指 标目标值血糖（mmol/L）空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性 2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）150
44、117内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用“We have to treat early and carefully”We have to treat early and carefully”-W Duckworth -W Duckworth 118内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用Nathan DM.2009 EASD OP.Nathan DM.2009 EASD OP.119内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的并心血管疾病的2 2型糖尿病患者在不发生低血糖型糖尿病患者在不发生低血糖的
45、情况下，应使的情况下，应使HbA1CHbA1C水平尽可能接近正常水平水平尽可能接近正常水平。儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病较短以及合并心血管疾病和严重急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽，但应避免放等患者血糖控制目标宜适当放宽，但应避免放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关并发症。并发症。120内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用一般情况下一般情况下HbA1CHbA1C控制目标应小于控制目标应小于7%7%，治疗调整中可将治疗调整中可将HbA1C7%HbA1C7%作为作为2 2型糖尿型糖尿病启动临床治疗或需调整治疗方案的重病启动临床治疗或需调整治疗方案的重要判断标准。要判断标准。121内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用122欢迎批评指正欢迎批评指正多提宝贵意见多提宝贵意见122内分泌代谢系统常见疾病诊治及药物合理应用
