1、内科学教学资料心脏瓣膜病心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾病。瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点，以单个或多个瓣口狭窄和（或）关闭不全主要表现的一组心脏病不同病因累及的瓣膜不同，风湿性心脏病二尖瓣最常受累，其次主动脉瓣；老年退行性心脏瓣膜病以主动脉瓣最为常见，其次二尖瓣。心瓣膜病史指心脏瓣膜存在结构和功能异常，是一组重要的心血管疾心脏解剖结构心脏解剖结构二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis,MS)病因病
2、因 1）风湿热：）风湿热：最常见，2/3为女性，至少2年形成二尖瓣狭窄，通常需5年以上时间。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40%。主动脉瓣可同时受累。2）其他病因：）其他病因：先天性畸形，老年二尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。二尖瓣狭窄(Mi t r a l S t e n o s i s,MS)病因风湿热累及二尖瓣部位有:瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索以上部位的结合。使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。MS的病理生理风湿热累及二尖瓣部位有:MS 的病理生理 正常人的二尖瓣口面积为46cm222为中度，小于1cm2为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显
3、著增加，可达20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度病理生理 正常人的二尖瓣口面积为4 6 c m2 2二尖瓣狭窄二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 二尖瓣狭窄二 尖 瓣 狭 窄 二尖瓣MS 的的病理与病理生理病理与病理生理二尖瓣面积减小（1 cm）跨瓣压差增高（20 mmHg）左房压增高（25 mmHg）肺静脉压增高 肺毛压增高 肺间质水肿 劳力性呼吸困难持续左房压增高 肺动脉高压 右室后负荷增加 右心衰 左房增大 附壁血栓、房颤MS 的病理与病理生理二尖瓣面积减小（1 c m）跨瓣 2）1)呼吸困难呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性静息时端坐呼吸阵发性夜间呼吸 困难，甚至急性肺水肿。2)咯
4、血咯血 痰中带血，肺毛细血管破裂 大咯血，肺静脉压支气管静脉压 支气管静脉破裂 粉红色泡沫样痰，见于肺水肿 暗红色痰，见于肺梗死 MS 的的临床表现临床表现 2）MS 的临床表现3)咳嗽咳嗽常见，表现在卧床时干咳。原因：支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管。4)血栓栓塞血栓栓塞：为二尖瓣狭窄严重并发症,80%合并房颤。5）其他症状：声嘶）其他症状：声嘶较少见，左房大、肺动脉高压压迫喉返神经所致；压迫食管可引起吞咽困难；右心衰竭和引起食欲减退、腹胀。3)咳嗽常见，表现在卧床时干咳。MS的临床表现的临床表现 体征1、二尖瓣面容 中重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”双颧呈绀红色M
5、S 的临床表现 体征内科学教学心脏瓣膜病课件内科学教学心脏瓣膜病课件MS的临床表现的临床表现 体征2、二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖区可闻及S1、开瓣音提示瓣膜弹性尚可 心尖区舒张中晚期低调隆隆样呈递减递增型舒张期杂音，常伴有舒张期震颤，是二尖瓣狭窄最典型体征。严重狭窄、胸壁增厚、肺气肿、低心排量状态、右室明显增大时听不到舒张期杂音，称：“安静型二尖瓣狭窄”。MS 的临床表现 体征MS的临床表现的临床表现 体征3、肺动脉高压和右心室扩大的体征 P2亢进、分裂 Graham Steell杂音：由于肺动脉扩张（相对性肺动脉瓣关闭不全），L2可闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音 相对性三尖瓣关闭不全MS
6、的临床表现 体征MS的的X线改变线改变 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿，梨形心 右前斜位：食管受压（吞钡）左前斜位：左主支气管上抬MS 的X 线改变 后前位：左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影 风湿性心脏病MS 正常心影二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 胸片后前位（前图）示两肺郁血。胸片后前位（前图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左如常。左侧位（右图）
7、示食管左心房段有明显压迹。食管与心后心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。心室增大。二尖瓣狭窄 MS的的ECG改变改变 二尖瓣型二尖瓣型P波（左房增大）波（左房增大）房颤房颤 右室肥大右室肥大 MS 的E C G 改变 二尖瓣型P 波（左房增大）心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。V1V1导联以导联以R R波波为主，也是右室肥厚的特点，在此图中没有显示出来。为主，也是右室肥厚的特点，在此图
8、中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大 心电图示心房纤颤，P 波消失，心律绝对不规整心电图还提示右室MS的超声心动图改变的超声心动图改变 M型及二维：型及二维：左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常正常二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小口面积减小 多普勒：多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流（肺动脉高压）。超声的优势在于能发现狭瓣返流（肺动脉高压）。超声的
9、优势在于能发现狭窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超窄与关闭不全，估测跨瓣压，尤其重要的是食道超声能清晰的发现附壁血栓。声能清晰的发现附壁血栓。MS 的超声心动图改变 M型及二维：内科学教学心脏瓣膜病课件内科学教学心脏瓣膜病课件超声心动图超声心动图 鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积2超声心动图鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积2内科学教学心脏瓣膜病课件用超声心动图评价用超声心动图评价MS的程度的程度（正常二尖瓣面积：46 cm）轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄二尖瓣口面积二尖瓣口面积（cm）1.52.01.01.41.0平均跨瓣压差平均跨瓣压差（mmHg）20用超声心动图评价
10、MS 的程度（正常二尖瓣面积：4 6 c mMS的诊断和鉴别诊断（1）诊断）诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x-Ray或心电图：左心房大 超声心动图确诊MS 的诊断和鉴别诊断（1）诊断 MS的诊断和鉴别诊断（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴别 相对性二尖瓣狭窄：短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口血流，见于严重二尖瓣关闭不全、大量左至右分流的先心病、高动力循环状态（甲亢、贫血）。Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关闭不全，心尖部舒张中晚期柔和低调隆隆样杂音，舒张期反流心室血液将二尖瓣前叶顶起，导致相对性二尖瓣狭窄所致。左房粘液瘤：瘤体阻塞瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音。MS 的诊
11、断和鉴别诊断（2）鉴别诊断：主要与心尖区舒张期杂音鉴MS的并发症的并发症（1）心房纤颤：常见，50%患者可发生，同时因房缩功能消失，左室充盈减少20%-25%，导致心衰加重及猝死。（2）急性肺水肿：为严重并发症，剧烈活动或情绪激动，感染，心律失常等诱发。（3）栓塞：20%可发生体循环栓塞。包括脑动脉栓塞占 2/3；其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞，肠系膜动脉，脾栓塞，肾栓塞。（4）右心衰竭：晚期并发症（右心排量减少导致肺淤血减轻，呼吸困难减轻），左心排量最终减少，体循环淤血症状。（5）感染性心内膜炎：少见（6）肺部感染：常见 MS 的并发症（1）心房纤颤：常见，5 0%患者可发生，同MS的治疗
12、的治疗（1）一般治疗：）一般治疗：1)预防风湿热长期应用苄星青霉素 2）预防感染性心内膜炎 3）无症状者：避免过劳、预防感染、限制钠盐保护心功能MS 的治疗（1）一般治疗：MS的治疗的治疗（2）并发症的处理：）并发症的处理：1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿剂肺V压 2）急性肺水肿 避免用扩张小A为主、减轻心脏后负荷的药物。应选用扩张V、减轻前负荷为主的硝酸酯类药物；避免使用正性肌力药物，仅在有快速Af时IV西地兰减慢室率。3）慢性心房颤动，病程1年，左房直径20年；明显症状时多有不可逆的心功能损害。二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥等。MR临床表现临床表现慢
13、性：轻度可无症状；严重者表现疲乏无力、活动耐力下降（左心排（2）体征：1）慢性）慢性 心尖搏动有力，向左下移位，呈抬举性搏动；右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肝大下肢浮肿等。心音S1 减弱（风心病，瓣膜位置高），正常（二尖瓣脱垂、冠心病）；S2提前且呈宽分裂（血液反流心房导致心室收缩期缩短）；有时可有第三心音S3（大量血液充盈左室导致，故一定没有二尖瓣狭窄）MR临床表现临床表现（2）体征：MR 临床表现 心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯性杂音，前叶损害向左腋下或左肩胛下传导（风心病）；后叶损害向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣
14、或音乐性。严重返流时，相对性的二尖瓣狭窄导致心尖部短促的舒张期隆隆样杂音。MR临床表现临床表现 心脏杂音 MR 临床表现2）急性急性 心尖搏动呈高动力型，P2亢进，心尖部S4常见，心脏杂音不如慢性响，非全收缩期杂音。MR临床表现临床表现2）急性MR 临床表现MR的辅助诊断的辅助诊断 胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血、肺水肿、明显增大的左心房可推移压迫食管。ECG：左心房增大、左心室肥厚劳损、心房颤动 超声心动图：超声心动图：左房及左室增大、左室收缩功能（LVEF）减低，二尖瓣反流MR 的辅助诊断 胸部X 线：左室增大、肺淤血、肺水肿、明显 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)(MR)胸片正位
15、（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左胸片正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏明显增大，以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影，肺动脉段及左心耳段皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压皆突出。主动脉球缩小。侧位食管吞钡（右图）示左心房段有明显压迹及后移。迹及后移。二尖瓣关闭不全(MR)胸片正位（左图）示两肺充MR的X线表现MR 的X 线表现彩色多普勒彩色多普勒最大射流面积最大射流面积轻度MR：8cm2彩色多普勒最大射流面积内科学教学心脏瓣膜病课件心超 二尖瓣弥漫后叶增厚 前叶、后叶脱垂心
16、超二尖瓣弥漫后叶增厚诊断和鉴别诊断 诊断诊断:根据症状、杂音和辅助检查 急性：突然发生的呼吸困难；心尖区收缩期杂音；X线：心影不大、肺瘀血；病因已明确 慢性：心尖区典型杂音伴左房左室增大（诊断）；超声心动图（确诊）诊断和鉴别诊断诊断:根据症状、杂音和辅助检查 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断：生理性杂音三尖瓣关闭不全：RV显著扩大时杂音在胸骨左缘4、5肋间，几乎不传导，吸气时增强室间隔缺损：胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，伴胸骨旁收缩期震颤。主动脉瓣狭窄：心底部收缩期喷射性杂音，向颈部传导 诊断和鉴别诊断鉴别诊断：（1）房颤房颤，见于3/4严重患者；（2）感染性心内膜炎感染性心内膜炎，较二尖瓣
17、狭窄常见；（3）体循环体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；（4）心力衰竭，急早，慢晚；（5）二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性 心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝 死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭 不全和心力衰竭。MR的并发症的并发症（1）房颤，见于3/4 严重患者；MR 的并发症（1）急性）急性 降低肺静脉压（扩张小A药物等），增加心排血量和纠正病因。IABP。外科为根本治疗措施。（2）慢性）慢性 1）内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状、心功能正常者，定期随访；静息存在左心室收缩功能不全或存在肺动脉 高压，则应避免竞技性运动。房颤的处理同MS；心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用 ACEI、利尿剂和洋地
18、黄。MR的治疗的治疗（1）急性 降低肺静脉压（扩张小A 药物等），增加心排血量和2）外科治疗）外科治疗 为根本治疗措施。人工瓣膜置换术，早期选择为好；二尖瓣修补术：适用于瓣膜损坏较轻，瓣叶无钙化，瓣环有扩大，但瓣下腱索无严重增厚者。2）外科治疗 为根本治疗措施。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)AS病因病因&病理病理（1）风心病风心病：常见，几乎无单独的主动脉瓣 狭窄，大多伴关闭不全和二尖瓣损害。（2）先天性畸形先天性畸形 1）先天性二叶瓣 2）先天性主动脉瓣狭窄。先天性单叶瓣，少见；二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界处融合。主动脉瓣狭窄(A o r t i c S t
19、 e n o s i s,A S)A S（3）退行性老年钙化性主退行性老年钙化性主A瓣狭窄。瓣狭窄。（4）其他少见原因。其他少见原因。大的赘生物阻塞瓣口，如真菌性感染性心内膜炎，SLE，类风湿关节炎伴瓣叶节结性增生等。（3）退行性老年钙化性主A 瓣狭窄。A:正常主动脉瓣B:先天性主动脉瓣狭窄C:风湿性主动脉瓣狭窄D:钙化性主动脉瓣狭窄E:老年性钙化主动脉瓣狭窄 A:正常主动脉瓣A：先天性两叶型主动脉瓣 B先天性两叶型主动脉瓣(两叶大小不对称)C老年钙化性主动脉瓣狭窄可见瓣膜基底部钙质沉积，瓣叶游离部未累及D&E镜下钙质沉积A：先天性两叶型主动脉瓣 AS的病理生理的病理生理 AS 左室向心性肥厚
20、、左室舒张末压增高左室向心性肥厚、左室舒张末压增高 左室舒张左室舒张末容量增加末容量增加 左房压增高左房压增高 肺毛细血管压增高肺毛细血管压增高 肺淤血和肺水肿肺淤血和肺水肿 心输出量减少心输出量减少 心肌缺血心肌缺血 左室壁增厚、心室收缩压左室壁增厚、心室收缩压、射血时间延长，增加心肌氧耗。、射血时间延长，增加心肌氧耗。左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心内膜下血管受压增大；舒张期心内膜下血管受压增大；左室舒张末压左室舒张末压致舒张期主动脉致舒张期主动脉-左心室压差左心室压差冠脉灌注压减少。冠脉灌注压减少。A S 的病理生理 A S 左室向心性
21、肥厚、左室舒张末压增高 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄病理生理：左室射血负荷增加 AS的临床表现的临床表现 症状：症状：三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥 1）呼吸困难呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发症状，见于90%有症状者.进而可有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。2）心绞痛心绞痛：见于60%有症状者。其原因，主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞（瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠心病。A S 的临床表现症状：AS的临床表现的临床表现症状：症状：3）晕厥：）晕厥：见于15%-30%有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生。其机制：周围血管扩张，主A瓣口限制CO的相应增
22、加；心肌缺血加重，左心功能，使CO;左心室收缩压急剧上升，过度激活心室内压力感受器，兴奋血管减压反应，外周血管阻力下降；运动停止后回心血量减少，心室充盈减少,心搏量进一步下降；休息时晕厥由于心律失常（AF，AVB或VF）心排血量下降。以上均可导致BP,引起脑缺血所致。A S 的临床表现症状：AS的临床表现的临床表现 体征体征1）心界心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。收缩压降低、脉压差减少、脉搏细弱。2）心音）心音：S1正常，A2减弱或消失，S2常为单一性；可闻及S4，或S2逆分裂（严重狭窄）。3）收缩期喷射性杂音：收缩期喷射性杂音：时相时相：S1稍后或紧随喷射音开始，S2
23、前终止。性质性质：射流性或吹风样、粗糙、3/6级以上、递增递减型。部位部位：R2，L3肋间最响。传导传导：向颈A、胸骨左下缘和心尖部传导，常伴有震颤。A S 的临床表现体征AS的辅助诊断的辅助诊断 胸部胸部X线：线：心影一般不大，可略有变化（左心缘心影一般不大，可略有变化（左心缘1/3处稍向外膨出），主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉处稍向外膨出），主动脉瓣钙化、扭曲的主动脉（75-85%升主动脉扩张）、升主动脉扩张）、左房及左室增大左房及左室增大 ECG：左室肥厚、左心房增大、轻度左室肥厚、左心房增大、轻度ST-T改变改变 超声心动图：超声心动图：左室向心性肥厚或增大左室向心性肥厚或增大 主动脉瓣增
24、厚和狭窄、主动脉瓣增厚和狭窄、左房增大、主动脉根部扩张。左房增大、主动脉根部扩张。A S 的辅助诊断 胸部X 线：心影一般不大，可略有变化（左心缘1X线线表表现现X 线表现内科学教学心脏瓣膜病课件内科学教学心脏瓣膜病课件用心导管检查评价用心导管检查评价AS的程度的程度（正常主动脉瓣面积：24cm）轻度狭窄轻度狭窄中度狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄主动脉瓣口面主动脉瓣口面积（积（cm）1.51.01.51.0平均跨瓣压差平均跨瓣压差（mmHg）40用心导管检查评价A S 的程度（正常主动脉瓣面积：2 4 c mAS的诊断的诊断 1）典型主动脉瓣狭窄典型主动脉瓣狭窄杂音杂音（诊 断）；2）超声心动图
25、超声心动图（确诊）。病因诊断:合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变，多风心病。单纯主A瓣狭窄：年龄15岁，多为单叶瓣畸形；1665岁，多为先天性二叶瓣畸形；65岁，多为退行性老年钙化性病变。A S 的诊断 1）典型主动脉瓣狭窄杂音（诊 断）；与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。1）先天性主先天性主A瓣上狭窄瓣上狭窄，杂音在右锁骨下最响，向胸骨右缘和右颈A传导。2）先天性主先天性主A瓣下狭窄瓣下狭窄，常合并主A轻度关闭不全，无喷射音。难以与主动脉瓣狭窄鉴别。3）梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病，收缩期二尖瓣前 叶前移左室流出道梗阻收缩中、晚期喷射性杂音，胸骨左缘最响，不向颈部传导。以上有赖于超声心
26、动图确诊。AS的鉴别诊断的鉴别诊断与其他引起左室流出道梗阻的病变鉴别。A S 的鉴AS的并发症的并发症（1）心律失常心律失常：10%伴Af，致左房压增高，使心排血量下降产生严重低血压、晕厥或肺水肿，可发生AVB；左室肥厚、心肌缺血可致室性心律失常。（2）心脏性猝死心脏性猝死：见于13%的患者。（3）感染性心内膜炎感染性心内膜炎：不常见（4）体循环栓塞体循环栓塞：少见，见于钙化病人（5）心力衰竭：心力衰竭：发生左心衰后，自然病程短，故终末期右心衰少见。（6）胃肠道出血胃肠道出血：多见于老年人患者，出血 多为隐匿性和慢性。A S 的并发症（1）心律失常：1 0%伴A f，致左房压增高，使（1）内科
27、治疗 治疗目的：确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理的手术时机。治疗措施：1）预防感染性心内膜炎；如为风心病，预防风湿热。2）无症状者，轻度2年复查一次；中重度612个月复查一次，避免过劳。AS的治疗的治疗（1）内科治疗A S 的治疗3）预防和及时治疗房颤；其他心律失常也应给予及时治疗。4）心力衰竭的治疗：限制钠盐；可用洋地黄；小心应用利尿剂。避免用扩张小A的血管扩张剂，以防BP过低。5）ACEI及B受体阻滞剂不适用 。3）预防和及时治疗房颤；其他心律失常也应给予及时治疗。（2）外科治疗人工瓣膜置换术为主要方法指证：重度狭窄伴心绞痛、晕厥、心力衰竭症状的患者。无症状的患者，若伴有心脏进行性
28、增大和（或）左心功能进行性减退，活动时血压下降也应考虑手术。直视下主动脉瓣分离术：适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄者，甚至无症状者。（2）外科治疗（3）经皮球囊主A瓣成形术治疗对象：高龄、有心力衰竭和手术高危患者。适应症:1）严重狭窄伴心源性休克 2）严重狭窄伴心力衰竭 3）严重狭窄的妊娠妇女 4）拒绝手术治疗者（3）经皮球囊主A 瓣成形术治疗对象：高龄、有心力衰竭和手术高（4）经皮主动脉瓣置换术 两种途径：经股动脉把人工瓣膜送到原来瓣膜位置后，扩张以后取代原来的瓣膜行使正常功能。经胸切开一个小的切口，通过心尖部把人工瓣膜植入。（4）经皮主动脉瓣置换术主动脉瓣关闭不全主动脉瓣
29、关闭不全(Aortic Regurgitation,AR)AR的病因的病因 急性急性 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 创伤创伤 主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压主动脉撕裂：主动脉夹层、高血压 人工主动脉瓣功能障碍人工主动脉瓣功能障碍主动脉瓣关闭不全(A o r t i c R e g u r g i t a t i oAR的病因的病因 慢性慢性瓣叶瓣叶 风湿性风湿性 主动脉瓣二叶瓣畸形主动脉瓣二叶瓣畸形 主动脉瓣脱垂主动脉瓣脱垂 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 退行性退行性A R 的病因慢性瓣叶AR的病因的病因 慢性慢性主动脉根部扩张主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 Marfan综合征综
30、合征 强直性脊柱炎、银屑病性关节炎强直性脊柱炎、银屑病性关节炎 高血压或动脉粥样硬化高血压或动脉粥样硬化 特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张 主动脉夹层形成主动脉夹层形成A R 的病因慢性主动脉根部扩张AR的病理生理的病理生理（1）急性）急性 舒张期左室容量负荷急剧舒张期左室容量负荷急剧 左室舒张压急剧左室舒张压急剧 左房压左房压 肺淤血甚至肺水肿。同时肺淤血甚至肺水肿。同时心排血量下降。心排血量下降。（2）慢性代偿期）慢性代偿期 左室舒张末容量左室舒张末容量 左室心博量左室心博量 外周阻力外周阻力，心率，心率舒张期缩短舒张期缩短 反流减轻。使左室能较长期维持正常反流减轻。使左室能较长期维持
31、正常CO和肺和肺V压无明显压无明显 失代偿期失代偿期 心室收缩功能心室收缩功能左心衰竭左心衰竭 左室重量左室重量心肌耗氧心肌耗氧 主动脉舒张压主动脉舒张压冠脉血流冠脉血流心肌缺血心肌缺血加重左心衰竭加重左心衰竭A R 的病理生理（1）急性心肌缺血加重左心衰竭二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 二尖瓣狭窄病理生理：AR的临床表现的临床表现症状症状：慢性：慢性：心悸、头晕心悸、头晕心绞痛较主动脉狭窄少见心绞痛较主动脉狭窄少见心力衰竭：逐渐加重的呼吸困难心力衰竭：逐渐加重的呼吸困难急性：急性：心绞痛心绞痛急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷急性心力衰竭、甚至神志模糊、昏迷A R 的临床表现症状：
32、AR的临床表现的临床表现体征：体征：慢性慢性：面色苍白面色苍白 心尖搏动心尖搏动 向左下移位向左下移位 心音心音 S1减弱，减弱，A2减弱或消失减弱或消失 杂音杂音 舒张期递减性叹气样杂音舒张期递减性叹气样杂音，Austin-Flint杂杂音（返流血液将二尖瓣前叶推高引起二尖瓣相对狭音（返流血液将二尖瓣前叶推高引起二尖瓣相对狭窄）窄）急性：急性：脉压可脉压可正常、正常、S2减弱、舒张期杂音柔和减弱、舒张期杂音柔和 脉压增宽、周围血管征（水冲脉、点头征、股动脉枪击脉压增宽、周围血管征（水冲脉、点头征、股动脉枪击音和毛细血管搏动征）音和毛细血管搏动征）A R 的临床表现体征：AR的辅助检查的辅助检
33、查 胸部胸部X线：线：左室增大、肺淤血左室增大、肺淤血 ECG：左室肥厚左室肥厚 超声心动图超声心动图 慢性：慢性：左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动左室大、左室肥厚、主动脉根部扩张、主动脉瓣反流、主动脉瓣增厚脉瓣反流、主动脉瓣增厚 急性：急性：左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前左室大小正常、主动脉瓣反流、二尖瓣提前关闭关闭 A R 的辅助检查胸部X 线：左室增大、肺淤血主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)(AI)“主动脉瓣型主动脉瓣型”-心脏在正位像上的表现是心脏在正位像上的表现是主动脉结较为突出，左心主动脉结较为突出，左心室段突出，心腰凹陷，整室段突出，心腰凹陷，整个心脏状似靴
34、形。个心脏状似靴形。主动脉瓣关闭不全(A I)“主动脉瓣型”-X 线 表 现X 线 表 现内科学教学心脏瓣膜病课件内科学教学心脏瓣膜病课件AR的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断诊断：诊断：主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图鉴别诊断：鉴别诊断：Graham steell杂音：杂音：见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体征：致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体征：L-2、3肋间肋间 抬举样搏抬举样搏动，动，P2。A R 的诊断与鉴别诊断诊断：AR的并发症的并发症感染性心内膜炎：感染性心
35、内膜炎：较常见。较常见。室性心律失常，室性心律失常，常见常见心力衰竭：心力衰竭：急性出现早；慢性者，出现晚；急性出现早；慢性者，出现晚；猝死：猝死：少见。少见。A R 的并发症（1）慢）慢 性；性；1）内科治疗）内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗无症状且左心功能正常者不需要内科治疗轻或中度反流者，限制体力活动，定期随访轻或中度反流者，限制体力活动，定期随访预防感染性心内膜炎；预防感染性心内膜炎；如为风心病如为风心病，预防风湿热，预防风湿热心力衰竭：心力衰竭：ACEI类，洋地黄，利尿剂类，洋地黄，利尿剂伴有感染者，积极控制感染伴有感染者，积极控制感染AR的治疗的治疗（1）慢 性；A R
36、 的治疗2）外科治疗人工瓣膜置换术）外科治疗人工瓣膜置换术指征：指征：有症状和左心功能不全者；有症状和左心功能不全者；无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末无症状伴左心功能不全者，持续或进行性左室收缩末 容量容量或或EF。有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术有症状的左心室功能正常者，如内科治疗无改善可手术禁忌症：禁忌症：LVEF0.150.20 LVEDD80mm 预后预后 重度重度AI内科治疗内科治疗5年存活率年存活率75%，10年为年为50%。2）外科治疗人工瓣膜置换术（2）急）急 性：性：内科治疗：内科治疗：内科治疗为术前准备，目的为稳定血流动力学。硝普钠、利尿剂、正
37、性肌力药，尽量在swan-Ganz导管床旁血流 动力学监测 外科手术：根本措施外科手术：根本措施 血流动力学不稳定者，血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即手术。主动脉夹层，主动脉夹层，紧急手术。活动性感染性心内膜炎者，活动性感染性心内膜炎者，抗炎治疗7-10天后手术。创伤或人工瓣膜功能障碍者创伤或人工瓣膜功能障碍者择期手术。AR的治疗的治疗（2）急 性：A R 的治疗其它瓣膜病其它瓣膜病心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断 肺动脉瓣狭窄（肺动脉瓣狭窄（Pulmonary stenosisPulmonary stenosis）多为先）多为先天性
38、、风湿性少见天性、风湿性少见肺动脉关闭不全肺动脉关闭不全(Pulmonary Incompetence)(Pulmonary Incompetence)多多为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张为相对性、继发于肺动脉高压或肺动脉扩张其它瓣膜病心脏听诊有相应的杂音，超声心动图可确定诊断多瓣膜病多瓣膜病 多瓣膜病：是指同时累及多瓣膜病：是指同时累及2个瓣膜或以上的个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称联合瓣膜病。心瓣膜病。也称联合瓣膜病。它的表现视病变组合而异，血流动力学改它的表现视病变组合而异，血流动力学改变一般较单瓣膜病变严重。变一般较单瓣膜病变严重。多瓣膜病多瓣膜病：是指同时累及2 个瓣膜或以上的心瓣膜病。也称多瓣膜病多瓣膜病 瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端 瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者瓣膜损害程度不同，重者掩盖轻者 常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合常见的多瓣膜病为二尖瓣和主动脉瓣联合病变病变多瓣膜病瓣膜损害程度相同，近端掩盖远端多瓣膜病多瓣膜病 MS+ARMS+AR：最常见组合：最常见组合 MS+ASMS+AS AS+MRAS+MR：最危险组合：最危险组合 AR+MRAR+MR 三瓣膜病变三瓣膜病变多瓣膜病MS+A R：最常见组合谢谢观赏！2020/11/5100谢谢观赏！2 0 2 0/1 1/5 1 0 0
