1、冠心病合并心衰急性心衰临床分类急性心衰临床分类急性心衰（新发）急性心衰（新发）慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿心衰病因主要为、风湿性心瓣膜病和高血压病 约75%的慢性HF恶化左室收缩功能(LVEF)降低或正常约25%的新发HF冠心病大面积心梗后、急性心肌炎慢性心衰恶化是导致心衰住院的最常见原因冠心病与急性心衰冠心病与急性心衰冠心病（冠心病（急性心肌梗死，缺血性心肌病急性心肌梗死，缺血性心肌病）是心衰最常）是心衰最常见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运见病因，准确、有效处理心衰同时应积极冠心病血运重建。重建。冠心病合并急性心衰的大样本前瞻性随机对照试验很冠心病合并急性心衰的大样本前
2、瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏少，临床证据匮乏 ，治疗缺少规范，是我国心血管病，治疗缺少规范，是我国心血管病急症救治的一个薄弱环节急症救治的一个薄弱环节 急性心肌梗死伴急性心衰急性心肌梗死伴急性心衰STEMISTEMI并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌管可挽救濒死心肌(溶栓溶栓orPCIorPCI），有利于心衰的控制），有利于心衰的控制（，A A）NON-STEMINON-STEMI并急性心衰：早期并急性心衰：早期PCI或或CABG以降低反复急以降低反复急性冠脉综合征风险，如血流动力学不稳定，可行紧急血性冠脉综合征风险，
3、如血流动力学不稳定，可行紧急血运重建（运重建（，A）对于已经出现肺水肿和明确或型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰冠脉缺血评估冠脉缺血评估心功能评估心功能评估缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI治疗的意义治疗的意义急性心衰的临床评估缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰血运重建适用人群一般可作以下考虑：血运重建适用人群一般可作以下考虑：伴心衰的心绞痛患者没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。CABG或PCI的选择，应综合考虑冠脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。
4、缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI风险增高风险增高围术期病死率2.4%-7%，显著高于心功能正常者冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见心脏收缩功能储备处于耗竭状态，球囊扩张阻断血流时，心衰加重一旦发生冠脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCIPCI时机选择有争议时机选择有争议1.1.心衰纠正程度心衰纠正程度2.2.能否从能否从PCIPCI中获益？安全性？中获益？安全性？这组患者是否同样能够从介入治疗中获益以及安全性和介入干预时机的选择尚有争议缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰PCI策略策略1.急性心衰的临床
5、评估2.存活心肌评价3.部分血运重建或分期完全血运重建4.PCI通路选择5.造影剂选择6.术中循环支持装置应用7.术中特殊药物使用1.1.急性心衰的临床评估急性心衰的临床评估注意从严重心衰中识别病因系冠心病所致，尤其是无心肌梗死病史及无心绞痛症状患者 冠状动脉造影有助明确诊断对于已经出现肺水肿和明确或型呼吸衰竭者，则应首先纠正肺水肿和呼吸衰竭(A)Diastolic deceleration time and MPV.没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。校正的TIMI帧数（CTFC）2012 Feb;32(2):261-4Am Heart J,2003,145(1)
6、:42-6心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。血栓长度3倍参考管径微循环损伤个体易感性预测因素4%-7%，显著高于心功能正常者0mm，弥漫病变，溃疡病冠心病大面积心梗后、急性心肌炎旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。缺血性心肌病合并急性心衰一旦发生冠脉急性闭塞，可迅速进展为心源性休克如果FFR值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。2007;154(1):62-70球囊扩张
7、次数、压力及时间冠脉内Doppler血流血运重建适用人群一般可作以下考虑：血小板活性（PFA-100，无复流，重构）2.2.存活心肌评价存活心肌评价小结小结冠心病伴急性心衰冠心病伴急性心衰PCIPCI时机时机急性心肌梗死伴急性心衰急性心肌梗死伴急性心衰冠心病伴急性心衰冠心病伴急性心衰PCIPCI时机时机缺血性心肌病合并急性心衰缺血性心肌病合并急性心衰其中AMI介入治疗后为2.2012 Feb;32(2):261-44，退行性静脉桥病变为7.无复流现象的病理机制校正的TIMI帧数（CTFC）微循环损伤个体易感性预测因素2007 Mar;93(3):313-8.急性心肌梗死伴急性心衰无复流现象的病
8、理机制冠心病大面积心梗后、急性心肌炎0mm，弥漫病变，溃疡病2007 Mar;93(3):313-8.Circulation,2005,112(10):1462-9无复流现象的病理机制心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。闭塞近端血栓长度5mm即使冠脉血流已达TIMI 3级，仍有15%20%的患者存在心肌无复流。血小板活性是心肌再灌注的独立预测因子没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。旋磨、旋
9、切发生无复流最常见，其中又以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。冠心病伴急性心衰PCI时机 急性心衰临床分类急性心衰临床分类J Am Coll Cardiol,2003,41(1):1-7Am Heart J,2003,145(1):42-6Circulation,2005,112(10):1462-91.心电图心电图 2.2.冠脉照影血流分级冠脉照影血流分级 血流小于血流小于TIMT III级或心肌灌注级或心肌灌注TMP血流分级血流分级02级，可以判定无复流。级，可以判定无复流。AMI 病人再灌注治疗后病人再灌注治疗后,抬高的抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心段完全回落或无回落可以
10、作为反映心肌灌注或无复流的替代指标肌灌注或无复流的替代指标3.3.校正的校正的TIMITIMI帧数（帧数（CTFCCTFC）4.4.冠脉内冠脉内DopplerDoppler血流血流 5.5.冠脉内压力测定冠脉内压力测定 如果如果FFR值较高而值较高而CFR值低，说明有微血管功能障碍存在。值低，说明有微血管功能障碍存在。6.6.心肌声学造影（心肌声学造影（MCEMCE）7.7.其他方法其他方法 放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（放射性核素运动心肌灌注显像、正电子发射断层（PET）和对比增强磁）和对比增强磁共振显像法，都可用于诊断无复流。共振显像法，都可用于诊断无复流。心肌无复流的结果是
11、无复流区心肌彻底坏死，梗死范围心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMIAMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。积的影响。没有心绞痛/心肌缺血或缺血区无存活心肌组织的患者不推荐血运重建。心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常
12、等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。冠心病大面积心梗后、急性心肌炎(A)Diastolic deceleration time and MPV.校正的TIMI帧数（CTFC）平均血小板容积与冠脉微循环灌注Am Heart J.闭塞近端血栓长度5mmSTEMI并急性心衰：如在时间窗内，尽早开通梗死相关血管可挽救濒死心肌(溶栓orPCI），有利于心衰的控制（，A）球囊扩张次数、压力及时间血运重建适用人群一般可作以下考虑：有研究显示：腺苷2A受体基因多态性可能与无复流有
13、关心肌无复流的结果是无复流区心肌彻底坏死，梗死范围扩大，心室扩张、重构，患者心功能严重低下，心力衰竭、心脏破裂及恶性心律失常等严重并发症发生率升高，是AMI患者近、远期预后的独立预测因素，其预测效力不受心梗面积的影响。冠心病伴急性心衰PCI时机冠脉病变多为三支病变，CTO病变多见Circulation,2005,112(10):1462-9球囊扩张次数、压力及时间血栓长度血栓长度3 3倍参考管径倍参考管径闭塞近端血栓长度闭塞近端血栓长度5mm5mm闭塞近端存在漂浮血栓闭塞近端存在漂浮血栓闭塞远端造影剂滞留闭塞远端造影剂滞留旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又以左旋磨、旋切发生无复流最常见，其中又
14、以左主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。主干病变行旋磨、旋切术后发生率最高。是否应用血栓抽吸装置是否应用血栓抽吸装置球囊扩张次数、压力及时间球囊扩张次数、压力及时间 非前壁心梗（主要包括下壁、右室或后壁心梗，心肌组织灌注不良风险较前壁心非前壁心梗（主要包括下壁、右室或后壁心梗，心肌组织灌注不良风险较前壁心梗者增加梗者增加60%以上）、入院心功能以上）、入院心功能Killip级以上（血流动力学常不稳定，心肌组级以上（血流动力学常不稳定，心肌组织灌注不良风险是心功能正常者的织灌注不良风险是心功能正常者的3倍以上）、发病至球囊扩张时间（每增加倍以上）、发病至球囊扩张时间（每增加1小小时心肌组织灌注不
15、良风险增加时心肌组织灌注不良风险增加20%）及冠脉病变复杂程度均为心肌再灌注不良发）及冠脉病变复杂程度均为心肌再灌注不良发生的临床独立预测因素。生的临床独立预测因素。(A)Diastolic deceleration time and neutrophil count.(D)Coronary wedge pressure,systolic and neutrophil count.Heart.2007 Mar;93(3):313-8.Relationships between mean platelet volume(MPV)and indices of microvascular perfu
16、sion.(A)Diastolic deceleration time and MPV.(D)Coronary wedge pressure and MPV.Heart.2007 Mar;93(3):313-8.Am Heart J.Am Heart J.2007;154(1):62-70 2007;154(1):62-70 Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2012 Feb;32(2):261-4 有研究显示：腺苷有研究显示：腺苷2A2A受体基因多态性可能受体基因多态性可能与无复流有关与无复流有关糖尿病糖尿病高胆固醇血症高胆固醇血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症心源性休克心源性休克腺苷与心肌上的腺苷与心肌上的A2受体结合，受体结合，通过通过cAMP激活途径可抑制激活途径可抑制NR时心肌局部的炎症反应，缩小时心肌局部的炎症反应，缩小梗死面积梗死面积 Blood,2004,104:3986
