1、2020/11/31卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.m：百万2020/11/3232经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化 1900-1996 美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总的心血管疾病100200300400500019001920
2、194019601990199603060901201501985 19901995200020052010(年)脑卒中冠心病3.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6562.中国心血管病报告20052020/11/33年龄组年龄组20002000年年（万人）（万人）20102010年年（万人）（万人）20202020年年（万人）（万人）20302030（万人）（万人）30 30169169188188221221279279 40 40898898152315231794179422292229 50 501049104919971997349534954
3、2284228 60 602158215835773577658365831214912149患病率患病率（）333352528282124124增加倍数增加倍数1 11.51.52.42.43.73.7摘自摘自 WHO WHO 全球健康报告全球健康报告2020/11/34慢性稳定型心绞痛概念慢性稳定型心绞痛概念n心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在
4、少一支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起疼痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。，休息或含服硝酸甘油可缓解。n心绞痛也可发生在瓣膜病心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。者也可由于冠状动脉痉挛或内
5、皮功能障碍等原因发生心绞痛。n慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。显著变化的患者。2020/11/35n劳累心绞痛劳累心绞痛 1-3月内无变化。月内无变化。n疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加疼痛由体力劳动，情绪激动，或其他增加心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量心肌需氧量的因素诱发，即与心肌耗氧量有固定关系。有固定关系。n发作持续时间与程度相对固定发作持续时间与程度相对固定n胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘胸痛发作在劳力时，经休息或含服硝酸甘油迅速缓解油迅速缓解2020/
6、11/36型2020/11/37n一、病史及体格检查一、病史及体格检查 n易患因素易患因素n心绞痛特点心绞痛特点n (1)部位：部位：n(2)性质：性质：n(3)诱因：诱因：n(4)持续时间：持续时间：n (5)缓解方式缓解方式：2020/11/38n二、基本实验室检查二、基本实验室检查 n1 了解冠心病危险因素了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及及TG。必要时查糖耐量试验。必要时查糖耐量试验。n2 了解有无贫血了解有无贫血(可能诱发心绞痛可能诱发心绞痛):血红蛋白。血红蛋白。n3 甲状腺甲状腺:必要时检查甲状腺功能。必要时检查甲状
7、腺功能。n4 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。行。n5 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT CTnI)、肌、肌酸激酶酸激酶(CK)及同工酶及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。鉴别。2020/11/392020/11/310随着随着CT技术的不断进步，冠技术的不断进步，冠脉脉CTA将应用的越来越广泛，但是冠脉将应用的越来越广泛，但是冠
8、脉CTA在评价病人血管重建方面无法取代在评价病人血管重建方面无法取代有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病有创的冠脉造影，尤其在血管造影术和血管成形术同时需要的时候，不过，病人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉人临床上或经济上不适合行有创血管造影检查时，冠脉CTA不失是良好的的选不失是良好的的选择。择。2020/11/311冠心病分型冠心病分型n（1）隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图检查发现有心肌缺血的心电图改变。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称
9、为隐匿型冠心病或无症状型冠心病，这也是一种常见的冠心病分型。n（2）心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”。n（3）心肌梗塞型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞型冠心病”。此病是由心肌一时供血不足引起。n（4）心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”。n（5）猝死型冠心病：由于冠心病而导致心脏猝死然后停止了跳动，患者猝然死亡，就称为猝死型冠心2020/11/312132020/11/313无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血与稳定型心绞痛与稳定型
10、心绞痛v心肌缺血总负荷指所有的心肌缺血发作,即疼痛性发作（心绞痛）加无疼痛性发作（SMI）v只有心肌缺血总负荷才较完整地估价冠心病患者的全部缺血过程v因而与有症状性心肌缺血相比，此“无声杀手”更具危险性2020/11/314CAD患者心肌缺血大部分时间表现为患者心肌缺血大部分时间表现为SMIv冠脉造影示有超过冠脉造影示有超过50狭窄的狭窄的CAD患者中有患者中有4275会出现会出现SMIv不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者，有，有1166的心肌缺血是的心肌缺血是无症状的无症状的vMI后的后的30天内，有天内，有3040的患者会出现的患者会出现SMIvMI后急性期出现后急性期出现SMI提示预后
11、不良提示预后不良v进行血运重建的进行血运重建的MI患者中，无症状性心肌缺血是患者中，无症状性心肌缺血是心血管事件发生的独立的危险因素心血管事件发生的独立的危险因素2020/11/315无症状性心肌缺血的诊断无症状性心肌缺血的诊断 v运动负荷试验（TET）v动态心电图（DCG）v心肌灌注显像（ECT）v心率变异性（HRV）v多层螺旋CT(MSCT)v冠脉造影（重视临界病变重视临界病变 无症状、易忽略、易破裂、易猝死无症状、易忽略、易破裂、易猝死）2020/11/316172020/11/317n慢性稳定性心绞痛药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗 n 主要目的是主要目的是:1 预防心肌梗死和猝死，改
12、善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存;n 2 减轻症状和缺血发作，改善生活质量。减轻症状和缺血发作，改善生活质量。n 在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。积极处理危险因素。n慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗慢性稳定性心绞痛患者血管重建治疗n 两个主要目的是改善预后和缓解症状。两个主要目的是改善预后和缓解症状。CABG PCI2020/11/31831%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂n235235名患者，急性心梗患者（名患者，急性心梗患者（AMI,n=122AMI,n=1
13、22）和稳定型心绞痛患者（）和稳定型心绞痛患者（SAP,n=113SAP,n=113），），AMIAMI患者中患者中1 1个斑个斑块破裂的比例达块破裂的比例达69%69%；对；对SAPSAP患者，这一比例也高达患者，这一比例也高达31%31%。用用IVUS检测，稳定型心绞检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率破裂的发生率31Circulation 2004;110:928-9332020/11/319稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，稳定心绞痛的二级预防：防止不稳定斑块破裂，减少减少“稳定稳定”CHD向向ACS转换转换慢慢性性CHDACS门诊门诊病
14、房病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态PC I/CABG术术后后2020/11/320 标准的药物治疗标准的药物治疗 经皮冠脉介入治疗（经皮冠脉介入治疗（PCIPCI）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）生活方式的改变、运动生活方式的改变、运动。饮食和危险因素控制饮食和危险因素控制 饮饮食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因食控制包括限制热量摄入、限盐、限酒以及食用鱼类等，危险因素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复素的控制措施则包括戒烟、控制体重、适量运动、进行心脏康复治疗，以及管理血脂、
15、血压和血糖等。治疗，以及管理血脂、血压和血糖等。冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身治疗2020/11/321阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂改善症状改善症状受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂其他其他 心肌代谢药物心肌代谢药物 尼可地尔尼可地尔:一种钾通道开放剂一种钾通道开放剂，中华心血管病杂志 2007,35(3):193-2062020/11/322中华心血管病杂志 2007,35(3):193-2062020/11/323减轻症状、改善
16、缺血的药物治疗建议减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:nI类类:n(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平证据水平B)。n(2)使用使用B受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能药次数应能24小时抗心肌缺血小时抗心肌缺血n(3)当不能耐受当不能耐受B受体阻滞剂或受体阻滞剂或B受体阻滞剂作为初始治疗药物效受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平证据水平A)、长效硝酸酯类、长效硝酸酯类(证据证据水平水平C)或尼可地尔或尼可地尔
17、(证据水平证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。作为减轻症状的治疗药物。2020/11/324n(4)当当B受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平证据水平B)。n(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平证据水平Bt)。nII a类类n当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合B受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用
18、或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生注意避免耐药性产生(证据水平证据水平C)。nII b类类:n可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗治疗(证据水平证据水平B)2020/11/3252020/11/326275125名稳定性心名稳定性心绞痛患者绞痛患者65%65%以上的患者联用至少以上的患者联用至少2 2种血流动力学药物种血流动力学药物仍然仍然J Am Coll Cardiol.1994;74:22
19、6231.2020/11/32728Family Practice 2005;22:43505.36.0每周硝酸甘油用量（片每周硝酸甘油用量（片/喷）喷）6.04.5每周心绞痛发作（次）每周心绞痛发作（次）全球中国指标采采用用该该方方案案的的患患者者比比例例BB+CCB BB+Nitrate CCB+Nitrate BB+CCB+Nitrate TotalBB：受体阻滞剂；CCB：钙离子拮抗剂；Nitrate：硝酸酯类药物2020/11/328PCI是冠心病救治的重要手段是冠心病救治的重要手段中华内科杂志1998年5月第37卷第5期Andreas Grlintzig2020/11/329200
20、219941977PTCABMSDESAndreas Gruntzig首个进行首个进行PTCA的医生的医生Julio PalmazBMS发明者发明者欧洲首先批准西罗莫司洗脱支架上市现已广泛用于临床2020/11/3302020/11/3312020/11/332u首选药物治疗？首选药物治疗？u首选首选PCIPCI治疗？治疗？ESC2013 ESC2013稳定性冠心病指南稳定性冠心病指南血运重建血运重建 新指南强调，所有新指南强调，所有SCADSCAD患者均应接受药物治患者均应接受药物治疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益疗，且并非所有患者均可从血运重建中获益。对存在冠状动脉事件高风险患者进行
21、冠状动脉对存在冠状动脉事件高风险患者进行冠状动脉造影及血运重建造影及血运重建2020/11/333目的：目的：评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者评价与理想药物治疗相比，稳定型冠心病患者PCIPCI的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）的效果（发生死亡和非致死性心肌梗死风险）（The Clinical Outcomes Utilizing Rerascularization and Aggressive Drug Evaluation）2007年年3月，月，ACC99-0499-04年美国、加拿大年美国、加拿大5050个中心，个中心，22872287例例SAPSAP患者患者 随机分为单用
22、理想药物治疗组（随机分为单用理想药物治疗组（n=1138n=1138）和加用理想）和加用理想药物治疗的药物治疗的PCIPCI治疗组（治疗组（n=1149n=1149）2020/11/3342020/11/335HR 1.05*(0.87-1.27)P=0.62Boden WE et al.N Engl J Med.2007;356.总死亡率与心梗总死亡率与心梗*UnadjustedMedical therapy PCI+medical therapyNo.at riskMedical therapy1138101795983463840819230PCI11491013952833637417
23、20035无事件无事件生存生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目标血脂目标LDL-C:60-85mg/dl辛伐他汀依折麦布辛伐他汀依折麦布HDL-C:大于大于40mg/dlTG:小于小于150mg/dl2020/11/336结论：结论：经过近经过近5年随访，稳定型冠心病患者的年随访，稳定型冠心病患者的PCI治疗与治疗与药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。药物治疗相比在死亡或心肌梗死方面无差异。局限：局限：入选患者的代表性，入选患者的代表性，PCIPCI治疗的完整性，药物组治疗的完整性，药物组随访中随访中32.6%32.6%转入转入PCIPCI组组。202
24、0/11/337仅改善血流动力学参数，缺乏直接的心肌保护仅开通已有明显狭窄的局部血管，未干预其余已发生病变的血管（轻、中度冠状动脉病变）PCI围术期心肌损伤PCI术后血管再狭窄微血管病变PCI局限性分析局限性分析2020/11/338冠心病冠心病PCI的评价方法的评价方法n昨天n冠脉造影n更注重检查管腔狭窄：n今天n更强调易损斑块的检出和血流组织灌注：OCT、斑块MRI、IVUS、FFR2020/11/339nPCI术后无复流的发生机制尚不完全明确n缺乏特异性的特效的治疗方法n从冠脉再通到完全心肌再灌注我们还要走很长的路2020/11/340低危低危SAPSAP患者，理想的药物治疗在减少缺血事
25、件方面与患者，理想的药物治疗在减少缺血事件方面与PCIPCI一样有效一样有效相对高危患者和多支血管病变的相对高危患者和多支血管病变的SAPSAP，PCIPCI在改善症状方面在改善症状方面的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确的优势更为显著，对生存率获益作用尚不明确对药物不能控制的中重度心绞痛患者，对药物不能控制的中重度心绞痛患者，PCIPCI获益大于风险获益大于风险对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者，PCIPCI获益获益大于风险大于风险2020/11/341血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议nI类类:n药物治疗不能控制症状的中、重度心绞
26、痛患者，药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，n若潜在获益大于手术风险者若潜在获益大于手术风险者:技术上适合手术血管技术上适合手术血管n重建的多支血管病变行重建的多支血管病变行CABG(证据水平证据水平A)。技术。技术n上适合经皮血管重建的单支血管病变行上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据证据n水平水平A)。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状。技术上适合经皮血管重建的无高危冠状n动脉解剖情况的多支血管病变行动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平证据水平A)on 2020/11/342血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议nIIA类类:n(1)药物治疗药物治疗不能满意不能
27、满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者风险者:技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平证据水平A)。技术。技术上适合手术血管重建的多支血管病变行上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平证据水平A)。技术上适合经皮。技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平证据水平A)on(2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术重建的单支血管病变
28、行，技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平证据水平A)onIIb类类:n药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行术上适合手术血管重建的单支血管病变行nCABG(证据水平证据水平A)o2020/11/343血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议议:nI类类:n(1)严重左主干或等同病变严重左主干或等同病变(即即LAD和回旋支开口和回旋支开口/近段严重狭近段严重狭窄窄)行行CABG(证据水平证据水平A)。n(2)3支主
29、要血管的近段严重狭窄行支主要血管的近段严重狭窄行CARG，特别是左室功能异，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平证据水平A)on(3)包括包括LAD近段高度狭窄的近段高度狭窄的1，2支血管病变，且无创检查提示支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行可逆性缺血者行CABG(证据水平证据水平A)。n(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行者行CABG(证据水平证据水平B)。2020/11/344血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建血管重建改善稳定性心绞
30、痛患者预后的治疗建议议:nIIa类类:n(1)无无LAD近段严重狭窄的近段严重狭窄的12支血管病变，从心脏性支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证证据水平据水平B)on(2)糖尿病患者糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行性缺血者行CABG(证据水平证据水平C)。n(3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或或CABG(证据水平证据水平C)o2020/11/345总体策
31、略总体策略早早治疗，治疗，早早获益！获益！强化治疗强化治疗，更多获益！更多获益！长期长期治疗，治疗，持续获益！持续获益！ACS/稳定性冠心病患者稳定性冠心病患者临床如何使用他汀降脂治疗？临床如何使用他汀降脂治疗？2020/11/3462020/11/347n他汀他汀药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现药物的出现是医学界里程碑式的重要成果，它的出现甚至可以和甚至可以和4040年代青霉素的发现相媲美年代青霉素的发现相媲美。2020/11/348n 美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）与美国心肺血液研究所（NHLBI）联合制定的2013 ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化性心血
32、管疾病（ASCVD）风险之血胆固醇治疗指南推荐2020/11/349n伴有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，对其采用瑞舒伐他汀（2040 mg）或阿托伐他汀（80 mg）等高强度治疗，使LDL-C水平至少降低50%，除非存在禁忌证或出现他汀类相关不良事件；nLDL-C 190 mg/dL，包括家族性高胆固醇血症患者，治疗推荐同上；n糖尿病患者，年龄4075岁、LDL-C介于70189 mg/dL之间、无动脉粥样硬化性心血管疾病证据，采用中等强度他汀类治疗使LDL-C水平降低30%49%；n无心血管疾病或糖尿病证据但LDL-C介于70189 mg/dL之间且动脉粥样硬化性心血管疾
33、病10年风险7.5%的患者，采用中等或高强度他汀类治疗。对于动脉粥样硬化性心血管疾病10年风险7.5%的患者中，高强度他汀类药物治疗则为合理选择。2020/11/350n无症状冠心病n对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如DUke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。n对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。2020/11/351顽固性心绞痛的非药物治疗顽
34、固性心绞痛的非药物治疗 n对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法以下治疗方法:n(1)外科激光血运重建术外科激光血运重建术:目前己有目前己有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症研究均显示该方法能改善患者的症n状，但机制尚有争议。状，但机制尚有争议。n(2)增强型体外反搏增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天一般每天1小时，小时，1
35、2小时为一疗程。小时为一疗程。n(3)脊髓电刺激脊髓电刺激:n自自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外科治年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介人及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。者的症状且无明显不良反应。2020/11/352冠心病二级预防新理念冠心病二级预防新理念H2Hn 做好冠心病患者的二级预防做好冠心病患者的二级预防n 冠心病患者二级预防新模式冠心病患者二级预防新模式H2H2hn The Houspital to Home(
36、H2H)n 出院前患者教育的重要性出院前患者教育的重要性not a moment but a periond n From Home to hospital(H2h)n增加患者治疗的依从性增加患者治疗的依从性n对住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治疗对住院患者做好出院前教育，出院后定期随诊提高患者治疗依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（依从性，改善患者预后，即重视做好从医院到家（The hospital to home H2H）环节的工作，保证患者定期随诊）环节的工作，保证患者定期随诊加强冠心病患者的门诊管理加强冠心病患者的门诊管理,2020/11/353目前仍是综合、系统
37、、终身治疗缺血性心脏病药物治疗血流动力学药物改善代谢类药物血运重建uPCIuCABG改善生活方式l 健康饮食l 戒烟限酒l 体育锻炼中药2020/11/354n稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞稳定性心绞痛的患者介入治疗仅仅能够改善这些患者的心绞痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管痛的症状，提高运动的耐量，但是确实不能改善愈后，尽管对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠对于严重的病人，比如说多支血管病变或者左主冠病变，冠状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率状动脉搭桥，它实际上也是一种血运重建的方法，在生存率上也并没有太大的优势。上
38、也并没有太大的优势。n对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控对于稳定性心绞痛的患者，规范的合理药物治疗，包括控制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治制危险因素，生活方式综合干预是治疗这类患者的基础治疗，或者是唯一的治疗。进行规范的药物治疗的患者中间疗，或者是唯一的治疗。进行规范的药物治疗的患者中间，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而，如果能够进一步的再确认有比较大范围的心肌缺血，而且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可且这些患者冠状动脉的病变是可以植入冠状动脉支架，可以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗以对于稳定型心绞痛患者进行介入治疗、可以搭桥手术、可以搭桥手术。2020/11/355562020/11/356 谢 谢2020/11/357
