1、凝血系统与凝血相关凝血系统与凝血相关性疾病性疾病正常止血、凝血和抗凝机制正常止血、凝血和抗凝机制 w维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的维持循环血液的流动状态是凝血和纤溶之间平衡的结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持结果。维持这种平衡依赖几个相关系统的功能保持正常。正常。w1、血管内皮细胞、血管内皮细胞 w2、血小板、血小板 w3、凝血系统、凝血系统 w4、抗凝系统、抗凝系统w5、纤溶系统、纤溶系统 凝血系统与凝血相关性疾病2血管的止血功能w毛细血管和小动静脉w受损的血管胶原组织激活血小板使其聚集释放w受损的血管产生组织因子启动外源性凝血途径w神经轴突反射使血管平滑肌收缩凝血系
2、统与凝血相关性疾病3血管内皮细胞血管内皮细胞w内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤内皮细胞依赖表面的血栓调节蛋白、组织凝血活酶和组织纤溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮溶酶原激活物的表达，参与调节血栓形成或血栓溶解。内皮细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防细胞光滑面上的糖萼层可排斥凝血因子和血小板的接触，防止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋止内凝血系统的激活。血栓调节蛋白可灭活凝血酶和激活蛋白白C起抗凝作用起抗凝作用。凝血系统与凝血相关性疾病4血管内皮细胞的功能w分泌粘连复合物保持血管完整性w产生内皮素使血管收缩wvwF因子促
3、进血小板粘附保护VIII因子活性w合成分泌纤溶酶原活化剂抑制物而抑制纤溶w生成释放前列环素抗血栓凝血系统与凝血相关性疾病5血小板血小板 w血小板止血的两个阶段血小板止血的两个阶段w初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血初期止血功能：受损部位的血管发生收缩，局部血流变慢。血小板在流变慢。血小板在von willebrand因子（因子（vWF）的）的存在下粘附在暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原存在下粘附在暴露的内皮下组织，为凝血酶或胶原激活分泌释放激活分泌释放ADP和花生四烯酸代谢产物和花生四烯酸代谢产物TXA2引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其中形成白引起血小板的聚集，纤维蛋白原也参与其
4、中形成白色血栓色血栓。w二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用二期止血功能：血小板在血液凝固中也起重要作用如血小板具有如血小板具有“内源性凝血因子内源性凝血因子”功能；表面磷脂功能；表面磷脂的促凝活性等。的促凝活性等。凝血系统与凝血相关性疾病6血小板w血小板止血：正常血小板表面主要由细胞外衣和细血小板止血：正常血小板表面主要由细胞外衣和细胞膜组成。细胞外衣是许多血小板膜受体（如肾上胞膜组成。细胞外衣是许多血小板膜受体（如肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞膜主要是腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞膜主要是膜蛋白和膜脂质组成。膜脂质中的磷脂酰丝氨酸膜蛋白和膜脂质组成。膜脂质中的磷脂酰
5、丝氨酸（PS）可能是血小板的第）可能是血小板的第3因子（因子（PF3）；膜蛋白）；膜蛋白主要由糖蛋白（主要由糖蛋白（GP)组成。其中组成。其中GP Ia-IX复合物与复合物与血小板粘附功能有关，血小板粘附功能有关，GP IIb-IIIa复合物与血小板复合物与血小板聚集功能有关。（聚集功能有关。（1）粘附功能）粘附功能 血管损伤破坏了内血管损伤破坏了内皮细胞的完整性，血液中的血管性血友病因子皮细胞的完整性，血液中的血管性血友病因子（vWF）、内皮下胶原组织与）、内皮下胶原组织与GP Ia-IX复合物结合，复合物结合，产生粘附反应。产生粘附反应。凝血系统与凝血相关性疾病7血小板w(2)聚集功能聚集
6、功能 在在Ca2+存在的条件下，激活的存在的条件下，激活的血小板的血小板的GP IIb-IIIa复合物与纤维蛋白原复合物与纤维蛋白原(Fg)结合，血小板发生聚集。（结合，血小板发生聚集。（3）释放反应）释放反应 肾肾上腺素、凝血酶、胶原等诱导物促使血小板上腺素、凝血酶、胶原等诱导物促使血小板储存颗粒释放。（储存颗粒释放。（4）促凝功能）促凝功能 PF3参与因参与因子子IXa-VIIIa-Ca2+复合物和因子复合物和因子Xa-VaCa2+复合物的形成，分别参与因子复合物的形成，分别参与因子X和凝血和凝血酶的生成。血小板血栓作为一个催化表面，酶的生成。血小板血栓作为一个催化表面，激活凝血因子，最大
7、程度启动凝血过程。激活凝血因子，最大程度启动凝血过程。凝血系统与凝血相关性疾病8凝血因子和凝血途径wI-XIII因子，VI因子即为活化V因子w均为蛋白质，多数在肝脏合成wII、VII、IX、X为维生素K依赖性凝血因子wIII因子为组织因子，存在于组织或组织液中w凝血途径 内源性 外源性w在体内，血液凝固受到严格的调控。首先，由受损组织中的物质来启动血液凝固，而且只有在由活化的血小板提供的磷脂表面上才能被有效的激活，以确保血液凝固只发生在受损伤的局部而不至于引起非损伤部位的血栓形成。其次，通过TFPI、蛋白C系统和抗凝血酶系统控制着凝血的速度和程度。凝血系统与凝血相关性疾病9凝血系统凝血系统 w
8、内凝血系统内凝血系统w各种启动凝血所需因子均存在血液中。各种启动凝血所需因子均存在血液中。w因子因子接触异常表面后被激活。再依次激活因子接触异常表面后被激活。再依次激活因子、。w在因子在因子、磷脂和钙的参予下，因子、磷脂和钙的参予下，因子激活因子激活因子。在因子。在因子、磷脂和钙的参与下，因子、磷脂和钙的参与下，因子将凝血酶原转变成凝血酶。将凝血酶原转变成凝血酶。w凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子，后者使纤维蛋白变稳定后者使纤维蛋白变稳定。凝血系统与凝血相关性疾病10血小板血小板磷脂磷脂内源性凝血系统内源性凝血系统(Intrinsic
9、(Intrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)高分子激肽原高分子激肽原前激肽释放酶前激肽释放酶纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白凝块交联纤维蛋白凝块aaaaaaaaCaCa2+2+aaCaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶原激活物凝血酶原激活物aaCaCa2+2+血管内皮损伤血管内皮损伤接触胶原接触胶原CaCa2+2+纤维蛋白原纤维蛋白原CaCa2+2+aa血小板血小板凝血系统与凝血相关性疾病11凝血系统凝血系统w外凝血系统外凝血系统 w受损组织释放组织凝血活酶（受损组织释放组织凝血活酶（III因子）进入
10、血中，激活因子因子）进入血中，激活因子。因子。因子又激活因子又激活因子。w进入上述共同途径：因子进入上述共同途径：因子将凝血酶原转变成凝血酶，凝血将凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子酶又将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并激活因子 凝血系统与凝血相关性疾病12外凝血系统外凝血系统 w组织因子是凝血的启动物质,TF在功能上即是FVII(代表凝血因子，VII为罗马数字)与FVIIa（代表已被激活FVII）的受体,又是FVIIa催化活性的必需辅因子。FVII可被FXa、FIXa、FXIIa、凝血酶、缓激肽(K)等激活成VIIa。首先是启动阶段，当血管受损后,暴露的TF可与
11、FVII或FVIIa结合，提供凝血反应的催化表面。在因子TF-VIIaCa2+复合物的作用下，激活FX和FIX，从而启动组织因子途径(外在途径),FXa能迅速将凝血酶原转化为凝血酶，但由于组织因子途径抑制物（TFPI）的存在,外在途径的作用是短暂的,只能形成微量凝血酶。凝血系统与凝血相关性疾病13外凝血系统外凝血系统 w然后是放大阶段,由外在途径生成的微量凝血酶激活血小板和FV、FVIII、FXI，FIXa和FXIII激活大量的FXa生成，加上FVa加速凝血酶原和FX的活化，生成足量凝血酶。凝血酶使纤维蛋白原不断转化成纤维蛋白，逐渐形成凝血块。最后凝血酶和Ca2+激活FXIII（FXIIIa）
12、，FXIIIa和Ca2+使可溶性的纤维蛋白单体（SFM）发生交联，生成不溶性纤维蛋白。凝血系统与凝血相关性疾病14外源性凝血系统外源性凝血系统(Extrinsic(Extrinsic Pathway for Blood Clotting)Pathway for Blood Clotting)组织因子组织因子凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶aaaaCaCa2+2+组织组织损伤损伤CaCa2+2+血小板血小板磷脂磷脂aaCaCa2+2+纤维纤维蛋白原蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维交联纤维蛋白凝块蛋白凝块aaCaCa2+2+aa凝血系统与凝血相关性疾病15抗凝系统抗凝系统 w
13、循环中有三大主要的抗凝系统。抗凝血酶循环中有三大主要的抗凝系统。抗凝血酶（AT-）-硫酸肝素系统和蛋白硫酸肝素系统和蛋白C系统以及组织因子途径系统以及组织因子途径抑制剂（抑制剂（TFPI）途径。）途径。凝血系统与凝血相关性疾病16TFPI对炎症的抑制作用对炎症的抑制作用 wTFPI是一种重要的生理性外源性凝血途径抑制物是一种重要的生理性外源性凝血途径抑制物.wTFPI通过抑制白细胞的激活通过抑制白细胞的激活,来减轻来减轻Sepsis中血管中血管的损伤以及凝血功能的异常。的损伤以及凝血功能的异常。凝血系统与凝血相关性疾病17组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物Tissue Factor Path
14、way Inhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI凝血系统与凝血相关性疾病18蛋白蛋白C C系统系统Protein C SystemProtein C System凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血栓调节蛋白血栓调节蛋白蛋白蛋白S Sa,aa,a失活，直接失活，直接刺激纤维蛋白溶解刺激纤维蛋白溶解蛋白蛋白C C活化活化内皮细胞表面内皮细胞表面蛋白蛋白C C凝血系统与凝血相关性疾病19活化蛋白活化蛋白C的抗炎作用的抗炎作用 wAPC的输入能阻断大肠杆菌性败血症中的
15、输入能阻断大肠杆菌性败血症中DIC的致死的致死性作用性作用.wAPC和内皮细胞蛋白和内皮细胞蛋白C受体形成的复合物还可抑制受体形成的复合物还可抑制一系列细胞反应一系列细胞反应.凝血系统与凝血相关性疾病20抗凝系统抗凝系统-AT-III w对于凝血过程而言对于凝血过程而言,AT-是一个丝氨酸蛋白酶抑制是一个丝氨酸蛋白酶抑制物物,能够灭活凝血酶能够灭活凝血酶因子因子a、因子、因子a以及以及Fa/TF.为抗凝系统最重要的因子。为抗凝系统最重要的因子。凝血系统与凝血相关性疾病21AT-对炎症反应的抑制机制对炎症反应的抑制机制 wAT-可以灭活靶酶活性中心可以灭活靶酶活性中心,防止参与凝血过程防止参与凝
16、血过程的组成成分与活化细胞接触的组成成分与活化细胞接触,从而限制粘附分子、细从而限制粘附分子、细胞因子以及介质如血小板活化因子胞因子以及介质如血小板活化因子(PAF)的表达。的表达。wAT-与葡胺聚糖结合与葡胺聚糖结合,可诱导可诱导PGI2形成增加形成增加,PGI2可抑制细胞因子的合成可抑制细胞因子的合成,抑制白细胞与内皮细胞抑制白细胞与内皮细胞之间的相互作用之间的相互作用,包括白细胞的粘附、改变血管壁的包括白细胞的粘附、改变血管壁的通透性。通透性。凝血系统与凝血相关性疾病22AT-对炎症反应的抑制机制对炎症反应的抑制机制wAT-与某些细菌毒素与某些细菌毒素(如内毒素如内毒素)均可与细胞表面均
17、可与细胞表面葡胺聚糖结合葡胺聚糖结合,故可通过竞争作用减轻细菌毒素的细故可通过竞争作用减轻细菌毒素的细胞反应胞反应.wAT-是一个潜在的溶酶体蛋白酶抑制剂是一个潜在的溶酶体蛋白酶抑制剂,这些溶这些溶酶体蛋白酶在酶体蛋白酶在Sepsis时血浆浓度明显增高时血浆浓度明显增高.凝血系统与凝血相关性疾病23抗凝血酶抗凝血酶和肝素和肝素Antithrombin&HeparinAntithrombin&Heparin去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶去除去除 a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100凝血系统与凝血相关性疾病24纤溶系统纤溶系统 w纤溶酶原被内皮细胞释放的纤溶酶
18、原被内皮细胞释放的tPA激活产生纤溶酶，激活产生纤溶酶，裂解纤维蛋白而溶解血栓。裂解纤维蛋白而溶解血栓。w抑制抑制tPA的是的是PAI，抑制纤溶酶的是，抑制纤溶酶的是-抗纤溶酶等。抗纤溶酶等。凝血系统与凝血相关性疾病25受损组织，内皮细胞受损组织，内皮细胞纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤维纤维蛋白蛋白(原原)纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物激肽释放酶激肽释放酶尿激酶原尿激酶原尿激酶尿激酶组织纤溶酶组织纤溶酶原激活物原激活物纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物抑制物抑制物抑制作用抑制作用:纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)(Fibrinolysis)抑制血小板聚集抑制血小板聚集水解水解,
19、，凝血酶原，凝血酶原aa前激肽释放酶前激肽释放酶凝血系统与凝血相关性疾病26凝血检测wPT、APTT测定是外源性及内源性凝血系统的过筛试验，特别对血液病、DIC、脑出血、肝病、急慢性感染、脑梗塞、心肌梗死等等病例的试验很有临床意义;又是外科手术全筛查的主要项目检查之一;另外还是口服抗凝药物治疗监测的首选指标，凝血系统与凝血相关性疾病27凝血检测wPT是反映外源性凝血系统功能的指标。PT缩短见于先天性因子V增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓性疾病等。PT延长见于先天性因子、缺乏症和低(无)纤维蛋白原血症；获得性见于DIC、原发性纤溶、维生素K缺乏症、肝脏疾病、血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂、肝素
20、和FDP等凝血系统与凝血相关性疾病28凝血检测wAPTT是反映内源性凝血系统功能的指标。APTT缩短见于高凝状态和血栓性疾病。APTT延长见于内源性凝血系统凝血因子水平降低或缺乏、纤溶活性增强和血循环中有抗凝物质。凝血系统与凝血相关性疾病29凝血检测wTT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。凝血系统与凝血相关性疾病30凝血检测wFg是参加止血、血栓形成的主要物质，纤维蛋白凝块又是血栓的主体。由于其分子量比较大，且易在血液中形成网状结构，所以又与血浆粘度有密切关系。Fg增高时血液粘度增大，产生血栓的可能性也加大，在动脉壁受损和动脉粥样硬化(
21、AS)时，Fg可在其表在上沉积。Fg是血栓性疾病独立的危险因素。凝血系统与凝血相关性疾病31凝血检测w一般地：认为达到以下程度时有意义：PT超过正常对照3秒以上有意义APTT超过正常对照5秒以上有意义TT超过正常对照3秒以上有意义 凝血系统与凝血相关性疾病32创伤性凝血功能障碍w创伤病人凝血功能障碍的发病机理较复杂，准确的原因很难确定，倾向于多因素所致。创伤病人凝血功能障碍主要原因为失血，凝血因子和血小板消耗、稀释和功能障碍，纤溶亢进、低温以及低钙等。组织破坏、缺氧和休克激活凝血系统，同时激活纤溶系统。有报道严重创伤凝血功能障碍与感染性休克时的凝血紊乱相似，均存在凝血和纤溶的激活以及纤溶抑制。
22、临床研究也发现,严重创伤及大手术后血液处于高凝状态的危重患者,易发生弥散性血管内凝血(DIC)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、甚至多器官衰竭(MOF)。国内外研究表明，创伤早期处于高凝状态，提示正常的凝血和纤溶系统不断激活导致了凝血因子和血小板进行性消耗，而不断的出血使循环中的止血成分逐渐耗尽，最终出现低凝状态。凝血系统与凝血相关性疾病33创伤性凝血功能障碍w 凝血因子和血小板浓度减少有报道严重创伤病人出现血小板减少的发生率达41，而血小板减少是创伤病人的危险因子。在创伤复苏过程中输注大量的晶体和胶体液体，稀释了血小板和凝血因子的浓度。接受大量输血的病人一般都存在血小板减少，被认为是凝血功能
23、障碍的主要原因。尽管血小板存在于整个血液中，但是在4C保存时血小板严重受损，保存的血小板在输血后很快从循环中消失。当前临床创伤输血中，广泛进行浓缩红细胞输注（RBC)，它缺乏血小板和凝血因子，因此在大量输注RBC后，出现血小板减少和低于正常水平的凝血因子。凝血系统与凝血相关性疾病34创伤性凝血功能障碍w1.6急性失血对凝血功能的影响红细胞对凝血功能的特殊效应目前不清楚。试管试验显示红细胞膜含有弹性酶，能激活因子IX和作为凝血的触发机制。急性减少志愿者红细胞比积，可导致可逆的血小板功能障碍。但是Iselin等人单独减少红细胞比积，用血栓弹性描记法未发现明显的凝血功能变化。对战争中创伤病人的研究发
24、现，严重急性失血后常激发凝血功能紊乱。对于创伤病人单纯急性红细胞丢失的研究，因为伦理道德的不允许，目前没有相关资料。凝血系统与凝血相关性疾病35创伤性凝血功能障碍w大量输血对凝血功能的影响：过去输血主要为全血，现代输血以成分输血为主。在发达国家，大多数全血在1824小时被分离成红细胞、血小板和血浆，一些血液中心在24oC时制备冷沉淀。成分输血最大限度的利用了血资源，避免了一些附加成分带来的有害作用。比如给贫血病人输RBC避免了输全血时血浆反应，如TRALI（输血相关肺损伤）以及抗HLA和淋巴细胞抗体。凝血系统与凝血相关性疾病36临床常用凝血制品w冷沉淀物为一种富含因子VIII、VWF、纤维蛋白
25、原、纤维连接蛋白、凝血因子的一种血浆制品。每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25 ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子，纤维粘连蛋白、凝血因子等。可用于血友病甲、血管性血友病、低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症的治疗。凝血系统与凝血相关性疾病37临床常用凝血制品冷沉淀w适应症：1、先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症：对严重创伤、烧伤、白血病和肝功能衰竭等所致的纤维蛋白缺乏，输注冷沉淀可明显改善预后。2、先天性或获得性凝血因子缺乏症：由于冷沉淀中含有较丰富的F，故常用作F浓缩剂的替代物。3、血管性血友病（vWD）：血管性血友病表现为血浆中vW
26、F缺乏或缺陷。因冷沉淀中含有较高的F和vWF，所以 vWD替代治疗最理想的制剂是冷沉淀。4、儿童及轻型成年人甲型血友病：甲型血友病的治疗主要是补充F，冷沉淀是除F浓缩剂外最有效制剂之一。5、冷沉淀中含有纤维粘连蛋白（Fn），术后输注可使伤口愈合快且很平整。6、低血容量性休克并发DIC。凝血系统与凝血相关性疾病38临床常用凝血制品冷沉淀w使用剂量：常用剂量为：每10kg体重输注11.5单位。凝血系统与凝血相关性疾病39临床常用凝血制品w1去氨8D精氨酸血管加压素（DDAVP）为一种合成的抗利尿激素，可介导体内VWF的释放。凝血系统与凝血相关性疾病40临床常用凝血制品w因子II、VII、IX、X、
27、蛋白C、蛋白S均在肝脏合成，这些蛋白质的合成需要维生素K。w凝血酶原复合物（PCC）的主要成分是II、VII、IX、X、凝血酶原，1单位含1ml血浆中的上述凝血因子。其中含少量活化的凝血因子（IX、X），能绕过内源性凝血途径中需因子VIII参与的作用点而促进凝血，可用于控制因子VIII抗体阳性患者的出血，其输注时不宜过快。输注PCC可纠正依赖维生素K的凝血因子的缺乏，但由于其中含少量已活化的凝血因子，同时肝病患者清除活化的凝血因子的能力减弱，抗凝血酶的合成减少，此时输注PCC有引起血栓栓塞的危险，故应慎用。此时输注FFP较为安全。凝血系统与凝血相关性疾病41临床常用凝血制品w新鲜冰冻血浆（FF
28、P）可补充所有凝血因子，而且还可补充AT-III等天然抗凝物。还有扩充血容量的作用。新鲜冰冻血浆含有全部凝血因子，主要用于各种凝血因子缺乏症病人的补充治疗;普通冰冻血浆含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗.wAT-III是一种天然抗凝物质，它抑制凝血酶和因子Xa等数种凝血因子的活性，在DIC，尤其是败血症所致的DIC时其明显减少。AT-III合用肝素与单用肝素相比，可较快纠正DIC的凝血异常并降低死亡率。凝血系统与凝血相关性疾病42临床常用凝血制品wrFa可以用作预防性给药以减少出血，特别是可在现场和后送阶段。剂量为90120g/kg。
29、对老年、高血压、糖尿病、脑卒中等病人应慎用。凝血系统与凝血相关性疾病43重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C（rhAPC）作用）作用 w抗血栓抗血栓-预防凝血和溶解微血栓。预防凝血和溶解微血栓。w抑制凝血酶产生间接抗炎，防止凝血酶放大炎症抑制凝血酶产生间接抗炎，防止凝血酶放大炎症反应。反应。w调节炎症介质和抑制核因子调节炎症介质和抑制核因子NF-B途径改善基本途径改善基本炎症反应发挥直接抗炎作用。炎症反应发挥直接抗炎作用。w调节凋亡和生存途径，保护内皮功能免受炎症介调节凋亡和生存途径，保护内皮功能免受炎症介质诱导的细胞凋亡的损害。质诱导的细胞凋亡的损害。凝血系统与凝血相关性疾病44抗组织因子以及
30、重组抗组织因子以及重组TFPIw重组重组TFPI有稳膜作用有稳膜作用。w重组重组TFPI不但能增加心输出量不但能增加心输出量,还能弱化还能弱化Sepsis性性血压下降血压下降.但是增加但是增加TFPI水平可能引起内皮细胞的水平可能引起内皮细胞的损伤损伤。w目前重组目前重组TFPI治疗重症治疗重症Sepsis的的期临床实验正在期临床实验正在进行中进行中.凝血系统与凝血相关性疾病45弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血46一、定义 渐进的病理过程，从实验室异常渐进的病理过程，从实验室异常 临床症状差异临床症状差异很大部分很大部分DIC是多种疾病过程中的一种病理状态。是多种疾病过程中的一种病理状态。特征
31、：特征：1、短暂高凝状态，、短暂高凝状态，Plt及凝血因子功能亢进。及凝血因子功能亢进。2、纤维蛋白沉积、纤维蛋白沉积 栓塞，微循环障碍栓塞，微循环障碍 3、Plt、凝血因子消耗，消耗性低凝、凝血因子消耗，消耗性低凝 出血出血 4、继发性纤溶，血、继发性纤溶，血FDP ，出血加重，出血加重凝血系统与凝血相关性疾病47二、诱因及发病机制1 1、诱因、诱因感染感染产科产科外科手术、外伤外科手术、外伤肿瘤肿瘤内科内科凝血系统与凝血相关性疾病48感 染w31-42.5%w败血症低血压wG-+V 支源体 依原体 疟原虫 霉菌 微生物 寄生虫 毒素直接损伤血菅内皮w微循环衰竭 休克 w低氧血症 酸中毒凝血
32、系统与凝血相关性疾病49产 科w4.7-12.3%w羊水栓塞 病理妊娠 感染 肿瘤w羊水死胎蛋白质分解产物-血流-激活内外凝血系统-高凝凝血系统与凝血相关性疾病50外科手术 外伤w血管皮损伤内源系凝血系统启动w损伤组织进入血流w缺氧酸中毒凝血系统与凝血相关性疾病51肿 瘤w24-34.4%w前列腺食管瘤w放疗化疗-组织凝血样物质入血流w合并感染-血管内皮损伤w单核巨噬系统抑制凝血系统与凝血相关性疾病52内科疾病w呼吸系统 COPD 哮喘w心血管系统冠心病w消化系统w结缔组织疾病凝血系统与凝血相关性疾病53二、诱因及发病机制2、四种损伤途径、四种损伤途径血管内皮损伤血管内皮损伤 激活内凝途径激活
33、内凝途径组织损伤组织损伤 组织因子入血流激活外凝途径组织因子入血流激活外凝途径溶血：磷脂类物、血红素、溶血：磷脂类物、血红素、Plt 激活内外途径激活内外途径外源性促凝物质：毒素、羊水、异物、微生物等外源性促凝物质：毒素、羊水、异物、微生物等类凝血酶样物质。类凝血酶样物质。凝血系统与凝血相关性疾病54二、诱因及发病机制3、机制、机制A、凝血：凝血酶原酶形成、凝血：凝血酶原酶形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体内源性促凝血：内源性促凝血：血管内皮血管内皮XII XI IX PF3 IXa VIII Ca2+外源性促凝血：组织因子外源性促凝血：组织因子 Ca2
34、+III VII凝血系统与凝血相关性疾病55二、诱因及发病机制 内、外因素内、外因素X XaV磷脂微粒磷脂微粒 凝血酶原酶凝血酶原酶 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体凝血系统与凝血相关性疾病56二、诱因及发病机制B、抗凝血系统、抗凝血系统血管内皮抗凝血形成：血管内皮抗凝血形成：pGI2 AT-IV ADP酶酶 5-HT 儿茶酚胺儿茶酚胺血液中抗凝血物质：血液中抗凝血物质：Xa IXa XIa AT-III -MG 肝素肝素凝血系统与凝血相关性疾病57二、诱因及发病机制纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原纤维蛋白溶解系统：纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 内：激肽释放酶
35、内：激肽释放酶 血浆活化血浆活化 外：组织活化物外：组织活化物 血管内皮细胞血管内皮细胞 链激酶、尿激酶链激酶、尿激酶凝血系统与凝血相关性疾病58三、病理、生理过程及临床表现三、病理、生理过程及临床表现一）初发高凝期一）初发高凝期 特征：疾病初期，常易忽略。特征：疾病初期，常易忽略。以栓塞现象为主，进而出现微循环衰竭、脏以栓塞现象为主，进而出现微循环衰竭、脏 器功能障碍。器功能障碍。凝血系统与凝血相关性疾病59三、病理、生理过程及临床表现三、病理、生理过程及临床表现循环衰竭的机理：循环衰竭的机理：1、高凝、高凝 微循环栓塞微循环栓塞 P门门V P肺肺A CVPABP2、XIIa 胰舒血管素原胰
36、舒血管素原 胰舒血管素胰舒血管素 全身血管扩张全身血管扩张 ABp3、出血、出血 血容量血容量4、FDP 血管通透性血管通透性 血浆外渗血浆外渗 血容量血容量 ABp凝血系统与凝血相关性疾病60三、病理、生理过程及临床表现三、病理、生理过程及临床表现脏器功能障碍表现：脏器功能障碍表现：肾：肾：肺：肺：CNS：心：心：肝：肝：凝血系统与凝血相关性疾病61三、病理、生理过程及临床表现三、病理、生理过程及临床表现三）继发性纤溶亢进三）继发性纤溶亢进四个主要临床征象：四个主要临床征象：栓塞：依所发生部位而各异栓塞：依所发生部位而各异 休克：突发，难以解释休克：突发，难以解释 出血：出血：溶血：畏寒、发
37、热、寒颤、腰痛、溶血：畏寒、发热、寒颤、腰痛、Hb尿尿凝血系统与凝血相关性疾病63三、病理、生理过程及临床表现三、病理、生理过程及临床表现三种临床表现型：三种临床表现型：急性型：急性型：亚急性型：亚急性型：慢性型：慢性型：凝血系统与凝血相关性疾病64四、四、DICDIC的诊断的诊断拟诊：拟诊：1、病因、诱发因素、病因、诱发因素 2、Plt的减少的减少 3、栓塞现象、栓塞现象筛选试验：筛选试验：plt100109/L 或进行性下降或进行性下降 PT较正常对照延长较正常对照延长3秒秒 纤维蛋白原纤维蛋白原4.4umol/L or 1.5g/L or 进行进行性下降性下降以上以上3项项2项阳性可确诊
38、试验，项阳性可确诊试验，3项阳性可确立。项阳性可确立。凝血系统与凝血相关性疾病65四、四、DICDIC的诊断的诊断确诊：确诊：1、病因、病因 2、plt减少减少 3、多发性栓塞广泛性出血、多发性栓塞广泛性出血 4、2项以上的确诊试验异常项以上的确诊试验异常 5、肝素治疗有效、肝素治疗有效凝血系统与凝血相关性疾病66五、五、DICDIC的治疗的治疗原则：原则：1、祛除病因。、祛除病因。2、恢复、恢复Plt及凝血因子的正常浓度。及凝血因子的正常浓度。3、纠正休克，控制出血。、纠正休克，控制出血。4、加强监测，支持疗法。、加强监测，支持疗法。凝血系统与凝血相关性疾病67五、五、DICDIC的治疗的治
39、疗一、病因一、病因1、抗感染、抗感染2、清除坏死组织、清除坏死组织3、慎用细胞毒性药物、慎用细胞毒性药物4、早期使用肾上腺皮质激素、早期使用肾上腺皮质激素5、肿瘤切除、放、化疗时应加强监测，必要时小剂量、肿瘤切除、放、化疗时应加强监测，必要时小剂量肝素预防肝素预防6、祛除诱因、祛除诱因7、维护单核细胞功能、维护单核细胞功能凝血系统与凝血相关性疾病68五、五、DICDIC的治疗的治疗二、抗凝疗法二、抗凝疗法1、目的：阻止凝血过程进展、目的：阻止凝血过程进展2、适应症、适应症3、禁忌症、禁忌症4、常用抗凝剂：肝素、抗、常用抗凝剂：肝素、抗Plt聚集、抗纤溶药、溶栓、聚集、抗纤溶药、溶栓、糖皮质激素
40、、重要糖皮质激素、重要凝血系统与凝血相关性疾病69五、五、DICDIC的治疗的治疗肝素在肝素在DIC中的应用中的应用A.肝素的作用：肝素的作用：a.抑制凝血酶原抑制凝血酶原 凝血酶凝血酶 肝素肝素AT-III 凝血酶失活凝血酶失活b.抑制抑制Plt聚集聚集c.抑制抑制5-HT作用，抗组胺作用，抗组胺d.抑制抑制XIa的活化的活化凝血系统与凝血相关性疾病70五、五、DICDIC的治疗的治疗B.剂量、方法剂量、方法微剂量：微剂量：1-5u/kgh小剂量：小剂量：25-30u/kgh 1-2mg/kgh中等剂量：中等剂量：6mg/kgda.低右、新鲜血浆、血、低右、新鲜血浆、血、5Gs中静滴中静滴b
41、.微剂量无需监测微剂量无需监测c.监测内容：监测内容：PT、APTT、鱼精蛋白消耗试验鱼精蛋白消耗试验凝血系统与凝血相关性疾病71五、五、DICDIC的治疗的治疗C.疗程及停药疗程及停药病因可控制病因可控制 2-3天天病因不能祛除病因不能祛除 5-7天天慢性慢性DIC，长期使用，逐渐减量。长期使用，逐渐减量。凝血系统与凝血相关性疾病72五、五、DICDIC的治疗的治疗D.疗效判断疗效判断紫殿、出血、皮温、血压、化验紫殿、出血、皮温、血压、化验PT 24h可恢复可恢复APTT纤维蛋白原纤维蛋白原 1-3d恢复恢复EGCT 12-72h凝血系统与凝血相关性疾病73五、五、DICDIC的治疗的治疗E
42、.不佳原因不佳原因a.原发病不能控制原发病不能控制b.AT-III下降至低于下降至低于30，肝素无效，肝素无效c.酸中毒未纠正，酸中毒未纠正，PH7.0，肝素无效肝素无效d.肝素剂量不足，使用不当肝素剂量不足，使用不当凝血系统与凝血相关性疾病74五、五、DICDIC的治疗的治疗F.副作用及处理副作用及处理a.过量、出血，过量、出血，PT50 APTT100 停用肝素，鱼精蛋白停用肝素，鱼精蛋白 20-50mg ivgtt NS 250ml Bid-Tidb.过敏，发热，荨麻疹，哮喘过敏，发热，荨麻疹，哮喘c.继发性继发性Plt减少，补充凝血因子减少，补充凝血因子凝血系统与凝血相关性疾病75五、
43、五、DICDIC的治疗的治疗补充凝血因子的治疗：补充凝血因子的治疗：A.新鲜血浆、全血、冷沉淀、冻干血浆新鲜血浆、全血、冷沉淀、冻干血浆B.凝血酶原复合物输入凝血酶原复合物输入C.血小板悬液输入血小板悬液输入凝血系统与凝血相关性疾病76五、五、DICDIC的治疗的治疗抗纤溶药物的应用抗纤溶药物的应用A.指征：纤溶亢进期，优球蛋白溶解时间缩短指征：纤溶亢进期，优球蛋白溶解时间缩短B.方法：方法：PAMBA 0.2-0.4g/次次 Qd-Bid EACA 0.1-0.5g/次次 Qd-Bid 抑肽酶抑肽酶 8-12wu/d Q4h-Q6hC.禁用、慎用：高凝，消耗性低凝期禁用、慎用：高凝，消耗性低凝期 休克、少尿休克、少尿凝血系统与凝血相关性疾病77五、五、DICDIC的治疗的治疗其他治疗：其他治疗：A.低右低右 500-1000ml ivgttB.抗凝血酶抗凝血酶III因子，因子，AT-IIIC.复方丹参注射液复方丹参注射液D.654-2E.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素凝血系统与凝血相关性疾病78凝血系统与凝血相关性疾病79
