1、出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病 的介入治疗的介入治疗出血性脑血管病(2)1介入神经放射学介入神经放射学研究在研究在X X线的监视下，线的监视下，对对CNSCNS的某些疾病进的某些疾病进行直接治疗的学科，行直接治疗的学科，也叫治疗性神经放射也叫治疗性神经放射学或血管内神经外科。学或血管内神经外科。如利用导管经血管向如利用导管经血管向病变部位注入某些栓病变部位注入某些栓塞物质的栓塞治疗。塞物质的栓塞治疗。出血性脑血管病(2)2介入治疗的术前护理介入治疗的术前护理询问病史，评估病人全身状况询问病史，评估病人全身状况完善术前检查完善术前检查做好病人及家属的健康教育做好病人及家属的健康教育备皮备皮禁食
2、水禁食水术前术前2-32-3小时应用脑血管痉挛药物小时应用脑血管痉挛药物打术前针打术前针出血性脑血管病(2)3介入治疗的术后护理介入治疗的术后护理按全麻术后护理。按全麻术后护理。穿刺部位加压包扎，绝对卧床穿刺部位加压包扎，绝对卧床24h24h，患肢，患肢制动制动8h8h。观察肢端皮肤色泽温度，测足。观察肢端皮肤色泽温度，测足背动脉。背动脉。维持血压正常水平或稍低于治疗前的基维持血压正常水平或稍低于治疗前的基础血压。础血压。出血性脑血管病(2)4介入治疗的术后护理介入治疗的术后护理行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。行扩容治疗注意保持水及电解质平衡。预防感染应用抗生素预防感染应用抗生素3 3天。天
3、。抗脑水肿治疗。抗脑水肿治疗。术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。术后抗凝治疗应观察有无出血倾向。应用抗血管痉挛药物。应用抗血管痉挛药物。出血性脑血管病(2)5常见疾病常见疾病颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（ANAN）脑动静脉畸形（脑动静脉畸形（CAVMCAVM）出血性脑血管病(2)6颅内动脉瘤颅内动脉瘤概述概述 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，其主要症状多有出血引起，部分膨出，其主要症状多有出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。发病高峰年龄病高峰年龄40-6040-60岁，女性多见。其破裂岁，女性多见。其破裂出血常致残废或死亡，
4、幸存者仍可再次出血常致残废或死亡，幸存者仍可再次出血。出血。出血性脑血管病(2)7出血性脑血管病(2)8病因病因先天性因素先天性因素 占占80-90%80-90%动脉硬化动脉硬化感染感染创伤创伤血液动力学的冲击血液动力学的冲击 多发生脑底动脉环的多发生脑底动脉环的动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承动脉分叉处，此处动脉中层最薄弱且承受血流冲击最大有关受血流冲击最大有关出血性脑血管病(2)9分类分类按形态分按形态分 囊状、梭状、壁间（或夹层）囊状、梭状、壁间（或夹层）按大小分按大小分 小型、中型、大型、巨大型小型、中型、大型、巨大型按部位分按部位分 willis willis环前部循环环前部循环(
5、颈内动脉瘤、颈内动脉瘤、大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤）大脑前动脉瘤、大脑中动脉瘤）willis willis环后部循环（椎动脉瘤、基环后部循环（椎动脉瘤、基底动脉瘤、大脑后动脉瘤）底动脉瘤、大脑后动脉瘤）出血性脑血管病(2)10WillisWillis环环出血性脑血管病(2)11临床表现临床表现出血出血:最多为最多为SAHSAH，及剧烈头痛、呕吐、，及剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。意识障碍、癫痫发作、脑膜刺激征等。局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、局灶症状：如动眼神经麻痹、视力障碍、偏瘫失语、癫痫等。偏瘫失语、癫痫等。脑缺血及脑动脉痉挛：表现为头痛、偏脑缺血及脑动脉痉挛：表
6、现为头痛、偏瘫、暂时性失语、记忆力消失等。瘫、暂时性失语、记忆力消失等。出血性脑血管病(2)12诊断诊断原则原则 根据自发性根据自发性SAHSAH考虑和脑血管造考虑和脑血管造影来确诊影来确诊数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）根据临床特征根据临床特征腰椎穿刺腰椎穿刺多普勒超声多普勒超声CTCT、MRIMRI、MRAMRA出血性脑血管病(2)13治疗治疗非手术治疗非手术治疗 三降：降颅压、降血压、降体温三降：降颅压、降血压、降体温 二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、二抗：抗纤溶、抗血管痉挛、一引流：脑室外引流一引流：脑室外引流出血性脑血管病(2)14治疗治疗手术治疗手术治疗1.1.直接手术
7、直接手术 动脉瘤颈夹闭、孤立术动脉瘤颈夹闭、孤立术2.2.间接手术间接手术 结扎颈内动脉，适用于海绵结扎颈内动脉，适用于海绵窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤窦区动脉瘤或不能夹闭的巨大动脉瘤3.3.介入治疗介入治疗出血性脑血管病(2)15介入治疗介入治疗 出血性脑血管病(2)162mm X 2cm Cordis Neurovascular,Inc.2003出血性脑血管病(2)17血管内支架结合电解可脱弹簧圈血管内支架结合电解可脱弹簧圈适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤适用于瘤颈宽、梭状或假性动脉瘤出血性脑血管病(2)18动脉瘤的术前护理动脉瘤的术前护理绝对卧床休息。绝对卧床休息。观察生命体征、瞳孔、
8、神志、语言及肢观察生命体征、瞳孔、神志、语言及肢体活动。体活动。避免一切不良刺激，保持情绪稳定。避免一切不良刺激，保持情绪稳定。给与清淡易消化食物。给与清淡易消化食物。保持大便通畅，可服用缓泻剂。保持大便通畅，可服用缓泻剂。预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药预防癫痫发作，按时服用抗癫痫药。出血性脑血管病(2)19脑动静脉畸形脑动静脉畸形概述概述 是胚胎时期血是胚胎时期血管发育异常所致的先管发育异常所致的先天性血管畸形。动静天性血管畸形。动静脉之间的直接沟通，脉之间的直接沟通，无毛细血管网相隔，无毛细血管网相隔，即形成动静脉畸形。即形成动静脉畸形。发病高峰年龄发病高峰年龄20-3920-39岁，男性
9、是女性的岁，男性是女性的2 2倍。倍。出血性脑血管病(2)20脑动静脉畸形脑动静脉畸形一团发育异常的病理脑一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管脉供血，不经毛细血管床直接向静脉引流床直接向静脉引流畸形血管团小的直径不畸形血管团小的直径不到到1cm1cm，大的可达，大的可达10cm10cm，内有脑组织，体积可随内有脑组织，体积可随人体的发育而增长人体的发育而增长颅内颅内AVMAVM可发生在大脑半可发生在大脑半球任何部位球任何部位出血性脑血管病(2)21脑脑AVMAVM血流动力学改变血流动力学改变低动脉流入压低动脉流入压高静脉流出压高静脉流出压血液分布异常
10、血液分布异常偷流现象偷流现象正常脑灌注不足正常脑灌注不足自动调节功能受损自动调节功能受损出血性脑血管病(2)22病因病因在胚胎第在胚胎第3 3周，脑血周，脑血管网开始分化为动脉管网开始分化为动脉和静脉，动静脉之间和静脉，动静脉之间的直接沟通，无毛细的直接沟通，无毛细血管网相隔，即形成血管网相隔，即形成动静脉畸形。动静脉畸形。出血性脑血管病(2)23临床表现临床表现颅内出血颅内出血癫痫癫痫头痛头痛神经功能缺失神经功能缺失颅内杂音颅内杂音出血性脑血管病(2)24颅内出血颅内出血病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出病人出现头痛、呕吐、意识障碍等。出血多发生在脑内，占血多发生在脑内，占SAHSAH的的9
11、%9%，仅次于动，仅次于动脉瘤脉瘤出血与性别、头部外伤关系不大出血与性别、头部外伤关系不大妇女妊娠期妇女妊娠期AVMAVM出血的危险性增大出血的危险性增大癫痫与出血无直接影响癫痫与出血无直接影响出血性脑血管病(2)25颅内出血颅内出血文献报告文献报告30-65%30-65%的的AVMAVM首发症状是出血；首发症状是出血；高发年龄高发年龄15-2015-20岁；岁；AVMAVM每年出血率每年出血率2-4%2-4%再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤再出血率与死亡率都低于颅内动脉瘤出血多由于病理循环的静脉，很少发生出血多由于病理循环的静脉，很少发生基底池，所以出血后脑血管痉挛少见基底池，所以出血后脑血
12、管痉挛少见出血性脑血管病(2)26癫痫癫痫成人中约成人中约21%21%67%67%以抽搐为首发症状，以抽搐为首发症状，一半以上发生在一半以上发生在 30 30岁前，多见于额、颞岁前，多见于额、颞部部AVMAVM。体积大的脑皮层。体积大的脑皮层AVMAVM较小而深在较小而深在的的AVMAVM容易引起癫痫。额部容易引起癫痫。额部AVMAVM多发生癫多发生癫痫大发作，顶部以限局性发作为主。痫大发作，顶部以限局性发作为主。AVMAVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。大脑皮层有关。出血性脑血
13、管病(2)27癫痫癫痫AVMAVM发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细发生癫痫与脑缺血、病变周围神经细胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激胞变性，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层大脑皮层癫痫发作并不意味出血的危险性增加癫痫发作并不意味出血的危险性增加长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧长期顽固性癫痫发作，加上脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退不断加重，致使病人智力减退 出血性脑血管病(2)28头痛头痛头痛是头痛是AVMAVM的另一常见症的另一常见症状，约一半状，约一半AVMAVM病人有头病人有头痛史。头痛可为单侧局痛史。头痛可为单侧局部，也可呈全头痛，间部，也可呈全头痛，间断性或持续性。头痛可断性
14、或持续性。头痛可能与供血动脉、引流静能与供血动脉、引流静脉以及静脉窦压力改变脉以及静脉窦压力改变影响痛觉纤维有关；影响痛觉纤维有关；AVMAVM小量出血、脑积水和颅小量出血、脑积水和颅内压增高也是造成头痛内压增高也是造成头痛的常见原因。的常见原因。出血性脑血管病(2)29神经功能缺失神经功能缺失脑内血肿可致急性偏瘫、失语脑内血肿可致急性偏瘫、失语由于由于AVMAVM盗血作用或合并脑积水，病人可盗血作用或合并脑积水，病人可出现运动、感觉、视野以及语言功能障出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍碍出血性脑血管病(2)30颅内杂音颅内杂音大型大型AVMAVM病人有时可听到与脉搏一致的血病人有时可听到与
15、脉搏一致的血管杂音，累及眶部的管杂音，累及眶部的AVMAVM还可表现眼球突还可表现眼球突出。出。出血性脑血管病(2)31脑脑AVMAVM分级分级临床常按照临床常按照SpetzlerSpetzler分级法对分级法对AVMAVM进行分级，进行分级，从以下从以下3 3个方面对个方面对AVMAVM评分，共分为评分，共分为5 5级：级：根据畸形团大小评分根据畸形团大小评分 小型（直径小型（直径3cm3cm以下）以下）1 1分；中型（分；中型（3 36cm6cm）2 2分；大型（分；大型（6cm6cm以上）以上）3 3分。分。根据畸形团所在的部位评分根据畸形团所在的部位评分 位于功能区位于功能区1 1分；
16、分；非功能区非功能区0 0分。分。根据引流静脉引流方式评分根据引流静脉引流方式评分 向深部静脉引流向深部静脉引流1 1分；向脑表面引流分；向脑表面引流0 0分。分。以上以上 3 3个方面评分相加个方面评分相加即为相应级别。即为相应级别。出血性脑血管病(2)32诊断诊断对年轻患者非典型部位的脑出血，对有对年轻患者非典型部位的脑出血，对有癫痫发作的年青人，尤其癫痫发作的年青人，尤其 CT CT 或或 MRI MRI 发发现血管病变者，应考虑现血管病变者，应考虑AVMAVM可能，并行全可能，并行全脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）检查以确诊或排除此）检查以确诊或排除此病。全脑血管造影除可确诊此病
17、外，还病。全脑血管造影除可确诊此病外，还能了解畸形血管团的部位、大小、供血能了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉、引流静脉和数量、方向，及有否动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适动脉瘤和静脉瘤样扩张等，以决定合适的治疗方案。的治疗方案。出血性脑血管病(2)33治疗治疗手术切除手术切除血管内栓塞（介入治疗）血管内栓塞（介入治疗）立体定向放射治疗立体定向放射治疗 3 3 种方法可单独使用，也可联合应用种方法可单独使用，也可联合应用出血性脑血管病(2)34治疗治疗1 显微外科手术显微外科手术迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其迄今为止，手术切除脑动静脉畸形因其疗效迅速、
18、治愈率较高，仍是本病最理疗效迅速、治愈率较高，仍是本病最理想的治疗手段。但是想的治疗手段。但是AVMAVM的的SpetzlerSpetzler分级分级越高，手术风险就越大。部分患者因血越高，手术风险就越大。部分患者因血管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先管畸形破裂出血导致脑疝危象时，需先开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管开颅清除血肿，病情稳定后再进行血管造影检查，根据检查情况制定进一步的造影检查，根据检查情况制定进一步的处理方案。处理方案。出血性脑血管病(2)35治疗治疗2 2 血管内栓塞血管内栓塞栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将栓塞治疗的原理是应用微导管技术，将导管经供血动脉送入导管经供血动
19、脉送入AVMAVM畸形团内，然后畸形团内，然后注射栓塞剂使之逐渐推移弥散，填充注射栓塞剂使之逐渐推移弥散，填充铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而铸形，将畸形团全部或一部填塞，从而达到治愈达到治愈AVMAVM或减小病灶体积或减轻临床或减小病灶体积或减轻临床症状的目的症状的目的出血性脑血管病(2)36治疗治疗2 液体栓塞剂液体栓塞剂NBCA NBCA （a-a-氰基丙烯酸正丁酯）是一种氰基丙烯酸正丁酯）是一种低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬低粘度的液体化学粘合剂，在血液中瞬间聚合。间聚合。NBCANBCA十碘苯酯配成十碘苯酯配成2020、25 25、33 33、5050、66 66制剂。其中以制
20、剂。其中以 25 25及及3333最常用最常用出血性脑血管病(2)37治疗治疗2 液体栓塞剂液体栓塞剂ONYX ONYX 是由次乙烯醇异分子聚合物是由次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)(EVOH)、二、二甲基亚砜甲基亚砜(DMSO)(DMSO)及钽粉微粒按一定比例组成的及钽粉微粒按一定比例组成的混悬液混悬液,是一种新型血管内液体栓塞剂是一种新型血管内液体栓塞剂,根据根据EVOHEVOH和和DMSODMSO的不同配比的不同配比,可以制成不同浓度的可以制成不同浓度的ONYX ONYX 具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连具有非黏附性，避免微导管与血管的粘连对病灶渗透力强，可永久性栓塞对病灶渗透力强，
21、可永久性栓塞不仅可以用于不仅可以用于AVMAVM的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞，还做为巨大动脉瘤的栓塞材料的栓塞材料特点特点 操作简便，易于操控，价格贵操作简便，易于操控，价格贵出血性脑血管病(2)38血管内栓塞治疗脑动静脉畸形左枕叶脑动静脉畸形左枕叶脑动静脉畸形NBCANBCA栓塞前后栓塞前后DSADSA出血性脑血管病(2)39Onyx 栓塞栓塞出血性脑血管病(2)40治疗治疗3 3 立体定向放射治疗立体定向放射治疗利用现代立体定向技术和计算机功能，利用现代立体定向技术和计算机功能，将大剂量的高能射线束从多个角度和方将大剂量的高能射线束从多个角度和方向一次性聚焦在靶点组织上达到摧毁靶向一次性
22、聚焦在靶点组织上达到摧毁靶点治疗疾病的目的。目前，应用最多的点治疗疾病的目的。目前，应用最多的是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，是伽玛刀，经伽玛刀照射治疗后，AVM AVM可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛可逐渐闭塞。畸形血管病灶越大，伽玛刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治刀治疗的疗效也渐差；另外，伽玛刀治疗完全显效需疗完全显效需2 2年以上。年以上。出血性脑血管病(2)41治疗治疗3 3 立体定向放射治疗立体定向放射治疗适应症适应症 1 1一般认为一般认为AVMAVM最大径小于最大径小于3cm3cm，位于重要，位于重要 功能区或脑深部的小型病灶功能区或脑深部的小型病灶 2 2全身状况不能耐受开颅
23、手术者全身状况不能耐受开颅手术者 3 3手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶手术切除或血管内介入栓塞后残留病灶出血性脑血管病(2)42治疗治疗4 4 综合治疗综合治疗根据血管畸形的具体情况，选择两种或根据血管畸形的具体情况，选择两种或两种以上的方法联合应用。如，先以栓两种以上的方法联合应用。如，先以栓塞治疗缩小畸形血管团的体积，或塞治疗缩小畸形血管团的体积，或降低降低过度灌注过度灌注风险后，再行手术或伽玛刀治风险后，再行手术或伽玛刀治疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀疗；手术后残留的血管畸形可予伽玛刀治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸治疗；或伽玛刀治疗后未闭塞的血管畸形也可再行手术治疗等等。形也
24、可再行手术治疗等等。出血性脑血管病(2)43出血性脑血管病(2)44出血性脑血管病(2)45出血性脑血管病(2)46出血性脑血管病(2)47并发症并发症脑血流过度灌注综合征脑血流过度灌注综合征脑血管痉挛脑血管痉挛出血性脑血管病(2)48脑血流过度灌注综合征脑血流过度灌注综合征表现为头痛、眼胀、血压增高表现为头痛、眼胀、血压增高,严重者出严重者出现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后现意识障碍、呕吐和抽搐等表现。术后注意观察病人头痛的部位、性质、持续注意观察病人头痛的部位、性质、持续时间时间,有利于区分头痛的原因有利于区分头痛的原因,如突发剧如突发剧烈爆炸样头痛意味着出血烈爆炸样头痛意味着出血,如果
25、沉闷胀痛如果沉闷胀痛为术后反应。术后为术后反应。术后13 d13 d采取控制性低血采取控制性低血压治疗压治疗,将病人的血压控制在基础血压的将病人的血压控制在基础血压的2/3,2/3,因此护士严密监测生命体征和意识、因此护士严密监测生命体征和意识、瞳孔的变化。瞳孔的变化。出血性脑血管病(2)49控制性低血压控制性低血压术中采用控制性低血压外术中采用控制性低血压外,术后还应该继术后还应该继续采用控制性低血压治疗续采用控制性低血压治疗72h72h直到脑血管直到脑血管适应新的血流变化。适应新的血流变化。药物药物 硝普钠硝普钠 亚宁定亚宁定出血性脑血管病(2)50脑血管痉挛（脑血管痉挛（CVSCVS）定
26、义定义 SAH SAH后颅底大动脉的延迟性缩窄，后颅底大动脉的延迟性缩窄，同时同时 伴有受累动脉远端供血区脑灌注减伴有受累动脉远端供血区脑灌注减少，是导致高死亡率的首要原因少，是导致高死亡率的首要原因出血性脑血管病(2)51 CVSCVS的原因的原因SAHSAH后所致后所致 术中微导管的刺激术中微导管的刺激出血性脑血管病(2)52CVSCVS病理生理病理生理发病机制尚不十分明确发病机制尚不十分明确氧和血红蛋白可能是氧和血红蛋白可能是CVSCVS的始动因素的始动因素与血管活性物质有关与血管活性物质有关 如如5-5-羟色氨、儿茶羟色氨、儿茶酚胺、前列腺素等酚胺、前列腺素等最终导致血管壁平滑肌胞浆内
27、钙离子过最终导致血管壁平滑肌胞浆内钙离子过高蓄积血管持续收缩高蓄积血管持续收缩出血性脑血管病(2)53CVSCVS持续时间持续时间动脉瘤破裂出血后动脉瘤破裂出血后4 4天天后出现后出现持续持续10-1410-14天天第第2 2周周为高峰期，为高峰期，3 3周周后逐渐消退后逐渐消退出血性脑血管病(2)54CVSCVS后果后果CVSCVS脑血流量减少脑血流量减少脑缺血脑缺血脑梗死脑梗死出血性脑血管病(2)55钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂尼莫地平尼莫地平 为脂溶性，能通过血脑屏障，为脂溶性，能通过血脑屏障，选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入选择性作用于脑血管，阻止钙离子流入血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛血管平滑肌细胞，从而减少脑血管痉挛适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔适用于预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后出血后CVSCVS引起的缺血性神经损伤引起的缺血性神经损伤出血性脑血管病(2)56用药观察用药观察使用微量泵持续泵入使用微量泵持续泵入避光避光,单独使用，深静脉输入，避免外渗单独使用，深静脉输入，避免外渗不良反应不良反应 胃肠道胃肠道 神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 血压下降血压下降 局部反映局部反映 出血性脑血管病(2)57出血性脑血管病(2)58
