1、危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断危重症病情判断本讲内容本讲内容v概念概念v评判性思维的应用评判性思维的应用v危重症病情监测危重症病情监测v危重患者的评估与观察记录危重患者的评估与观察记录10/19/20222一、概一、概 念念10/19/20223危重症：危重症：v一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生一般是指病（伤）情严重、短时间内可能发生生命危险的病症生命危险的病症v一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统一个或多个器官（特别是呼吸和心血管系统 ）功能不全或衰竭功能不全或衰竭10/19/20224潜在危重症：潜在危重症：临床上经常可遇见一些病人，临床上经常可遇见一些病人，表面上看
2、病情不是很重，但若不及时进行表面上看病情不是很重，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后，病情急剧快速发展成为危重病患数天后，病情急剧快速发展成为危重病患者，甚至危及生命。者，甚至危及生命。北京大学人民医院急诊科楼滨城教授北京大学人民医院急诊科楼滨城教授称之为称之为“潜在危重病潜在危重病”。10/19/20225全面重症监护全面重症监护(comprehensive critical Care)(comprehensive critical Care):英国于英国于20002000年提出了全面重症监护方案，要求重症监护服务的提年提出了全面重症
3、监护方案，要求重症监护服务的提供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，供应基于病人的个体需求而不是病人所处的医疗单元，重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还重症监护服务不仅应提供给已经出现的危重病人，还应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于应该提供给那些具有潜在危重病风险的病人或正处于危重病恢复阶段的病人。危重病恢复阶段的病人。10/19/20226二、评判性思维的应用二、评判性思维的应用10/19/20227评判性思维的发展评判性思维的发展v评判性思维（评判性思维（Critical ThinkingCritical Thinking），也译为批判性思），也译为批判性思
4、维，是由维，是由2020世纪世纪3030年代德国法兰克福学派创立一种年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中，批判性理论和思维方式。其中，Critical Critical 一词来源一词来源于希腊词：于希腊词：“kritikos”kritikos”，意思是提出问题，弄清本，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析判断。质，并加以分析判断。v7070年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。v8080年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。年代初，评判性思维理论被引
5、入了护理领域。v19891989年，美国护理联明（年，美国护理联明（the national League for the national League for Nursing,NLN)Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维在护理本科认证指南中将评判性思维能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。能力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。10/19/20228评判性思维的概念评判性思维的概念v运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。力。v从
6、护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的有目的、有意义的自我调控性的 判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性 等方面等方面 反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归 纳的能力纳的能力 决策：决策：“相信什么相信什么”和和“做什么做什么”10/19/20229为什么需要评判性思维为什么需要评判性思维v患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。断涌现。v单纯依靠医学知识的死记硬背
7、或护理技能的模式化单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。实施难以保证患者的安全。10/19/202210提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。v护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。v护士应善于自我提问，学会问护士应善于自我提问，学会问“为什么为什么”10/19/202211提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维1.1.主动的思考活动：主动的思考活动：评判性
8、思维是对外界信息、刺激以及他人的评判性思维是对外界信息、刺激以及他人的“权权威威”性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接性说法进行积极思考，不是被动地、消极地接受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被受刺激，而是积极参与到相应的活动中去；不是被动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判动地听候指示，而是建设性地思考，做出自己的判断。断。10/19/202212提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维2.2.批判性思维质疑、反思的过程批判性思维质疑、反思的过程v不断提出问题不断提出问题产生新的观点。产生新的观点。v对思维的再思维。对自己或他人已有的某种观点对思维的再思维。对自己或他人已有
9、的某种观点和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和思想，利用批判性思维加以审查，评价、调节和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，和控制等。反思自己和他人的思维过程是否合理，客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误客观判断相关证据，坚持正确的方案，纠正错误的方案。的方案。10/19/202213v3.3.审慎开放，博采众长：审慎开放，博采众长：对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，对被反思的思维进行全方位的、多视角的审视，经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高经过理性审慎的思考，得出结论。同时要求有高度的开放性，注意听取不同的意见，探寻各家的度的开放性，注意听取不同的意见，探
10、寻各家的特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部特点、特性，分析后为我所用，吸纳有意义的部分。分。v 4.4.具有创造性思维的特性：具有创造性思维的特性：利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解。和见解。提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维10/19/202214三、危重症病情监测三、危重症病情监测10/19/202215危重病人共同特征危重病人共同特征v生命体征及病情变化快生命体征及病情变化快v病情重、身体虚弱、卧床时间长病情重、身体虚弱、卧床时间长v因食欲不振或不能进食、多有营养不良因食欲不振或不能进食、多有营养不良v多有不同程度的器
11、官或系统功能障碍多有不同程度的器官或系统功能障碍v随时可能发生生命危险随时可能发生生命危险10/19/202216v濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（濒死症状：瞳孔散大或不等大，濒死呼吸（6 6次次和和4545次次/分），血压分），血压0/00/0，只有，只有SBPSBP无无DBPDBP，无，无P P，无心音，室性自搏心率无心音，室性自搏心率v危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，危重症状：昏迷，呼吸困难，休克，抽搐，紫绀，苍白，大汗淋漓苍白，大汗淋漓危重病情的症状危重病情的症状10/19/202217气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaOSaO2 2喉阻喉阻不规则不规则双吸
12、气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/00/060/060/040180180扩大扩大固定固定对光对光消失消失80%4040次次/分；不能说话分；不能说话v 血压：低血压、高血压血压：低血压、高血压v 体温：不升（体温：不升（3540.540.5）v 意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐v 心率：心率：40 140140v 尿量：尿量：0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hv SatO2:90%,FiO235%SatO2:90%,FiO211为休克为休克v1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050v22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%休克指数休克指数10/
13、19/202235多功能监护仪多功能监护仪心电监测心电监测呼吸监测呼吸监测无创血压监测无创血压监测有创压力监测有创压力监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 体温监测体温监测呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度10/19/202236v心电监测的意义心电监测的意义v主要的观察指标主要的观察指标v常见的心律失常有哪几种常见的心律失常有哪几种v影响心电监测的因素影响心电监测的因素v如何提高心电监测的准确性如何提高心电监测的准确性心电监测心电监测 10/19/202237 持续显示心电活动持续显示心电活动 持续监测心率持续监测心率 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常及时诊断心律失常，特别是致命性的心
14、律失常 持续观察持续观察S-TS-T段、段、T T波及波及u u波，及时发现心肌损害波，及时发现心肌损害及电解质紊乱及电解质紊乱 监测药物的治疗效果监测药物的治疗效果 判断起搏器功能判断起搏器功能心电监测心电监测-意义意义10/19/202238心电监护：心电监护：v起源、节律、频率、起源、节律、频率、P-RP-R间期、间期、P P波与波与R R波关系、波关系、QRSQRS波形态、波形态、STST段、段、T T波波 心电监测心电监测-观察要点观察要点10/19/202239常见心律失常常见心律失常v窦性心动过速窦性心动过速v窦性心动过缓窦性心动过缓v早搏（房性、室性、结早搏（房性、室性、结性）
15、性）v心房颤动心房颤动v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速v 室性心动过速室性心动过速v 心室扑动心室扑动v 心室颤动心室颤动v 心室停搏心室停搏v 房室传导阻滞房室传导阻滞心电监测心电监测-观察要点观察要点10/19/202240窦性心律窦性心律窦性窦性P P波：波：、avFavF导联直立，导联直立，avRavR导联倒置导联倒置心率：心率：6010060100次次/分分P-RP-R间期：间期：0.12-0.200.12-0.20秒秒10/19/202241窦性心动过速窦性心动过速窦性窦性P P波波心率心率100100次次/分分P-RP-R间期间期0.120.12秒秒10/19/2022
16、42窦性心动过缓窦性心动过缓窦性窦性P P波波心率心率6045 分钟）3患者卧床时间（72小时）4石膏固定25中心静脉通路26外科大手术合并心肌梗塞7外科大手术合并充血性心力衰竭8外科大手术合并严重脓血症/感染9择期关节置换手术510髋、骨盆或腿骨折511多发创伤512急性脊髓损伤（瘫痪）附加危险因素评分（累积计分）13年龄 4160 岁114年龄60 岁215有深静脉血栓/肺栓塞病史16大手术史117怀孕或产后一个月内118恶性肿瘤219静脉曲张120肥胖（BMI25）121口服避孕药或激素替代疗法1 分提示低度风险，2 分提示中度风险，34 分提示高度风险，5 分或以上提示超高度风险。二、
17、误吸/窒息风险评估评估内容序号评估标准计分年龄14 分提示高度风险。三、非计划拔管风险评估评估内容序号评估标准计分年龄170 岁1意识2嗜睡13恍惚24躁动3情绪5焦虑/恐惧1活动6术后 3 天内37偏瘫28活动2管道（按数量累积计分）9I 类管道310II 类管道211III 类管道1疼痛12可耐受113难耐受3沟通14一般，能理解115差，难以理解312 分为高度风险。I 类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如气管插管、气管切开套管、颅内引流管等。II 类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。如胸腔闭式引流管、深静脉置管、T 管、Y 型管
18、等腹内引流管。III 类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重后果。如胃管、周围静脉穿刺、尿管、普通伤口引流管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。四、泌尿系感染风险评估评估内容序号评估标准计分年龄160 岁1性别2女性1疾病因素3恶性肿瘤24卧床35糖尿病病史3使用药物6免疫抑制剂3诊疗操作72 周内泌尿系侵袭性操作（导尿、介入、手术等）58留置导尿3 天512 分提示低度风险，34 分提示中度风险，4 分提示高度风险。东营市人民医院山东省立医院集团东营医院危重患者风险评估依据10/19/202264危重患者的病情记录危重患者的病情记录v危重病人护理记录是护士对住
19、院危重病人医疗危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。证。v及时、准确、完整、简要、清晰及时、准确、完整、简要、清晰 是书写各项医是书写各项医疗与护理记录的基本原则。疗与护理记录的基本原则。10/19/202265及时及时v护理记录必须护理记录必须及时及时，不得拖延或提前，更不能漏，不得拖延或提前，更不能漏记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记、错记。应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时
20、完成多记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成多项操作的记录。项操作的记录。v应当在抢救结束后应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，并注明抢救小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间完成时间和补记时间。10/19/202266准确准确v记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的无误，尤其对患者的病情应进行详细、真实、客观的描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包描述。护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员
21、的主观想象。观想象。v如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，如：护理记录描写病人行肝右叶切术，术中顺利，病情平稳，于病情平稳，于13:0013:00安全返回病房其中所描述的安全返回病房其中所描述的“术中术中顺利，病情平稳顺利，病情平稳”就不是客观料，因病房护士未参与就不是客观料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录手术过程，未见到术中情况。对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。意事项等。1
22、0/19/202267完整完整v 完整是指记录的每件事情均应有完整是指记录的每件事情均应有原因、过程和结果原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。要有头有尾，有因有果。v如：病人上厕所时发生猝死，描述：如：病人上厕所时发生猝死，描述：10:0010:00病人在家病人在家属搀扶属搀扶 下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，下
23、上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:0110:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等。持续胸外心脏按压等。10/19/202268简要简要v记录内容应记录内容应重点突出、简洁、流畅重点突出、简洁、流畅，使用医学，使用医学术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。术语，避免笼统、含糊不清或过多修饰。v 如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，如：血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分应具体写出
24、血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。钟的滴数及药物剂量和单位。10/19/202269清晰清晰v 分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，分别使用红、蓝钢笔或签字笔书写，字迹清楚，字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。字体端正，保持干净整洁，不得任意涂改。v 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只正确的文字，注明修改日期并签名。每页修改只限于限于2 2处，处，3 3处以上要将本页重新抄写。处以上要将本页重新抄写。10/19/202270最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!10/19/202271我们的工作我们的工作v知道并且发现之知道并且发现之v发现并且处理之发现并且处理之10/19/202272危重症病情判断危重症病情判断
