1、危重症病情判断和急诊危重症病情判断和急诊工作方法工作方法意意 义义 病情判断是一项重要临床工作病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷危重症病情判断和急诊工作方法2临床工作四条线临床工作四条线 四条线：立即四条线：立即/非立即非立即 致命致命/非致命非致命 器质器质/功能功能 传染传染/非传染非传染危重症病情判断和急诊工作方法3即刻致命指征濒死指征 气道气道呼吸呼吸血压血压心率心率瞳孔瞳孔SaO2喉阻喉阻不规则不规则双吸气双吸气长吸气长吸气点头样点头样0/060/018
2、0扩大扩大固定固定对光对光-40次次/分；说话不能分；说话不能 血压：低血压（动态！）血压：低血压（动态！）体温：不升（体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：心率：140 尿量：尿量：0.5ml/kg/h SatO2:90%,FiO235%时时 危重症病情判断和急诊工作方法5功能性与器质性功能性与器质性容易混淆的五个问题容易混淆的五个问题 昏迷昏迷 与癔病与癔病 感冒感冒 与非感冒与非感冒 胃痛胃痛 与非胃痛与非胃痛 白粘白粘 与泡沫痰与泡沫痰 瘀斑瘀斑 与紫癜、过敏与紫癜、过敏危重症病情判断和急诊工作方法6 氧饱和度监测氧饱和度监测危重症病情判断和急诊工作
3、方法7极低氧饱和度（极低氧饱和度（70%70%）濒死濒死PaO2 正常值正常值：100 0.33年龄年龄5低氧血症：低氧血症：血氧分压血氧分压 血氧饱和度血氧饱和度 接近接近 60 90%50 80%40RR40次次/分或分或55次次/分；分；SaOSaO2 285%35%35%）。）。危重表现危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸抬头耸肩，辅助呼吸肌肌参与呼吸，语不成句或说参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，话不能；有奇脉，颈静脉怒张颈静脉怒张，四凹征。，四凹征。危重症病情判断和急诊工作方法11 极危疾病极危疾病 严重气道阻塞；张力性气
4、胸；严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查重要检查 胸片；超声心动图；胸片；超声心动图；CTCT扫描扫描危重症病情判断和急诊工作方法12体会要点体会要点 最敏感最敏感全身性炎症反应综合症全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急最紧急窒息、张力性气胸窒息、张力性气胸 最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸 最复杂最复杂ARDS 最隐蔽最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 其他其他危重症病情判断和急诊工作方法13最常见最常见端坐呼吸端坐呼吸 常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占最常见是心肺疾病
5、约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。危重症病情判断和急诊工作方法14最复杂最复杂ARDS易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病的几种疾病肺炎肺炎急性严重胰腺炎急性严重胰腺炎严重腹腔感染严重腹腔感染 严重的创伤严重的创伤再灌注损伤再灌注损伤危重症病情判断和急诊工作方法15腹痛呼吸急促腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 严重腹腔感染严重腹腔感染 肠坏死肠坏死危重症病情判断和急诊工作方法16 意识障碍意识障碍危重症病情判断和急诊工作方法17意识概念意识概念意识意识=觉醒觉醒意识意识内容内容下降下降？嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷亢进亢
6、进？Comfusion,谵妄谵妄 危重症病情判断和急诊工作方法18病因病因 大脑大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wernickes脑病脑病 颈部颈部：甲状腺：甲状腺 胸部胸部：呼衰、肺炎：呼衰、肺炎/肺感、心衰肺感、心衰 腹部腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑危重症病情判断和急诊工作方法19 全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质 药物或戒断、酒精或戒断。药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。（昏迷）或意识模糊提示病情危重。
7、据报告老年人出现谵妄其预后较差。据报告老年人出现谵妄其预后较差。危重症病情判断和急诊工作方法20烦躁不安烦躁不安confusion 尿潴留尿潴留 缺氧缺氧 休克休克 心衰心衰 颅内压增高颅内压增高 濒死前征兆濒死前征兆 全面检查全面检查 生命征、血气生命征、血气 可用适量镇静剂可用适量镇静剂 窒息窒息 5内内 SpO2 20内内危重症病情判断和急诊工作方法21急性腹痛急性腹痛 包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患躯干疾患 上腹痛包括胸腔疾病。上腹痛包括胸腔疾病。老人腹痛属高危问题。老人腹痛属高危问题。妊娠是特殊人群。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心
8、腹膜刺激征是诊断腹痛的核心危重症病情判断和急诊工作方法23 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。痛剂。非特异性腹痛非特异性腹痛危重症病情判断和急诊工作方法24老人腹痛属高危老人腹痛属高危 感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。易发生生
9、命体征异常；死亡率随年龄递增。危重症病情判断和急诊工作方法25 易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠息室。及乙状结肠息室。.基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。患。诊断胃肠炎应采取排除法。诊断胃肠炎应采取排除法。危重症病情判断和急诊工作方法26推荐推荐及早及早使用麻醉止痛剂使用麻醉止痛剂传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。传统：诊断不明禁用麻醉止痛剂。Zachary（1921）；不人道的；）；不人道的；理由：理由：诊断技术进步，靠客观，不凭主观；诊断技术进步，靠客观，不凭主观；治疗技的进步，抗生素、监护技术。治疗技
10、的进步，抗生素、监护技术。危重症病情判断和急诊工作方法27如何掌握如何掌握 腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患腹软，剧痛，特别怀疑血管性疾患 外科病，烦躁不安外科病，烦躁不安 由有经验的医师使用由有经验的医师使用 止痛是对症；应全面检查病因止痛是对症；应全面检查病因危重症病情判断和急诊工作方法28主动脉夹层疼痛特点：主动脉夹层疼痛特点：突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；突然痛、前后痛、转移痛、起病时最痛；撕裂痛、打杜冷丁仍痛。撕裂痛、打杜冷丁仍痛。危重症病情判断和急诊工作方法29休克休克 危重指征危重指征 休克是常见危重急症休克是常见危重急症 发现愈早，预后愈好发现愈早，预后愈好 对休克应强调病
11、因诊断和治疗，绝不应局对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压限于提高血压 盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。局。危重症病情判断和急诊工作方法30 心率心率 是反映循环容量状态的敏感指标是反映循环容量状态的敏感指标 常见的引起心率增快的原因：常见的引起心率增快的原因：低血容量低血容量 低血压（高血压患者，低血压（高血压患者，SBP下降超过下降超过40mmHg）心力衰竭心力衰竭 低氧血症低氧血症 低钾血症低钾血症 高高 热热 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 高肾上腺素能状态高肾上腺素能状态 恶性刺激恶性刺激危重症病情判断和急诊工作方法31休克的处理
12、失血性休克失血性休克创伤性休克创伤性休克 感染性休克感染性休克 过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克 心源性休克心源性休克 充分扩容充分扩容应用血管活性药应用血管活性药物物危重症病情判断和急诊工作方法32急诊病人处于急发、进展阶段 发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，发病时间短、主要疾病征象尚未完全表露，病情处于初发阶段。病情处于初发阶段。如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，如脑梗死病人，出现说话不利后立即来急诊，2小时后肢体出现偏瘫小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再意识障碍，再15小时后小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。呼之不应、双侧瞳孔不等大。危重症病情判断和急诊工作方法33病人与家属的心理状态变化病人与家属的心理状态变化 发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平发生急症后，病人及家属往往焦虑不安，失去平静的心态，他们求治、求愈心切静的心态，他们求治、求愈心切 急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，急诊科医务人员应充分理解病人与家属的心情，在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情在积极抢救的同时，应及时交代与解释病情。危重症病情判断和急诊工作方法34危重病人处理程序危重病人处理程序重要重要程序：病情评估程序：病情评估 紧急处理（救命）紧急处理（救命）详细病史、体检详细病史、体检 进一步处理进一步处理危重症病情判断和急诊工作方法35危重症病情判断和急诊工作方法36
