1、变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉菌病allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）陈云霞陈云霞 2016.11.072020/11/41曲霉菌-菌丝细而规则，中间有隔，菌丝细而规则，中间有隔，4545o o角的角的Y Y型分支，不型分支，不易弯曲易弯曲-孢子：圆形，卵圆形，直径约孢子：圆形，卵圆形，直径约5 510m10m2020/11/42ABPA 1952年在英格兰发现年在英格兰发现 是一种免疫介导的肺部疾病，由于对曲霉菌抗原过敏引起，是一种免疫介导的肺部疾病，由于对曲霉菌抗原过敏引起，烟曲霉菌最常见烟曲霉菌最常见 具有潜在破坏性的肺疾病
2、具有潜在破坏性的肺疾病 尽管此疾病主要发生在哮喘病人，但哮喘病人只有少数会发尽管此疾病主要发生在哮喘病人，但哮喘病人只有少数会发生生ABPA 尽管有一定的家族倾向，家族性的尽管有一定的家族倾向，家族性的ABPA极少见极少见2020/11/43ABPA 由于没有统一的诊断标准和标准化的试验，所以没有确切的由于没有统一的诊断标准和标准化的试验，所以没有确切的ABPA的发病率的发病率 在哮喘中发病率约在哮喘中发病率约1-2%至至39%（入住（入住ICU的重症哮喘）的重症哮喘）这些的哮喘情况多较严重，病程长，发病年龄早，有鼻炎史，这些的哮喘情况多较严重，病程长，发病年龄早，有鼻炎史，但也可以发生在轻度
3、哮喘但也可以发生在轻度哮喘 ABPA也可发生在没有哮喘的病人中也可发生在没有哮喘的病人中2020/11/44ABPA 其他类型的真菌偶尔也可引起同样的临床症状其他类型的真菌偶尔也可引起同样的临床症状,称为变应性称为变应性支气管肺霉菌病支气管肺霉菌病(allergic bronchopulmonary mycoses ABPM)ABPM中中ABPA最常见，其他包括最常见，其他包括白色念珠菌（candida albicans）、长孺孢霉（helminthosporium spp.)、月状弯孢菌（curvularia lunata）、夏威夷德氏霉（drechslera hawaiiensis）、葡柄
4、霉（stemphylium languinosum）、酿酒酵母菌（saccharomyces cerevisiae）、假菌样真菌（pseudallescheria boydii）也产生同样临床症候群，因此称之为变应性支气管肺真菌病。即有念珠菌属、青霉菌属、弯念珠菌属、青霉菌属、弯孢菌属和孢菌属和Dreschleria。2020/11/45定义nABPA变应性支气管肺曲霉病是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病。n其特征为对存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。2020/11/46流行病学n 最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮
5、喘病人中最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气管哮喘病人中约占约占1 20%，在难治性哮喘病人占的构成比可达，在难治性哮喘病人占的构成比可达7-14%，而入住而入住ICUICU的重症支气管哮喘患者中的重症支气管哮喘患者中ABPAABPA的患病率为的患病率为38.6%38.6%。在肺囊性纤维化在肺囊性纤维化(CF)病人中约占病人中约占2 15%。n 发病年龄：临床上以发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明显差异。岁多见，性别无明显差异。n 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下高发。n 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过敏。多数患者有
6、特异性体质，对多种食物及药物过敏。2020/11/47n 临床多表现为喘息、胸闷、低热、咯血、咳嗽及咳痰。n 约有31%69%的患者可咳出黑褐色黏液痰n 约90%的患者哮喘发作。n 肺部听诊正常或可闻及哮鸣音，15的患者可闻及湿性罗音，约16%的患者可见杵状指。n 随着病程的延长，可出现肺纤维化、肺动脉高压和呼吸衰竭。临床表现2020/11/48n 外周血嗜酸粒细胞计数升高外周血嗜酸粒细胞计数升高（1.01.010109 9/L/L）n 痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性痰涂片和痰培养可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性n 血清总血清总IgEIgE抗体明显升高，抗体明显升高，1000IU/ml10
7、00IU/ml可诊断可诊断ABPAABPAn 血清特异性烟曲霉血清特异性烟曲霉IgEIgE抗体和抗体和IgGIgG抗体升高抗体升高n 血清烟曲霉沉淀试验阳性血清烟曲霉沉淀试验阳性辅助检查辅助检查2020/11/49n 曲霉皮肤试验：曲霉皮肤试验：皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，以组胺作为阳性对照，皮试包括皮肤点刺试验和皮内试验，以组胺作为阳性对照，生理盐水为阴性对照。生理盐水为阴性对照。烟曲霉皮试阳性是诊断烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件。的必要条件。先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者先进行皮肤点刺试验，若阴性再进行皮内试验，仍然阴性者则可排除则可排除ABPA。皮试阳性
8、的患者则应进一步做血清学检查。皮试阳性的患者则应进一步做血清学检查。皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。皮肤点刺试验敏感性稍差但安全性好。辅助检查辅助检查2020/11/410n胸部X线或CT：胸部影像学特异性表现为中心性支气管扩张特异性表现为中心性支气管扩张，约占69%76%。可见黏液栓形成。游走性和反复性肺部浸润影。部分患者肺不张。树芽征及马赛克征等。辅助检查辅助检查2020/11/411影像学改变 特点为发生于单侧或双侧的肺实变影、类似于腺病的肺门影、特点为发生于单侧或双侧的肺实变影、类似于腺病的肺门影、分泌物阻塞的远段支气管影，如分泌物阻塞的远段支气管影，如“指套征指套征”“”“牙膏影牙
9、膏影”和扩和扩张支气管内的气液平、双轨征（水肿的支气管壁）张支气管内的气液平、双轨征（水肿的支气管壁）虽然可累及所有的部位，但上叶、中叶常被累及，上叶受累虽然可累及所有的部位，但上叶、中叶常被累及，上叶受累与肺结核类似与肺结核类似 肺实变常常是短暂的，即病变可游走（肺实变常常是短暂的，即病变可游走（fleeting shadows）。）。游走性肺部改变不是游走性肺部改变不是ABPA所特有的所特有的2020/11/412影像学改变 实变的阴影也可在同一部位反复发生（实变的阴影也可在同一部位反复发生（recurrent fixed shadows）持续不变的阴影说明在支气管壁和肺实质存在着不可逆的
10、和持续不变的阴影说明在支气管壁和肺实质存在着不可逆的和纤维化改变，是以往肺浸润影和支气管扩张、纤维化改变的纤维化改变，是以往肺浸润影和支气管扩张、纤维化改变的结果结果，当病情缓解时病变也持续存在，当病情缓解时病变也持续存在 空洞形成可以发生在纤维化的阶段。此时很难与肺结核的纤空洞形成可以发生在纤维化的阶段。此时很难与肺结核的纤维空洞相鉴别维空洞相鉴别2020/11/413 其他还有气流闭陷（马赛克征）、粘液栓、肺不张、肺纤维其他还有气流闭陷（马赛克征）、粘液栓、肺不张、肺纤维化、小叶中心结节、空洞伴有或不伴有液平化、小叶中心结节、空洞伴有或不伴有液平 支气管充满粘液形成支气管充满粘液形成“指套
11、征指套征”，粘液咳出后此征消失，粘液咳出后此征消失 支气管内嵌入的粘液可表现支气管内嵌入的粘液可表现“树芽征树芽征”扩张的支气管和完全闭塞的支气管（表现为串珠、管状阴影、扩张的支气管和完全闭塞的支气管（表现为串珠、管状阴影、圆形阴影、扩张气管的气液平、气管壁增厚、平行线影延及圆形阴影、扩张气管的气液平、气管壁增厚、平行线影延及外周）外周）2020/11/414n 黏液栓：黏液栓：支气管黏液栓有呈棒状、支气管黏液栓有呈棒状、V 字形、字形、Y 字形等字形等,由于常与扫描由于常与扫描平面垂直平面垂直,圆形、圆形、蝌蚪状者或葡萄串状更为常见。蝌蚪状者或葡萄串状更为常见。黏液栓咳出后，呈支气管扩张表现
12、，主要以段或亚段等较黏液栓咳出后，呈支气管扩张表现，主要以段或亚段等较大支气管扩张为主，远端支气管显示正常。这与普通支扩病大支气管扩张为主，远端支气管显示正常。这与普通支扩病变长期存在明显不同，证实变长期存在明显不同，证实ABPA 的中心性支扩主要由于黏的中心性支扩主要由于黏液栓塞引起。液栓塞引起。ABPA 的变异型放射学表现也可以是仅见孤立存在的黏液栓的变异型放射学表现也可以是仅见孤立存在的黏液栓,肺内基本无实质改变。肺内基本无实质改变。152020/11/415n 树芽征树芽征是小叶中心分布结节的一种特殊形式。是小叶中心分布结节的一种特殊形式。树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、
13、树芽征反映扩张的小叶中心性细支气管管腔被黏液、脓液脓液或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理或其他炎性物质等填塞且常伴有细支气管周围炎的一种病理状态。状态。可见于结核的支气管内播散、可见于结核的支气管内播散、感染性细支气管炎、感染性细支气管炎、囊性纤囊性纤维化、维化、泛细支气管炎等。泛细支气管炎等。由于由于ABPA 存在细小支气管小叶中心性的非干酪性肉芽肿性存在细小支气管小叶中心性的非干酪性肉芽肿性炎的病理过程炎的病理过程,所以在所以在HRCT 上也常出现树芽征样表现。上也常出现树芽征样表现。162020/11/416172020/11/417182020/11/41819202
14、0/11/419n 肺功能：肺功能：急性发作期部分患者表现为可逆性阻塞性通气功能障碍。急性发作期部分患者表现为可逆性阻塞性通气功能障碍。气道可逆性试验的阳性率为气道可逆性试验的阳性率为31%31%56%56%。慢性慢性ABPAABPA患者晚期出现肺纤维化时可表现为限制性通气功能患者晚期出现肺纤维化时可表现为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。障碍及弥散功能障碍。肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。肺功能检查可作为治疗效果的评价指标。辅助检查辅助检查2020/11/420n 病理病理 典型的病理学特征：典型的病理学特征：支气管腔内黏液栓塞支气管腔内黏液栓塞 富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿，主要累及
15、支气管和细富含嗜酸粒细胞的非干酪性肉芽肿，主要累及支气管和细支气管支气管 嗜酸粒细胞性肺炎嗜酸粒细胞性肺炎 中心性支气管扩张中心性支气管扩张辅助检查辅助检查2020/11/421Rosenberg-Patterson诊断标诊断标准：（准：（1977 1982）主要标准：主要标准：1 1、发作性哮喘；、发作性哮喘；2 2、烟曲霉皮肤试验呈速发阳性反应；、烟曲霉皮肤试验呈速发阳性反应；3 3、血清总、血清总IgEIgE抗体水平升高；抗体水平升高；4 4、血清曲霉特异性血清曲霉特异性IgEIgE抗体和（或）抗体和（或）IgGIgG抗抗体升高；体升高；5 5、肺部浸润影；、肺部浸润影；6 6、外周血嗜
16、酸粒细胞升高、外周血嗜酸粒细胞升高；7 7、中心性支气管扩张中心性支气管扩张；8 8、血清曲霉沉淀试验阳性血清曲霉沉淀试验阳性次要标准：次要标准：1 1、痰涂片可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性；、痰涂片可见菌丝或痰培养烟曲霉阳性；2 2、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰；3 3、烟曲霉皮肤试验烟曲霉皮肤试验IIIIII型变态反应阳性型变态反应阳性。诊断标准 满足主要标准中的满足主要标准中的7项（必须项（必须包括第包括第7项）则可确诊项）则可确诊ABPA 满足主要标准中的满足主要标准中的6项则诊项则诊断断ABPA的可能性很大的可能性很大GreenbergerGreenb
17、erger诊断标准（诊断标准（19911991）符合上述主要标准中符合上述主要标准中1 14 4及及7 7条者可诊断为有中心性支气管条者可诊断为有中心性支气管扩张的扩张的ABPAABPA（ABPA-CBABPA-CB）符合符合1 15 5条者可诊断为无中条者可诊断为无中心性支气管扩张仅有血清学阳心性支气管扩张仅有血清学阳性的性的ABPAABPA（ABPA-SABPA-S）ABPA-SABPA-S可能是疾病的早期或可能是疾病的早期或曲霉侵袭性小曲霉侵袭性小 而而ABPA-CBABPA-CB可能为疾病晚期，可能为疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改变其肺功能多有不可逆性改变 2020/11/42220
18、08年美国感染学会制年美国感染学会制定的曲霉病诊治指南中定的曲霉病诊治指南中提出诊断提出诊断ABPA的标准的标准要要7 7项主要标准项主要标准1 1、发作性哮喘；、发作性哮喘；2 2、外周血嗜酸粒细胞增多；、外周血嗜酸粒细胞增多；3 3、曲霉抗原皮试呈速发阳性反应曲霉抗原皮试呈速发阳性反应；4 4、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；、血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；5 5、血清总、血清总IgEIgE抗体水平升高；抗体水平升高；6 6、游走性或固定性的肺部浸润影；、游走性或固定性的肺部浸润影；7 7、中心性支气管扩张。、中心性支气管扩张。次要诊断标准包括次要诊断标准包括1 1、多次痰涂片或培养曲霉阳性；、
19、多次痰涂片或培养曲霉阳性；2 2、咳褐色痰栓；、咳褐色痰栓；3 3、血清曲霉特异性血清曲霉特异性IgEIgE增高增高4 4、曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性、曲霉变应原迟发型皮肤反应阳性诊断标准诊断标准主要条件和次主要条件和次要条件各符合要条件各符合2条以上就可条以上就可作出诊断。作出诊断。2020/11/423 所有哮喘患者所有哮喘患者 曲霉过敏原皮试曲霉过敏原皮试 阳阳 性性 阴阴 性性检测血清总检测血清总IgE抗体水平抗体水平 每每2年重复皮试检查年重复皮试检查 1000U/ml 5001000U/ml 500U/ml胸部胸部X线线胸部高分辨胸部高分辨CT烟曲霉特异性烟曲霉特异性IgE/Ig
20、G抗体抗体外周血嗜酸粒细胞计数外周血嗜酸粒细胞计数烟曲霉沉淀抗体烟曲霉沉淀抗体 烟曲霉特异性烟曲霉特异性IgE/IgG抗体抗体 每年随诊血清总每年随诊血清总 I gE抗体水平抗体水平 高于对烟曲霉过敏的高于对烟曲霉过敏的 哮喘患者哮喘患者2倍倍 否否 是是 每每6周复查血清总周复查血清总IgE抗体水平抗体水平 如果升高如果升高1000IU/ml 按按ABPA进行治疗进行治疗变应性支气管肺曲霉病诊断流程变应性支气管肺曲霉病诊断流程2020/11/42425真菌致敏的严重哮喘真菌致敏的严重哮喘(severe asthma with fungal(severe asthma with fungal
21、sensitisationsensitisation，SAFS)SAFS)。n真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或导致慢性持续性哮真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作，或导致慢性持续性哮喘，真菌包括链格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，称为喘，真菌包括链格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，称为SAFSSAFS。nSAFSSAFS与与ABPAABPA的临床表现与实验室检查有相似之处，如烟曲霉诱发的临床表现与实验室检查有相似之处，如烟曲霉诱发的哮喘病例中，的哮喘病例中，1010的患者血清烟曲霉变应原可呈阳性反应。的患者血清烟曲霉变应原可呈阳性反应。n两者又有许多不同，如两者又有许多不同，如SAFSSAFS
22、没有肺部浸润病灶和中央型支气管扩没有肺部浸润病灶和中央型支气管扩张特征等。张特征等。n目前尚不清楚目前尚不清楚SAFSSAFS与与ABPAABPA的关系。的关系。鉴别诊断鉴别诊断2020/11/425鉴别诊断鉴别诊断变应性肉芽肿性血管炎变应性肉芽肿性血管炎1.支气管哮喘。支气管哮喘。2.白细胞分类中血嗜酸性粒细胞白细胞分类中血嗜酸性粒细胞10%。3.单发性或多发性单神经病变或多神经病变。单发性或多发性单神经病变或多神经病变。4.游走性或一过性肺浸润。游走性或一过性肺浸润。5.鼻窦病变。鼻窦病变。6.血管外嗜酸性粒细胞浸润血管外嗜酸性粒细胞浸润1.5109/L 凡具备上述凡具备上述4条或条或4条
23、以上者可考虑本病的诊断。条以上者可考虑本病的诊断。70%的的ANCA阳性。阳性。2020/11/426鉴别诊断鉴别诊断韦格纳肉芽肿 有上呼吸道和肺部病变，并伴有肾小球破坏的坏死性肾小球肾炎，Ig也可增高。胞浆型ANCA(c-ANCA)呈阳性。肺内为破坏性病变，可见结节性、空腔性病变特征。临床上无变应性基础表现，如哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹等，嗜酸性细胞不增多。2020/11/427鉴别诊断慢性嗜酸性粒细胞肺炎 是一种少见的病因不明的疾病，起病隐匿，可有发热、是一种少见的病因不明的疾病，起病隐匿，可有发热、体重减轻、盗汗、干咳、呼吸困难、胸痛数周至数月，体重减轻、盗汗、干咳、呼吸困难、胸痛数周至数
24、月，男女比为男女比为1:2.11:2.1，5050岁左右发病率最高。之前可有哮喘岁左右发病率最高。之前可有哮喘和特应体质如药物过敏、过敏鼻炎等，过敏体质占和特应体质如药物过敏、过敏鼻炎等，过敏体质占75%75%，胸胸X X线示双侧周边斑片影，与肺水肿相反。毛玻璃至斑线示双侧周边斑片影，与肺水肿相反。毛玻璃至斑片影均有，呈游走状片影均有，呈游走状 周围血周围血EOEO增多较多见，增多较多见，BALBAL中中EOEO2%2%，40%40%具有鉴别具有鉴别意义意义 治疗是口服激素，症状和影像学迅速好转，当治疗停治疗是口服激素，症状和影像学迅速好转，当治疗停止后，止后，80%80%的患者复发的患者复发
25、2020/11/428鉴别诊断外源性过敏性肺泡炎外源性过敏性肺泡炎2020/11/429鉴别诊断嗜酸性粒细胞增多症 2次检查次检查(间隔间隔1个月个月)外周血嗜酸性粒细外周血嗜酸性粒细胞胞1500 x109L，伴或不伴组织型，伴或不伴组织型HE：骨髓涂片中嗜酸性粒细胞占全部有核细骨髓涂片中嗜酸性粒细胞占全部有核细胞超过胞超过20，或，或(和和)病理医生认为嗜酸性病理医生认为嗜酸性粒细胞广泛浸润组织，或粒细胞广泛浸润组织，或(和和)明显的嗜酸明显的嗜酸性粒细胞颗粒蛋白沉积性粒细胞颗粒蛋白沉积(伴或不伴嗜酸性伴或不伴嗜酸性粒细胞的组织浸润粒细胞的组织浸润)2020/11/430根据临床及影像学表现
26、，根据临床及影像学表现，ABPAABPA可分为以下可分为以下5 5期期n 急性期（急性期（I I期）：期）：患者常有发作性喘息、发热及体重减轻等；患者常有发作性喘息、发热及体重减轻等；影像学可出现肺部浸润影；血清总影像学可出现肺部浸润影；血清总IgEIgE抗体常抗体常1000IU/ml1000IU/ml，血清曲霉特异性血清曲霉特异性IgEIgE抗体和（或）抗体和（或）IgGIgG抗体升高；激素治疗有抗体升高；激素治疗有效效n 缓解期（缓解期（IIII期）：期）：经治疗后病情缓解，通常无症状，影像学经治疗后病情缓解，通常无症状，影像学正常或至少在正常或至少在6 6个月内肺部未再出现新的浸润影；激
27、素治疗个月内肺部未再出现新的浸润影；激素治疗6 6 12 12周后血清总周后血清总IgEIgE抗体水平较治疗前下降抗体水平较治疗前下降35%35%50%50%；若停用激素超过若停用激素超过3 3个月无病情恶化，称为个月无病情恶化，称为“完全缓解期完全缓解期”疾病分期疾病分期2020/11/431n 复发加重期（复发加重期（IIIIII期）：期）：大约有大约有25%25%50%50%的患者可复发，再的患者可复发，再度出现急性期症状，伴有新的肺部浸润影（游走性或固定度出现急性期症状，伴有新的肺部浸润影（游走性或固定性），血清性），血清IgEIgE抗体水平升高抗体水平升高2 2倍，激素治疗反应仍良好
28、。倍，激素治疗反应仍良好。n 激素依赖期（激素依赖期（IVIV期）：期）：必须依靠口服激素控制哮喘症状，激必须依靠口服激素控制哮喘症状，激素减量时症状加重，并出现肺部浸润影（游走性或固定性），素减量时症状加重，并出现肺部浸润影（游走性或固定性），血清总血清总IgEIgE抗体水平可升高或正常，需要规律性合理激素治抗体水平可升高或正常，需要规律性合理激素治疗。疗。n 纤维化期（纤维化期（V V期）：期）：患者症状加重，口唇发绀，可出现低氧患者症状加重，口唇发绀，可出现低氧血症、呼吸衰竭及肺心病等。胸部血症、呼吸衰竭及肺心病等。胸部X X线线CTCT显示肺纤维化，可显示肺纤维化，可出现肺动脉高压、严
29、重不可逆的阻塞性和限制性通气功能障出现肺动脉高压、严重不可逆的阻塞性和限制性通气功能障碍。多数患者血清总碍。多数患者血清总IgEIgE抗体及血清曲霉特异性抗体及血清曲霉特异性IgEIgE抗体异常，抗体异常，激素疗效较差。激素疗效较差。疾病分期疾病分期2020/11/432n 治疗目标：治疗目标：控制急性发作症状，抑制机体对烟曲霉抗原的变态反应，尽控制急性发作症状，抑制机体对烟曲霉抗原的变态反应，尽可能清除气道内寄殖的曲霉，防止支气管及肺组织出现不可可能清除气道内寄殖的曲霉，防止支气管及肺组织出现不可逆性损害逆性损害n 治疗原则：治疗原则：首选激素治疗，抗真菌药物作为辅助治疗，两者需联合应用首选
30、激素治疗，抗真菌药物作为辅助治疗，两者需联合应用 根据病程分期决定治疗方案根据病程分期决定治疗方案 应避免暴露于高浓度曲霉环境应避免暴露于高浓度曲霉环境 治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎等治疗伴随的其他疾病，如变应性鼻炎等治疗治疗2020/11/433激素治疗：首选口服激素。激素治疗：首选口服激素。治疗方案：治疗方案：n 泼尼松泼尼松0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1,治疗治疗2 2周后改为周后改为0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1,隔日隔日1 1次，次，治疗治疗6 68 8周，然后根据病情试行减量，每周，然后根据病情试行减量，每2 2周减量周减
31、量5 510mg10mg至停至停药，应每药，应每6 68 8周复查血清总周复查血清总IgEIgE抗体水平和胸部影像学。抗体水平和胸部影像学。n 泼尼松泼尼松0.75mg.kg0.75mg.kg-1.-1.d d-1-1持续持续6 6周，然后周，然后0.5mg.kg0.5mg.kg-1.-1.d d-1-1持续持续6 6周，周，之后每隔之后每隔6 6周减量周减量5mg5mg，持续治疗总疗程至少，持续治疗总疗程至少6 61212个月，每个月，每6 68 8周复查周复查1 1次血清总次血清总IgEIgE抗体水平并持续抗体水平并持续1 1年。年。n 吸入性激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收，不
32、建吸入性激素可改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收，不建议采用吸入性激素用于议采用吸入性激素用于ABPAABPA的初始治疗。的初始治疗。治疗治疗2020/11/434n 伏立康唑对囊性纤维化合并伏立康唑对囊性纤维化合并ABPAABPA有效，可减少激素用量并降有效，可减少激素用量并降低低IgEIgE抗体水平，但肺功能改善不明显。抗体水平，但肺功能改善不明显。n 伏立康唑可作为治疗伏立康唑可作为治疗ABPAABPA的二线抗真菌药物的二线抗真菌药物n 有报道采用重组抗有报道采用重组抗IgEIgE抗体治疗抗体治疗ABPAABPA可获得良好效果可获得良好效果治疗治疗2020/11/43536免疫功能正常
33、宿主：免疫功能正常宿主：n ABPA患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）。患者推荐泼尼松（或其他等价的糖皮质激素）。n起始剂量起始剂量0.5mg/kg/d，根据症状改善情况逐渐减量。，根据症状改善情况逐渐减量。nABPA急性发作者，推荐使用泼尼松急性发作者，推荐使用泼尼松0.51.0mg/kg/d治治 疗疗 1 2周，之后周，之后612周在临床缓解的前提下使用泼尼松周在临床缓解的前提下使用泼尼松0.5mg/kg，隔天，隔天1次；次；n随后进一步逐渐减量至患者本次急性发作前的剂量。随后进一步逐渐减量至患者本次急性发作前的剂量。2011年年ATS成人呼吸及成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南患
34、者真菌感染治疗指南治疗治疗2020/11/43637n轻度发作的轻度发作的ABPA：使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂：使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者有效。以及白三烯受体拮抗剂，可能对一些患者有效。n患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息发作者，建患者按上述处理方法治疗后仍反复急性喘息发作者，建议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需要大于议长期应用糖皮质激素治疗，剂量通常需要大于7.5mg/d。n所有所有ABPA患者都建议常规监测血清患者都建议常规监测血清IgE水平。水平。n连续监测肺功能及影像学。连续监测肺功能及影像学。n当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化
35、或支气管扩张当影像学出现肺部浸润、粘液栓、纤维化或支气管扩张加重时，建议调整糖皮质激素剂量。加重时，建议调整糖皮质激素剂量。n伊曲康唑伊曲康唑200mg bid连续使用连续使用16周可以减少周可以减少ABPA患者的患者的糖皮质激素使用。糖皮质激素使用。治疗治疗2011年年ATS成人呼吸及成人呼吸及ICU患者真菌感染治疗指南患者真菌感染治疗指南2020/11/437n ABPAABPA患者接受治疗后，应每患者接受治疗后，应每6 6周随访周随访1 1次，进行临床症状及次，进行临床症状及体征评估并检测血清总体征评估并检测血清总IgEIgE抗体水平和胸部影像学。抗体水平和胸部影像学。n 血清总血清总I
36、gEIgE抗体水平下降说明接受治疗有效，抗体水平下降说明接受治疗有效，治疗治疗2 2个月时，个月时，如治疗后患者血清总如治疗后患者血清总IgEIgE抗体水平较治疗前下降抗体水平较治疗前下降35%35%50%50%预示疗效好，预示疗效好，血清总血清总 IgE IgE 若下降未达到若下降未达到 35%35%以上，则以上，则需检查诊断的正确性和治疗的依从性。需检查诊断的正确性和治疗的依从性。n 当血清总当血清总IgEIgE抗体水平升高到基础值的抗体水平升高到基础值的2 2倍时提示倍时提示ABPAABPA复发复发加重。加重。相同的糖质激素治疗方案需要重新开始。相同的糖质激素治疗方案需要重新开始。治疗治
37、疗2020/11/438n 在影像学检查证实最初的肺部浸润影消失后，应每在影像学检查证实最初的肺部浸润影消失后，应每6 6个月个月复查复查1 1次胸部影像学及血清总次胸部影像学及血清总IgEIgE抗体水平，再随诊抗体水平，再随诊2 2年年n 糖皮质激素的治过程大约糖皮质激素的治过程大约 6-9 6-9 个月。个月。n I I、IIII及及IIIIII期期ABPAABPA不主张长期使用激素。不主张长期使用激素。n 对于对于期和期和期要长期使用口服糖皮质激素的患者，应期要长期使用口服糖皮质激素的患者，应使用最低效剂量，并注意预防糖皮质激素的不良反应。使用最低效剂量，并注意预防糖皮质激素的不良反应。
38、n 无复发者每年复查无复发者每年复查1 1次。次。n 治疗过程中还应监测激素和抗真菌药物的不良反应。治疗过程中还应监测激素和抗真菌药物的不良反应。治疗治疗2020/11/4392020/11/440人有了知识，就会具备各种分析能力，人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说古人说“书中自有黄金屋。书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进鼓舞我们前进。2020/11/4412020/11/442
