1、变异型心绞痛病例分享变异型心绞痛病例分享病病 史史v 患者，男性，患者，男性，5050岁岁v 因因“胸闷胸闷,胸痛胸痛1 1小时余小时余”于于2017.5.18 06:252017.5.18 06:25入院入院 v 入院前入院前1 1小时突发胸闷小时突发胸闷,胸痛胸痛,位于胸骨中下段位于胸骨中下段,伴左上肢麻伴左上肢麻木感木感,就诊我院急诊就诊我院急诊,行心电图提示急性广泛前壁行心电图提示急性广泛前壁STST段抬高段抬高型心肌梗死型心肌梗死,予硝酸甘油片含服后胸痛症状缓解予硝酸甘油片含服后胸痛症状缓解,急诊以急诊以“急性广泛前壁急性广泛前壁STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死”收入院收入院
2、v 精神一般、食欲差，大小便正常，体力下降精神一般、食欲差，大小便正常，体力下降既往史既往史v 既往有胃炎病史既往有胃炎病史v 有有3737年吸烟史年吸烟史,平均平均4040支支/日日v 有有3737年饮酒史年饮酒史,以白酒为主以白酒为主,平均平均2 2两两/日日v 否认药物、食物过敏史否认药物、食物过敏史v 无手术及外伤史无手术及外伤史体格检查体格检查v T36.5T36.5，P60P60次次/分，分，R20R20次次/分，分，BP130/90mmHgBP130/90mmHgv 急性病容急性病容v 心肺腹查体未见异常心肺腹查体未见异常急诊辅助检查急诊辅助检查入院初步诊断入院初步诊断v急性广泛
3、前壁急性广泛前壁STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死v胃炎胃炎入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查入院辅助检查入院实验室检查入院实验室检查血常规未见异常肝肾功能血脂未见异常电解质K 3.47mmol/L,补钾后复查K 4.14mmol/L心肌酶多次检查均正常甲状腺功能 正常凝血功能正常血淀粉酶正常入院辅助检查入院辅助检查NoImageNoImage入院诊断入院诊断v变异型心绞痛变异型心绞痛v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病v慢性胃炎慢性胃炎治疗经过治疗经过v抗栓抗栓:拜阿司匹林拜阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷,低分子肝素低分子肝素v调脂稳定斑块调脂稳定斑
4、块:阿托伐他汀阿托伐他汀v扩冠扩冠.改善冠脉痉挛改善冠脉痉挛:硝酸甘油硝酸甘油,地尔硫卓地尔硫卓v抑制心室肌重构抑制心室肌重构:依那普利依那普利v护胃护胃:泮托拉唑泮托拉唑v镇痛镇痛:吗啡吗啡2017.5.26冠脉造影结果冠脉造影结果NoImage冠脉造影结果冠脉造影结果NoImage冠脉造影结果冠脉造影结果NoImage冠脉造影结果冠脉造影结果NoImage讨论讨论 冠脉痉挛是由于心外膜冠脉突然剧烈收缩导致血冠脉痉挛是由于心外膜冠脉突然剧烈收缩导致血管完全或几乎完全闭塞的一种现象，其引起的心管完全或几乎完全闭塞的一种现象，其引起的心绞痛被定义为变异型心绞痛。变异型心绞痛在胸绞痛被定义为变异型
5、心绞痛。变异型心绞痛在胸痛病因中并不常见，其心电图特征性表现为短暂痛病因中并不常见，其心电图特征性表现为短暂性性 ST 段抬高。典型变异型心绞痛往往发生于静段抬高。典型变异型心绞痛往往发生于静息状态下，或许清晨更为常见，冠脉造影表现为息状态下，或许清晨更为常见，冠脉造影表现为无血流受限性狭窄。但是，存在冠脉疾病的患者无血流受限性狭窄。但是，存在冠脉疾病的患者也可以出现冠脉痉挛。也可以出现冠脉痉挛。讨论讨论 目前对于冠脉痉挛的病理生理机制尚未完全清楚，目前对于冠脉痉挛的病理生理机制尚未完全清楚，其可能机制包括内皮功能障碍和血管平滑肌高反其可能机制包括内皮功能障碍和血管平滑肌高反应性等。吸烟、一氧
6、化氮合酶异常和基因多态性应性等。吸烟、一氧化氮合酶异常和基因多态性均可能与冠脉痉挛相关，患者往往较年轻，且无均可能与冠脉痉挛相关，患者往往较年轻，且无常见心血管危险因素（吸烟除外）常见心血管危险因素（吸烟除外）.吸烟不仅产生大量氧自由基灭活一氧化氮或直接吸烟不仅产生大量氧自由基灭活一氧化氮或直接损伤内皮细胞，还促发氧化应激刺激各种细胞的损伤内皮细胞，还促发氧化应激刺激各种细胞的炎症反应从而引起冠状动脉痉挛炎症反应从而引起冠状动脉痉挛.讨论讨论v当当 12 12 导联心电图或导联心电图或 24 24 小时动态心电图监测发小时动态心电图监测发现与胸痛一致的短暂性现与胸痛一致的短暂性 ST ST 段
7、抬高，并且冠脉造段抬高，并且冠脉造影未见血流受限性狭窄或存在冠脉痉挛时，提示影未见血流受限性狭窄或存在冠脉痉挛时，提示变异型心绞痛诊断。变异型心绞痛诊断。v对于存在冠脉痉挛症状并且不存在明显造影狭窄对于存在冠脉痉挛症状并且不存在明显造影狭窄的患者，可以考虑使用乙酰胆碱或麦角新碱激发的患者，可以考虑使用乙酰胆碱或麦角新碱激发.v20082008年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南指出过度年日本冠脉痉挛性心绞痛诊疗指南指出过度换气试验可用于诊断病情平稳、心绞痛发作频率换气试验可用于诊断病情平稳、心绞痛发作频率低的可疑病例（低的可疑病例（a a），药物激发试验仅限于症），药物激发试验仅限于症状疑似冠脉痉挛
8、且无创检查无法确诊的患者状疑似冠脉痉挛且无创检查无法确诊的患者.讨论讨论 一般而言，冠脉痉挛患者药物治疗效果良好，一般而言，冠脉痉挛患者药物治疗效果良好，5 年预后理想。至少在短期内，戒烟明确可减少心年预后理想。至少在短期内，戒烟明确可减少心绞痛发作，必须向患者强调戒烟的重要性。钙离绞痛发作，必须向患者强调戒烟的重要性。钙离子拮抗剂通常作为一线治疗药物，剂量往往达到子拮抗剂通常作为一线治疗药物，剂量往往达到最大耐受剂量，如症状持续，考虑加用硝酸酯类最大耐受剂量，如症状持续，考虑加用硝酸酯类药物或换用另外一种类型钙离子拮抗剂。药物或换用另外一种类型钙离子拮抗剂。总结总结v1.斑块破裂并非斑块破裂并非 ST 段抬高的唯一病因；段抬高的唯一病因；v2.变异型心绞痛诊断提示包括急性非劳力性胸痛，变异型心绞痛诊断提示包括急性非劳力性胸痛，心电图表现为心电图表现为 ST 段抬高，冠脉造影可见弥漫性段抬高，冠脉造影可见弥漫性或局部冠脉痉挛，且不存在血流受限性狭窄；或局部冠脉痉挛，且不存在血流受限性狭窄；v3.冠脉痉挛治疗基础为钙离子拮抗剂和长效硝酸冠脉痉挛治疗基础为钙离子拮抗剂和长效硝酸酯类，同时调整危险因素。酯类，同时调整危险因素。谢谢谢谢!
