1、呼吸机依赖病人的撤呼吸机依赖病人的撤机机呼吸机依赖病人 呼吸机依赖病人通常是指在气管插管后超过21天仍然不能正常撤机的病人；呼吸机依赖病人通常患有一种或多种器官衰竭；呼吸机依赖病人通常是已经气切的病人；呼吸机依赖病人的撤机2呼吸机依赖病人撤机的条件 要具备一套规范化的撤机大纲（weaning protocol）；要有一个完整的，保括多个部门参与的治疗，护理及康复的队伍（multidisciplinary team）；要有各科富有临床经验的医生参与和配合；要有一批能够配套的呼吸治疗设备；呼吸机依赖病人的撤机3人工气道的建立建立人工气道的指证:病人需要长期使用呼吸机；病人患有急性或慢性呼吸道堵塞；
2、病人自己无法清除气道内的分泌物；病人患有严重的睡眠呼吸暂停宗会症；病人容易物吸而提供气道保护；呼吸机依赖病人的撤机4 A.人工气道 a.气管插管；b.气管切开；B.气切（Tracheostomy)a.Surgical Tracheostomy(ST)Indication:b.Percutaneous Dilatational Tracheostomy(PDT)呼吸机依赖病人的撤机5 Percutaneous Dilatational Tracheostomy(PDT)优点:1.手术过程简单,只需局部麻醉，容易掌握；ICU的 呼吸科医生(pulmonologist)在专业培训后就可 以操作执行；
3、2.便于在ICU执行，可以避免危重病人的移动；3.切口小，出血少，组织受损伤小，感染率较 低，伤口愈合快；4.气管与切口吻合好，不需要手术线固定；5.减少手术费开销；呼吸机依赖病人的撤机6 TIPS Weaning Protocol(撤机大纲)TIPS(Therapist-Implemented Patient-Specific)weaning protocol:1.是 Barlow Respiratory Hospital 建立起 来的一个专门用于呼吸机依赖病人的撤 机大纲；2.容易掌握，使用灵活。便于医生监督，并给与医护人员更多的权力和更大的 护理空间直接参与病人的撤机；呼吸机依赖病人的撤
4、机7 A.DAILY EVALUATION(DE)DO NOT Wean if any ONE is present:1.Hemodynamic instability:-Vasopressor infusion used to stabilize blood pressure -Systolic blood pressure90 mmHg -HR130bpm 2.Temp.100.4F(38.0C)3.FiO2 0.5 or PEEP8 4.Other(record reason)呼吸机依赖病人的撤机8 B.WEANING ASSASSMENT(WA)DO NOT Wean if any O
5、NE is present:1.Respiratory rate352.Spont.Tidal Volume0.25L 3.O2 saturation130 or increase from baseline205.Prominent accessory muscle use呼吸机依赖病人的撤机9Weaning Steps 1.SIMV10/PS20 10.1 hour(Self Breathing Trail)2.SIMV8/PS20 11.2 hours(ABG)3.SIMV6/PS20 12.4 hours 4.SIMV4/PS20 13.6 hours 5.SIMV4/PS18 14.
6、8 hours 6.SIMV4/PS16 15.10 hours 7.SIMV4/PS14 16.12 hours 8.SIMV4/PS12 17.16 hours 9.SIMV4/PS10 18.20 hours 19.24 hours(remove vent after 72 hrs.)呼吸机依赖病人的撤机10呼吸机依赖病人的撤机12呼吸机依赖病人的撤机13呼吸机依赖病人的撤机14 Difficult Weaning Cardiovascular diseases(心脏衰竭或心肌缺血)End of stage COPD(加重肺气肿)Pulmonary fibrosis/Cystic fib
7、rosis(肺纤维化)Lung transplant(肺或肺叶移植)Neuromuscular disease(ALS-肌萎缩侧索硬化）Abdominal distention(腹胀)Psychological dependency(心理依赖或障碍)Obesity(肥胖症)Inadequate nutrition(营养缺乏)呼吸机依赖病人的撤机15Passy-Muri Speaking Valve呼吸机依赖病人的撤机16Talking Trach呼吸机依赖病人的撤机17 PMV 的使用和护理 Passy Muir Speaking Valve(PMV)的使用：1.帮助呼吸机依赖病人恢复语言上的
8、交流；2.有助于改善病人心理和情绪上的障碍；3.有助于增进吞咽功能和营养的改善；4.有助于呼吸机依赖病人的撤机和气管拔管；5.有助于恢复咳嗽机制和呼吸道分泌物清除；6.有助于减少误吸，控制呼吸道感染；呼吸机依赖病人的撤机18 护理：1.病人使用PMV 应该具备：头脑清醒，痰少，咳嗽有力，有能力排痰，最好是在病人脱机超过4个小时以后进行；2.PMV 是单向阀，气体只进不出。注意一定要把气体从气囊中全部抽出，避免病人窒息；3.抽气之前要先清理气囊上的痰及进行呼吸道的抽痰工作；4.使用PMV之后要立即评估病人的声音，生命体征，呼吸状况和血氧含量；呼吸机依赖病人的撤机19 5.对于病人病情不稳，有时糊
9、涂，放置PMV 最好是在医护人员的监督下进行；6.对于不能脱机的病人可以使用 inline PMV or Talking Trach(适用于由于气囊抽气导致潮气量的流失而造成呼吸困难的病人)；7.必免使用inline PMV or Talking Trach:-VT800cc -PIP40cmH2O -FIO260%or PEEP7cm H2O呼吸机依赖病人的撤机20Decannulation(拔管)的护理 首先要对病人拔管的条件进行评估。1.mental status:病人是否已经恢复自主呼吸的能力？病人是否意识清醒？2.airway clearance:病人是否具有有效的排痰能力 (cou
10、gh strong enough)？呼吸机依赖病人的撤机21 3.airway protection:病人是否恢复吞咽的功能？病人是否已排除造成误吸的诱因？4.upper airway obstruction:利用气管镜检查病人上呼吸道的堵塞状 况，进一步确定病人通过自有呼吸道呼吸 的能力和拔管的安全性；5.severe upper airway obstructive sleep apnea:建议最好保留气管套管；呼吸机依赖病人的撤机22呼吸机依赖病人的撤机23 Montgomery Button a.它是用于保留人工气道口的一种由 硅胶制成的短小，柔软的直管；b.它是用于病人在基本恢复自主
11、呼吸 能力和完全拔管之间的过渡；c.便于恢复人工气道和呼吸机的使 用；呼吸机依赖病人的撤机24呼吸机依赖病人的撤机25 七.Ventilator Bundles(呼吸机依赖病人的护理措施)1.Deep Vein Thrombosis(DVT)-深部静脉血栓 注意预防DVT;(lovenox for prophylaxis)2.Stress Ulcer-压力性溃疡 注意及时检查和处理上肠胃道出血;(antacids,H-2blockers,proton pump inhibitors for prophylaxis)呼吸机依赖病人的撤机26 3.Aspiration 注意病人由各种原因引起的呕吐
12、，误吸；注意清理或给病人翻身要及时关掉胃管；(check residual,maintain head of bed elevated(HOB),silent aspiration);4.Infection 注意常规检查病人所有潜在的感染源是否 存在感染并及时处理;通常需要检查的内容：呼吸机依赖病人的撤机27a.Sputum culture(VAP);b.Central line,Peripheral line,G-tube,folly catheter,Condom catheter,Pressure sore;(sepsis or septic shock)c.C-diff(Clostridium difficile)-艰难梭状芽胞 杆菌;(abdominal distention,diarrhea,fever,abdominal cramps,)d.Urine sample(UTI);呼吸机依赖病人的撤机28
