1、呼吸衰竭呼吸系统疾呼吸衰竭呼吸系统疾病病 【掌握】n1、呼吸衰竭的分类；n2、呼吸衰竭的血气分析诊断标准；n3、呼吸衰竭的发病机制和病理生理；n4、慢性呼吸衰竭的临床特点；n5、慢性呼吸衰竭的主要治疗措施（尤其是氧疗）。【熟悉】n呼吸衰竭的病因讲授目的和要求10/19/20222呼吸衰竭呼吸系统疾病讲授主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 10/19/20223呼吸衰竭呼吸系统疾病 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 定 义概 述10/19/20224呼吸
2、衰竭呼吸系统疾病客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg10/19/20225呼吸衰竭呼吸系统疾病PiO2 150mmHgPAO2 100PACO2 40外呼吸外呼吸externel resp.肺通气肺通气ventilation换气换气gas exchangePvO2 40mmHgPvCO2 46mmHgPaO2 100mmHgPaCO2 40mmHg10/19/20226呼吸衰竭呼吸系统疾病（一）气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2病 因10/19/20227呼吸衰竭呼吸系统疾病（二）肺组织病变 肺炎
3、、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS 肺容量、通气量、有效弥散面积 V/Q 失调 PaO2或/和 PaCO210/19/20228呼吸衰竭呼吸系统疾病n（三）肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死、肺动静脉样分流 PaO210/19/20229呼吸衰竭呼吸系统疾病（四）胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2或/和 PaCO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2或/和 PaCO210/19/202210呼吸衰竭呼吸系统疾病（一）按动脉血气分类：型：PaO260mmHg 型：PaO250mmHg分
4、类10/19/202211呼吸衰竭呼吸系统疾病n（二）按发病缓急分类 急性、慢性n（三）按发病机制分类：通气性(泵衰竭)、换气性（肺衰竭）10/19/202212呼吸衰竭呼吸系统疾病发病机制一 缺氧、CO2潴留的发生机制1、通气不足，常产生型呼衰10/19/202213呼吸衰竭呼吸系统疾病2、弥散障碍，常产生I型呼衰 正常弥散量（DL）：35ml/mmHgmin 影响因素：弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为O2的21倍10/19/202214呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202215呼吸衰竭呼吸系统疾病 气体的弥散量取决于肺泡膜两
5、侧的气体分压差肺泡的面积与厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积弥散膜厚度10/19/202216呼吸衰竭呼吸系统疾病3、通气血流（V/Q）比例失调，常产生I型呼衰 正常V/Q=0.8 V/Q A-V样分流（真性、功能性）V/Q 无效腔效应4、肺A-V样分流，常产生I型呼衰 肺泡萎陷，水肿，实变 若分流量30%，吸氧亦难以纠正10/19/202217呼吸衰竭呼吸系统疾病维持正常气体（O2、CO2)交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q)必须协调10/19/202218呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202219呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202220呼
6、吸衰竭呼吸系统疾病5、氧耗量 缺氧 加重发热寒颤 抽搐 呼吸困难机体耗氧量10/19/202221呼吸衰竭呼吸系统疾病二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 急性PaO2：45min不可逆损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 PaO2 20mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤缺O2和CO2潴留对中枢神经的影响10/19/202222呼吸衰竭呼吸系统疾病PaCO2轻：皮质下层刺激、皮质兴奋重：皮质抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性脑病）型呼吸衰竭早期兴奋、失眠、烦躁不安后期精神错乱、嗜睡、昏迷与低
7、氧、高二氧化碳和酸中毒有关10/19/202223呼吸衰竭呼吸系统疾病 PaO2 PaCO2 脑血管扩张、血流量 血管内皮细胞通透性 脑间质水肿钠-钾泵功能细胞内钠水脑细胞水肿压迫脑血管 脑组织缺氧加重 酸中毒抑制性神经递质颅内压10/19/202224呼吸衰竭呼吸系统疾病 PaO2 PaCO2 轻度：HR 心搏量 BP 重度：心肌纤维化、室颤、停搏 轻度：HR 脑、冠脉、皮下毛细血管和静脉扩张，肾、脾、肌肉血管收缩 重度：心脏抑制、血压下降、心律失常（二）对心血管、循环的影响10/19/202225呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202226呼吸衰竭呼吸系统疾病PaO2颈动脉窦、主动脉体化学
8、感受器反射刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量。吸入气CO21%，通气量1倍；CO24%通气量2倍；CO212%，呼吸中枢抑制。慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化原发病气道阻力，通气能力，呼吸肌动力衰竭呼吸：10/19/202227呼吸衰竭呼吸系统疾病PaO2间接作用间接作用+PaO260mmhg颈颈A体、主体、主A体体 化感器化感器 +呼吸中枢呼吸中枢+呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）直接作用直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，间接作用直接作用一般缺氧，间接作用直接作用严重缺氧，直
9、接作用间接作用严重缺氧，直接作用间接作用缺氧对呼吸的影响缺氧对呼吸的影响10/19/202228呼吸衰竭呼吸系统疾病PaCO2直接直接和和间接间接作用于呼吸中枢作用于呼吸中枢 +呼吸深快呼吸深快呼吸中呼吸中枢枢 呼吸浅慢、不规则呼吸浅慢、不规则（中枢性呼吸中枢性呼吸）过高过高(PaCO280mmHg)轻度轻度PaCOPaCO2 2升高对呼吸的影响升高对呼吸的影响10/19/202229呼吸衰竭呼吸系统疾病PaO2肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量、Na排出量PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量，HCO3-、Na+再吸收(四)肝、肾、造血系统的影响10/19/202230呼吸衰竭呼吸
10、系统疾病(五)酸碱平衡及电解质紊乱PaO2代谢性酸中毒 产生能量，无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的1/4钠泵功能障碍K+出，Na+、H+进高钾血症、细胞内酸中毒 乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）AB PaCO2呼吸性酸中毒急性：对pH影响大pH：取决于HCO3-/H2CO3肾重吸收HCO3-13天，肺则数小时HCO3-CI-（二者相加常数）10/19/202231呼吸衰竭呼吸系统疾病第 一节 急性呼吸衰竭10/19/202232呼吸衰竭呼吸系统疾病急性呼吸功能衰竭和 急性呼吸窘迫综合征n急性呼吸功能衰竭：原来呼吸系统健康，肺功能正常，因某种突发原因，使呼吸功能急剧 减退而发生的呼吸衰竭。10
11、/19/202233呼吸衰竭呼吸系统疾病【病因】【病因】u各种原因引起的窒息各种原因引起的窒息u重症哮喘重症哮喘u严重呼吸系统感染严重呼吸系统感染u各种原因引起的急性肺水肿各种原因引起的急性肺水肿u胸肺部外伤胸肺部外伤u颅脑和神经肌肉病变颅脑和神经肌肉病变u药物中毒药物中毒uARDS10/19/202234呼吸衰竭呼吸系统疾病临床表现临床表现：一，呼吸困难 二，发绀：中央性发绀 外周性发绀三，神经精神症状四，循环系统症状五，消化和泌尿系统表现10/19/202235呼吸衰竭呼吸系统疾病n诊断诊断：n一，血气分析 n 达到呼衰的诊断标准 型呼衰 PaO260mmHg 型呼衰 PaO260mmHg
12、 PaCO250mmHgn二，肺功能n三，胸部影像学检查10/19/202236呼吸衰竭呼吸系统疾病【治疗】【治疗】n一、现场抢救：心肺复苏一、现场抢救：心肺复苏n 畅通呼吸道畅通呼吸道 (airway)n 人工呼吸人工呼吸 (breathing)n体外心脏按压体外心脏按压 (circulation)n二、高浓度给氧二、高浓度给氧n三、机械通气辅助三、机械通气辅助10/19/202237呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202238呼吸衰竭呼吸系统疾病急性呼吸窘迫综合征(ARDS)n定义：多种严重疾病，如休克、创伤、误吸 等病程中发生的急性进行性缺氧性 呼吸衰竭。n病理生理：弥漫性肺损伤、肺微血
13、管通透 性增加和肺泡萎陷，肺内分流增加，通气/血流比例失调n临床表现：顽固性低氧，呼吸窘迫 10/19/202239呼吸衰竭呼吸系统疾病n引起呼衰的机制引起呼衰的机制 PaO2PaCO2N或或10/19/202240呼吸衰竭呼吸系统疾病诊 断 1994年欧美会议共识，1999年昆明会议n可引起ARDS的原发病n进行性 呼吸窘迫，(呼吸频率28 次/分)，常规氧疗无效n胸部X线表现：双侧肺斑片、云雾，融合n血气分析：氧合指数（PaO2/FiO2）200n能除外心源性肺水肿10/19/202241呼吸衰竭呼吸系统疾病治疗原则n纠正缺氧、克服肺泡萎陷：PEEPn改善肺微循环n消除肺水肿n控制原发病1
14、0/19/202242呼吸衰竭呼吸系统疾病第 二节 慢性呼吸衰竭10/19/202243呼吸衰竭呼吸系统疾病【病因】【病因】n支气管支气管-肺疾病肺疾病：常见，如常见，如COPD、重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺重症肺结核、肺间质纤维化、尘肺等等n胸廓和神经肌肉病变胸廓和神经肌肉病变：胸部手术、胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等脊髓侧索硬化症等10/19/202244呼吸衰竭呼吸系统疾病（一）呼吸困难：最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变 中枢性：潮式、间歇式、抽泣样 慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式临床表现10/19/2
15、02245呼吸衰竭呼吸系统疾病（二）发绀：缺氧的典型症状 SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH7.3 急性：精神症状明显10/19/202247呼吸衰竭呼吸系统疾病（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR、Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp、心律失常、心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化出血10/19/202248呼吸衰竭呼吸系统疾病 基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析 型呼衰：单纯PaO260mmHg 型呼衰：PaO250mmHg 诊断标准10/19/202249呼吸
16、衰竭呼吸系统疾病常用血气分析指标：n（一）PaO2 物理溶解于血液中O2分子所产生的压力（正常参考值95-100mmHg）n （二）SaO2 单位血红蛋白的含氧百分数，正常值95-98%10/19/202250呼吸衰竭呼吸系统疾病（三）PaCO2 物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正常3545 mmHg（四）pH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45 代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 pH60mmHg或SaO290%的前提下，尽量减少吸氧浓度高浓度吸氧 给氧浓度 50%低浓度吸氧 给氧浓度 30%，FiO250%，不能纠正10/
17、19/202256呼吸衰竭呼吸系统疾病原因：a.中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激b.高浓度O2 SaO2正常 肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡通气c.氧离曲线d.吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦2、型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧PaO2PaCO2高浓度O2低浓度O2PaO221mmHgPaCO210h/d）10/19/202258呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202259呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202260呼吸衰竭呼吸系统疾病O2 Flow Rate(L/M)FiO2Nasal cannula20.2840.3660.4
18、4Oxygen Mask5-60.406-70.507-80.60Mask with bag60.6080.80100.8010/19/202262呼吸衰竭呼吸系统疾病（三）增加通气量、减少CO2潴留10/19/202263呼吸衰竭呼吸系统疾病1、合理使用呼吸兴奋剂na.机制 呼吸频率呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量，CO2生成 10/19/202264呼吸衰竭呼吸系统疾病b.适应证 效果好中枢抑制 权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎10/19/202265呼吸衰竭呼吸系统疾病c.注意n 应用同时：减轻呼吸道机械负荷n 提高吸氧浓度n 可配合机械通气
19、n 常用药物：尼可剂米（可拉明）、洛贝林、洛贝林、多沙普仑、阿米三嗪等。尼可刹米目前常用。多沙普仑、阿米三嗪等。尼可刹米目前常用。n副作用副作用：皮肤潮红，皮肤瘙痒、肌肉抽搐，烦：皮肤潮红，皮肤瘙痒、肌肉抽搐，烦躁不安等。躁不安等。n 经经4 412h12h未见效，或出现肌肉抽搐等严重副未见效，或出现肌肉抽搐等严重副作用时应停用。必要时行机械通气。作用时应停用。必要时行机械通气。10/19/202266呼吸衰竭呼吸系统疾病2、机械通气 a.神清，轻中度呼衰无创鼻面罩 b.病情重不能配合，昏迷人工气道 c.需长期机械通气气管切开10/19/202267呼吸衰竭呼吸系统疾病n目的目的：维持合适的通
20、气量维持合适的通气量 改善肺的氧合功能改善肺的氧合功能 减轻呼吸作功减轻呼吸作功 维护心血管功能稳定维护心血管功能稳定10/19/202268呼吸衰竭呼吸系统疾病指征指征：经过积极治疗情况无改善甚至恶化者尽早应用严重呼衰患者合并下列情况时宜尽早人工通气：意识障碍，呼吸不规则；气道分泌物多且有排痰障碍；10/19/202269呼吸衰竭呼吸系统疾病有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹/腹胀呕吐者；全身状态较差，疲乏明显者；严重低氧血症或(和)CO2潴留，达危及生命的程度 (如PaO245mmHg，PaCO270mmHg)；合并多器官功能损害者。10/19/202270呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/
21、202271呼吸衰竭呼吸系统疾病1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.25）3、呼酸+代碱 医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡和电解质紊乱10/19/202272呼吸衰竭呼吸系统疾病（五）抗感染 感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（七）营养支持 呼吸功能，摄入不足，发热痰 阻10/19/202273呼吸衰竭呼吸系统疾病10/19/202274呼吸衰竭呼吸系统疾病复习思考题1.呼吸衰竭分为哪两型？两型的发病机制有何异同？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。10/19/202275呼吸衰竭呼吸系统疾病
