1、呼吸衰竭病例分析重医附一院呼吸内科 呼吸衰竭病例分析2病例介绍-1 姓名:吴崇文姓名:吴崇文 年龄:年龄:7272岁岁 床号:床号:1 1床床 住院号:住院号:797146797146 职业:退休职业:退休 入院时间:入院时间:2012012 2年年9 9月月1212日日 主诉:主诉:反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰1313年,伴活动后气促、心累年,伴活动后气促、心累5 5年,复发年,复发10+10+天天 现病史:现病史:1313年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状,作胸片检查提年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状,作胸片检查提示示“双肺空洞性肺结核双肺空洞性肺结核”,予以,予以“异烟肼、利福平、
2、吡嗪酰胺、乙胺异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇丁醇”抗结核治疗后,咳嗽症状逐渐消失,但每当受凉后会出现咳嗽、抗结核治疗后,咳嗽症状逐渐消失,但每当受凉后会出现咳嗽、咳痰症状复发加重,经自行服用抗炎药(具体不详)后可缓解,咳痰症状复发加重,经自行服用抗炎药(具体不详)后可缓解,5 5年年前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累,症状明显,经休息后前患者在上坡、爬楼等活动时出现气促、心累,症状明显,经休息后可缓解。可缓解。10+10+天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰,未引起天前患者因受凉后又出现咳嗽、咳白色泡沫痰,未引起重视。重视。1 1天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰,咳痰费力,伴发热
3、,天前咳嗽症状加重、咳大量黄色脓痰,咳痰费力,伴发热,体温最高达体温最高达38.538.5,全身乏力,动则气促、心累症状明显。无畏寒、,全身乏力,动则气促、心累症状明显。无畏寒、寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状,为求进一步诊疗,于今日寒战、无胸痛、无咳血或痰中带血等症状,为求进一步诊疗,于今日来院进一步治疗。来院进一步治疗。患者本次疾病加重以来,精神略差,食欲睡眠一般,大小便无异常,患者本次疾病加重以来,精神略差,食欲睡眠一般,大小便无异常,体重无明显减轻。体重无明显减轻。呼吸衰竭病例分析2病例介绍 体格检查体格检查 T T:38.5 P38.5 P:120120次分次分 R R:3030
4、次分次分 BPBP:14014070mmHg70mmHg 发育正常,消瘦,体重发育正常,消瘦,体重50kg50kg,身高,身高175cm175cm,端坐呼吸,神,端坐呼吸,神清,双瞳孔等大等圆,约清,双瞳孔等大等圆,约0.3cm0.3cm,对光反射灵敏,颈静脉怒张、肝,对光反射灵敏,颈静脉怒张、肝颈静脉回流征(颈静脉回流征(+),气管右移,双侧胸廓呈桶状,肋间隙增宽,),气管右移,双侧胸廓呈桶状,肋间隙增宽,呼吸急促,双肺叩诊呈过清音,左上肺叩诊鼓音,吸气时三凹征明呼吸急促,双肺叩诊呈过清音,左上肺叩诊鼓音,吸气时三凹征明显,双肺可闻及少量细湿啰音,双下肢轻度水肿。显,双肺可闻及少量细湿啰音,
5、双下肢轻度水肿。辅助检查辅助检查 血常规:血常规:WBC 29.6WBC 29.610109 9 L L,N 93.8%HGB 173gN 93.8%HGB 173gL L,PLT 393PLT 39310109 9 L L 动脉血气(未吸氧):动脉血气(未吸氧):PH 7.39PH 7.39,PaCO2 38mmHgPaCO2 38mmHg,PaO2 44 mmHgPaO2 44 mmHg,HCO3 23.0mmolHCO3 23.0mmolL L,SPO2 79%SPO2 79%呼吸衰竭病例分析2提问一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需 要进
6、一步询问哪些情况,还需做哪些检要进一步询问哪些情况,还需做哪些检查?查?二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。三、针对该病人主要的治疗要点有哪些?三、针对该病人主要的治疗要点有哪些?四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施呼吸衰竭病例分析2提问一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需一、根据目前资料,对患者进行初步评估,还需 要进一步询问哪些情况,还需做哪些检要进一步询问哪些情况,还需做哪些检查?查?呼吸衰竭病例分析2 一、护理评估:还需评估的内容有:既往史:患者13年前患“双肺空洞型肺结核”,经正规抗结核治疗后痊
7、愈,无“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。无外伤手术史,无食物、药物过敏史,无输血史。预防接种史不详。个人史:出生并生长在重庆,无“疫水、疫区”接触史及异地长期旅居史。吸烟史20+年,每天1包(20支),13年前已戒,有30年饮酒史,每天100150ml,3年前已戒。患者对疾病的知识有一定的了解,对诱发因素不够重视。家庭关系和睦,子女及老伴对其病情十分关心。婚育史:已婚,育2女,体健。家族史:无特殊呼吸衰竭病例分析2 还需完善的检查有:胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验呼吸衰竭病例分析2 胸片显示:两肺纹理增多、紊乱,两肺透亮度增加,左 侧气胸 心电图检查:肺
8、型P波,右心室肥厚 肺功能检查:FEV1/FVC%51 肝功能检查:白蛋白30gL,肾功能正常 痰培养及药敏:肺炎链球菌,对青霉素、头孢菌素、万古霉素、阿莫西林敏感呼吸衰竭病例分析2提问二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。呼吸衰竭病例分析2 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 (AECOPD)诊断依据有哪些?呼吸衰竭病例分析2 诊断依据:老年男性,病程长,13年反复咳嗽、咳痰症状 有桶状胸、肋间隙增宽,双肺叩诊过清音,呼吸音低,可闻及少量细湿啰音体征 吸烟史20多年,每天20支 血常规WBC 29.6109 L,N 93.8%,HGB 173gL 胸片显示:两肺
9、纹理增多、紊乱,两肺透亮度增加 肺功能检查:FEV1/FVC%51%呼吸衰竭病例分析2 2、型呼吸衰竭 根据动脉血气结果(未吸氧):PH 7.39,PaCO2 38mmHg,PaO2 44 mmHg,HCO3 23.0mmolL,SPO2 79%呼吸衰竭病例分析2 3、慢性肺源性心脏病 诊断依据有哪些?呼吸衰竭病例分析2 诊断依据:老年男性,病程长,有慢性咳嗽、咳痰史13 年,活动后气促、心累症状5年病史。有颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,有双下 肢水肿的体征。心电图检查:肺型P波,右心室肥厚。呼吸衰竭病例分析2 4、左侧气胸 诊断依据有哪些?呼吸衰竭病例分析2诊断依据:COPD病史 体格检查
10、:气管向右侧移位,左上肺叩诊 鼓音 胸片显示:左侧气胸呼吸衰竭病例分析2提问三、针对该病人主要的治疗要点有哪些?三、针对该病人主要的治疗要点有哪些?呼吸衰竭病例分析21、保持呼吸道通畅2、给氧,必要时呼吸机辅助呼吸。3、积极控制感染4、胸腔穿刺抽气,必要时做胸腔闭式引流。5、适当使用利尿剂,注意电解质情况。6、营养支持呼吸衰竭病例分析2提问四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理四、提出该患者目前主要的护理诊断及护理措施措施呼吸衰竭病例分析21、气体交换受损:与通气不足,肺泡面积减少 有关。呼吸衰竭病例分析2主要护理措施:病人绝对卧床休息,采取半卧位或坐位,避免 用力咳嗽、屏气等增加腹压的活动。
11、吸氧:采取较高浓度的吸氧,保证SpO2在90%以上,观察氧疗效果。遵医嘱使用抗生素和支气管舒张药,观察疗效 和副作用。病情观察:观察咳嗽咳痰,呼吸困难的程度,用药后有无改善。监测动脉血气分析。病情好转后,指导呼吸肌功能锻炼。呼吸衰竭病例分析2 2、清理呼吸道无效:与痰液量多,粘稠,咳痰无力有关。呼吸衰竭病例分析2主要护理措施:(1)保持病室安静、整洁、舒适,温度1820,湿度 50%60%。(2)病情观察:密切观察咳嗽咳痰的情况,包括痰液的颜 色、量及性状,以及咳痰是否顺畅。(3)遵医嘱使用抗生素和祛痰药,观察疗效和副作用。(4)保持呼吸道通畅:(5)鼓励病人进食高热量高蛋白高维生素饮食,避免
12、进 食含糖高的食物,避免产气食物,如豆类,汽水等。呼吸衰竭病例分析2 保持呼吸道通畅的措施:指导病人适量饮水。遵医嘱每天进行超声雾化吸人,可加入化痰药。指导病人深呼吸,有效咳嗽、咳痰。如晨起、就寝前。咳嗽时,病人取坐位,头略前倾,双肩放松,曲膝,前臂垫枕,如有可能应使双足着地,从而有利于胸腔的扩展,增加咳痰的有效性。咳痰后恢复坐位,进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注意口腔护理。护士或家属协助给予胸部叩击和体位引流。必要时机械吸痰。呼吸衰竭病例分析23、体温过高:与肺部感染有关。呼吸衰竭病例分析2(1)遵医嘱采用适当的方法降温。(2)卧床休息,减少活动,保持室内空气新鲜,每日开窗 通风2次,每
13、次15-30min,并注意保暖。(3)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半 流质食物,鼓励少量多餐,鼓励病人适量饮水。(4)保持清洁与舒适:加强口腔护理,在晨起、餐后、睡前协助病人漱口,保持口腔清洁,加强皮肤护理:防止受凉,保持皮肤的清洁干燥。(5)病情观察:观察体温,一般每日测体温4次,并观察 其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等。呼吸衰竭病例分析24、营养失调:低于机体需要量 与疾病消耗有关。呼吸衰竭病例分析2主要护理措施:(1)保持环境清洁舒适,增加食欲。(2)给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的 流质或半流质食物,鼓励少量多餐。(3)遵医嘱静脉使用氨基酸,脂肪乳等静脉营养
14、 药物。(4)协助病人床上适当翻身,促进消化。呼吸衰竭病例分析25、体液过多:与心排血量减少有关。呼吸衰竭病例分析2(1)观察并准确记录患者24h出入液量。(2)遵医嘱适当使用利尿剂,观察电解质变化。(3)限制钠盐摄入,每天3g。(4)输液时控制输液量和输液速度,并观察病人 有无心衰的表现。呼吸衰竭病例分析26、有皮肤完整性受损的危险:与卧床,双下肢水肿有关。呼吸衰竭病例分析2(1)保持床单位整洁、平整、干燥。(2)协助病人床上翻身,每2h一次。(3)骨突部位采用3M透明敷贴保护。(4)观察有无受压部位皮肤破损。(5)增加营养。呼吸衰竭病例分析27、知识缺乏:缺乏疾病相关知识 讨论具体措施呼吸
15、衰竭病例分析2病例介绍-2 患者男性,72岁,反复咳嗽咳痰伴喘息20年,加重伴意识障碍3天。患者于20年前开始出现咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋,每年冬季好发,受凉或感冒后加重。每年咳喘、咳痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重,咳大量白粘痰,间有黄痰,双下肢明显水肿,在当地医院予“青霉素”抗感染治疗约10天,疗效不佳。3天前开始出现烦躁、谵语,来我院急诊。呼吸衰竭病例分析2 既往自20岁开始吸烟,已戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。查体:体温37.4,脉搏120次/min,呼吸频率30次/min,血压130/70mmHg。体型肥胖,神志恍惚,查体欠合作,球结膜
16、水肿明显,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇、甲床紫绀明显,颈粗短,颈静脉充盈,桶状胸,肋间隙增宽,双肺呼吸动度一致,语颤对等,叩诊过清音,双肺散在干湿性罗音。心(-).腹部膨隆,肝脾未扪及。双下肢及身体低垂部位度可凹性水肿,无杵状指(趾)。呼吸衰竭病例分析2 实验室检查:血常规:白细胞7.110109 9 L L,中,中性粒细胞性粒细胞0.790.79,血红蛋白,血红蛋白167g/L167g/L,血小板,血小板898910109 9 L L.血气分析:(吸氧血气分析:(吸氧2L/min2L/min)时)时PH 7.PH 7.2 29 9,PaCO2 PaCO2 106106mmHgmmHg
17、,PaO2 44 mmHg PaO2 44 mmHg。呼吸衰竭病例分析2提问一、根据目前资料,还需做哪些检查?一、根据目前资料,还需做哪些检查?呼吸衰竭病例分析2 还需完善的检查有:胸片检查 心电图检查 肺功能检查 肝肾功能检查 痰培养及药敏实验 中枢神经系统评价呼吸衰竭病例分析2提问二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。二、提出该患者主要的医疗诊断及依据。呼吸衰竭病例分析2病例报告-3 王某,28岁,女,因孕28+周,咳嗽,低热,无力,气促2月,呼吸困难加重1周入院。患者呈急性病容,烦躁,紫绀明显。立即予以吸氧5L/分,急查血气分析示PH:7.50PO2:48mmHg,PCO2:28mmHg,T:37.5,HR:118次/分,R:35次/分,BP:90/60mmHg.急查血常规:WBC:1510*9/L,RBC:4.010*12/L 胸片提示:双肺遍布不均匀斑点状阴影,且较多浸润影。呼吸衰竭病例分析2呼吸衰竭病例分析2提问一、根据目前资料,还需做哪些检查?一、根据目前资料,还需做哪些检查?呼吸衰竭病例分析2提问二、二、提出该患者主要的医疗诊断。提出该患者主要的医疗诊断。呼吸衰竭病例分析2呼吸衰竭病例分析2此课件下载可自行编辑修改,供参考!感谢您的支持,我们努力做得更好!呼吸衰竭病例分析2