1、 一位咳嗽、咳痰、咯血病人的一位咳嗽、咳痰、咯血病人的身体评估身体评估 患者，男，35岁，慢性咳嗽、咳痰、咯血10年，加重1天入院，医疗诊断为支气管扩张。评估发现：患者面色青紫，表情紧张，呼吸急促。胸廓呈扁平状，在左肺可闻及小水泡音。任务一：完善患者头、面、颈部评估任务二：完善患者的胸部、肺部评估 头、面、颈部评估头、面、颈部评估任务一任务一聊城职业技术学院护理学院内科教研室 主要内容主要内容 头部评估内容：头部评估内容：头发、头皮、头颅头发、头皮、头颅 面部评估内容：面部评估内容：眼、耳、鼻、口眼、耳、鼻、口 颈部评估内容：颈部评估内容：颈部外形与运动、颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管
2、颈部血管、甲状腺、气管头部评估方法与内容头部评估方法与内容(一)头发 观察头发的颜色、疏密、质地及脱发的特点 (二)头皮 观察有无头屑、头癣、炎症、外伤及瘢痕等。化疗后化疗后脱发脱发斑秃头颅(三)头颅 观察头颅大小、外形及运动情况。头颅的大小以头围衡量。正常成人头围平均大于等于53cm 异常:方颅、巨颅、小颅聊城职业技术学院护理学院内科教研室小颅：小颅：因囟门过早闭合而形成，常伴大脑发育不全。小颅巨颅落日征脑积水方颅征聊城职业技术学院护理学院内科教研室 面部评估聊城职业技术学院护理学院内科教研室眼眉眼眉 外1/3眉毛脱落见于粘液性水肿、麻风、腺垂体功能减退。聊城职业技术学院护理学院内科教研室眼
3、睑眼睑水肿眼睑水肿眼睑下垂眼睑下垂结膜 睑结膜检查方法 异常 充血：结膜炎 颗粒与滤泡：沙眼 苍白：贫血 黄染：黄疸 出血点：亚急性感染性心内膜炎结膜下出血结膜下出血睑结膜苍白睑结膜苍白结膜充血结膜充血巩膜 正常 异常黄染角膜 检查内容有无角膜溃疡、角膜软化 正常 异常角膜溃疡角膜溃疡角膜软化角膜软化眼球 检查内容眼球外形和运动 异常眼球突出：双侧眼球突出/单侧眼球突出眼球下陷：双侧眼球下陷眼球运动眼球运动 检查时嘱被评估者眼球随评估者手指的指示方向按向外外上外下向内内上内下的顺序运动。瞳 孔 检查内容：大小、形状、是否等大等圆、对光反射。大小：34mm，双侧等大。对光反射检查：直接对光反射和
4、间接对光反射耳 检查内容外耳道：有无流脓、流血、流液乳突压痛听力检测鼻 检查内容外形和颜色鼻翼扇动鼻腔是否通畅，有无分泌物、出血鼻窦鞍鼻鞍鼻酒渣鼻酒渣鼻 鼻窦体表位置鼻窦体表位置额窦筛窦检查上颌窦检查口 口唇 口腔粘膜 牙齿 舌 咽及扁桃体单纯口唇疱疹单纯口唇疱疹口角糜烂口角糜烂口腔粘膜 检查内容颜色、有无出血点、溃疡、真菌感染。异常粘膜淤点、淤斑或血疱；粘膜真菌感染；麻疹粘膜斑；口腔溃疡。牙 齿 检查内容有无龋齿、义齿、残根、牙齿颜色改变牙龈有无红肿、溃疡及出血 舌舌地图舌地图舌镜面舌镜面舌 黑舌黑舌咽及扁桃体 异常 咽部粘膜充血、红肿，腺体分泌增多 咽部发红，表面粗糙，淋巴滤泡簇状增生 扁
5、桃体肿大 度肿大：不超过咽腭弓 度肿大：超过咽腭弓未达咽后壁正中线 度肿大：达到或超过咽后壁中线扁桃体肿大分度聊城职业技术学院护理学院内科教研室扁桃体肿大（antiadoncus）聊城职业技术学院护理学院内科教研室腮腺腮腺 腮腺：耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 腮腺导管开口位于上和第二磨牙相对的颊粘膜上颈部 颈部外形和运动 颈部血管 气管 甲状腺聊城职业技术学院护理学院内科教研室颈部外形和运动 正常直立、两侧对称，活动自如 异常头不能抬起，见于严重消耗性疾病晚期、重症肌无力聊城职业技术学院护理学院内科教研室颈部血管 颈静脉检查方法 异常及其临床意义颈静脉怒张：正常人立位或坐位时，颈外静脉不
6、显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的1/3处，若在3045度半卧位时超过正常水平，或坐位、立位时可见明显颈静脉充盈称颈静脉怒张，表明静脉压增高，多见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎及上腔静脉阻塞综合征。颈静脉怒张甲状腺 正常 不易见到，亦不易触及 检查方法视诊：注意大小和对称性触诊听诊甲状腺 异常甲状腺肿大甲状腺肿大分度临床意义甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度 可分为三度：不能看出肿大但能触及者为度；能触及又能看到肿大，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。原因常见于甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及甲状腺肿瘤。聊城职业技术学院护理学院内科教研室气管 正常 异常移向健
7、侧：一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连聊城职业技术学院护理学院内科教研室 胸、肺部检查胸、肺部检查胸部的体表标志胸部的体表标志 体表骨骼标志体表骨骼标志 胸部的体表标志胸部的体表标志自然陷窝和解剖区域胸部的体表标志胸部的体表标志垂直标志垂直标志 胸壁胸壁（静脉曲张、皮下气肿、压痛）（静脉曲张、皮下气肿、压痛）1.静脉曲张:正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞：血流自上而下 下腔静脉阻塞：血流自下而上胸壁胸壁2.皮下气肿:胸壁皮下组织有气体积存，称胸壁皮下气肿，捻发感/握雪感，见于气胸，纵隔气肿，产气杆菌感染3.压痛：可
8、见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。胸胸 廓廓 正常：椭圆形正常：椭圆形 桶状胸：桶状胸：扁平胸扁平胸 胸胸 廓：佝偻病胸廓：佝偻病胸 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸 佝偻病串珠佝偻病串珠 肋膈沟肋膈沟胸廓的异常形态胸廓的异常形态1.1.胸廓一侧变形胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和粘连等。粘连等。2.2.胸廓局部隆起胸廓局部隆起 多见于心脏明显肿大多见于心脏明显肿大，心
9、包大量积液，主动脉瘤及胸内或，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。脊柱畸形引起的胸廓变形脊柱畸形引起的胸廓变形 脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。乳房检查乳房检查1.视诊：包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。乳房检查乳房检查2.触诊：一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。乳房的常见病变有：急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。肺部检查肺部检查视视 诊诊视视 诊诊1.呼吸运动呼吸运动（1）呼吸类型）呼吸类型 正常正常:
10、胸式呼吸胸式呼吸 (女性女性)腹式呼吸腹式呼吸(男性男性/儿童儿童)异常：呼吸运动变化异常：呼吸运动变化 （2）呼吸困难）呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征：胸骨上窝吸气性呼吸困难：三凹征：胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝 肋间隙向内肋间隙向内凹陷；常见气管阻塞、异物等凹陷；常见气管阻塞、异物等呼气性呼吸困难：下呼吸道部分阻塞气体呼出受阻所致，常呼气性呼吸困难：下呼吸道部分阻塞气体呼出受阻所致，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：见于广泛肺部病变，吸气呼气都困难，呼混合性呼吸困难：见于广泛肺部病变，吸气呼气都困难，呼吸频率加快吸频率加快视视 诊诊2 2、呼吸频率、节
11、律和深度的变化、呼吸频率、节律和深度的变化 正常正常:16-20 次次/分分(成人成人)儿童儿童:20-30次次/分分 新生儿新生儿:30-50次次/分分呼吸与脉搏之比为呼吸与脉搏之比为1 1：4 4 呼吸频率的改变呼吸频率的改变 呼吸深度的改变呼吸深度的改变 呼吸节律的改变呼吸节律的改变潮式呼吸：潮式呼吸：叹息样呼吸叹息样呼吸 抑制性呼吸抑制性呼吸触触 诊诊1.1.胸廓扩张度胸廓扩张度2.2.语音震颤语音震颤3.3.胸膜摩擦感胸膜摩擦感 胸廓扩张度胸廓扩张度 呼吸时的胸廓动度。1.检查方法：2.异常表现：一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。双侧受限常见于肺气肿、呼
12、吸肌麻痹和碱中毒。语音震颤语音震颤 机制机制:声带振动声带振动(声音声音)-气道气道-肺肺-胸壁胸壁-手感手感语音震颤语音震颤 检查方法检查方法:手掌尺侧手掌尺侧、yi 声、从前到后、声、从前到后、从上到下、交叉、对从上到下、交叉、对比比胸膜摩擦感胸膜摩擦感 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。叩诊叩诊 1.体位：坐位或仰卧位，检查前胸，胸部稍向前挺；检查腋部，两手举起置于头部或抱于头枕部；检查背部，双手交叉抱肘，头向前低垂，身体稍向前弯。2.方法：直接叩诊法和间接叩诊法。3.顺序：从前到后、从外到内，即自肺尖开始，沿肋间隙进行，先前胸、后侧胸、在背部；上下、左右对比。胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。听诊听诊 包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。1.正常呼吸音，有以下几种：（1）支气管呼吸音（2）支气管肺泡呼吸音（3）肺泡呼吸音。啰音啰音胸膜摩擦音胸膜摩擦音 胸膜摩擦音:胸膜炎症时，引起纤维素物质渗出变得粗糙，随呼吸可听到胸膜摩擦发出的声音。最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
