1、2013美国胃食管反流病定义美国胃食管反流病定义 .J 2006;101:19001920指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物 胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于激活和活性的维持依赖于胃酸胃酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流的发病机制食管裂孔疝等的病因治疗长期受到忽视食管裂孔疝等的病因治疗长期受到忽视n裂孔疝越大，开裂孔疝越大，开放下食管括约肌放下食管括约肌所需胃内压就越所需胃内压就越小小n反流发生所需阈反流发生所需阈值低值低 3
2、 食管裂孔疝在反流中的作用反流机制和反射机制上食管括约肌（）的开放状上食管括约肌（）的开放状态决定反流的形式态决定反流的形式3“S”现象现象喷雾（喷雾（）：反流时处于接近关闭状态。患者未感觉）：反流时处于接近关闭状态。患者未感觉反流反流溢出（）：处于半开放状态时，如反酸、反食等溢出（）：处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出（）：处于完全开放状态，夜间突然一股酸水涌出（）：处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。反流至鼻腔、中耳和气管等部位。胃镜检查胃镜检查阻抗联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流1区分酸碱度，可得到传统监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（4
3、）、弱酸反流（47）、弱碱反流（7）阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据阻抗联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性中约有3040%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗才能够诊断！酸性反流 非酸性反流 反流 吞咽数据记录仪阻抗导管数据工作站阻抗导管胶囊无线检测系统 胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病
4、情，又能进行疗效评估胶囊无线检测系统n减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症n消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n电极定位准确，不移位，降低假阴性率电极定位准确，不移位，降低假阴性率n不影响进食，符合生理状态不影响进食，符合生理状态食管吞钡检查食管吞钡检查(）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/反流反流评估吞咽困难（）评估吞咽困难（）治疗目标治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页治疗 方法药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗改变生活方式
5、改变生活方式外科治疗外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（胃食管反流病共识意见（20072007，西安），西安）,中华消化杂志中华消化杂志,2007,27(10):689-690.,2007,27(10):689-690.难治性：定义难治性：定义1.,.J 2013;108(3):308-328;2.D.2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、用药剂量（1次 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1治疗2次/日12周症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以
6、影响生活质量注：难治性是一种患者驱动的现象（注：难治性是一种患者驱动的现象（）1 1，影响因素包括：患者的治疗期望、，影响因素包括：患者的治疗期望、性别性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 2 难治性的常见原因 2008,10:252 257,.J 2013;108(3):308-328;,.2013 美国指南美国指南 不是所有对治疗没有反应的患者都是，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非病因的患者。2013 美国指南：美国指南：首次提出难治性的评估流程首次提出难治性的评估流程难治性优化治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道
7、内镜异常（、或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估可能性小的患者停药反流监测监测前评估可能性大的患者用药阻抗监测,.J 2013;108(3):308-328;推荐意见（推荐意见（1）,.J 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据疗效低的因素 剂量 时间 依从性 快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌合并裂孔疝的患者需更高剂量治疗合并裂孔疝的患者需更高剂量治疗 S,.J 2012;27:893898 76名患者（典型的反流症状、基线名患者（典型的反流症状、基线24小时食管监测异常、上消化道内镜检查）
8、小时食管监测异常、上消化道内镜检查）异常的患者（76）裂孔疝（13）无裂孔疝（63）53.2%正常（7）46.8%异常（6）90.5%正常（57）9.5%异常（6）100%正常（6）100%正常（6）常规剂量，4周加倍剂量，4周推荐意见（推荐意见（2）,.J 2013;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！推荐意见（推荐意见（3）,.J 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（4）,.J 2013;108(3):308-328;强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（5）,.J 2013;108(3):308-328
9、;有条件推荐中级别证据强烈推荐中级别证据停药监测停药监测.服药监测服药监测停药监测()l 反映未治疗状态下反流情况l 阴性：的可能性小，应停用治疗，同时寻找非病因l 阳性：提供的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测()l 反映治疗（如）是否足够；l 反映症状是否与反流相关l 酸反流l 非酸反流l 无反流1.,.J 2013;108(3):308-328;2.D.2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用注：停药监测应在停用7 7天以后进行天以后进行荟萃分析：酸反流和非酸反流在中的作用荟萃分析：酸反流和非酸反流在中的作用.2010;32:33434321项研究，项研究，664
10、名患者（酸反流：名患者（酸反流：7）服用期间服用期间停服期间停服期间治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流推荐意见（推荐意见（6）,.J 2013;108(3):308-328;有条件推荐低级别证据强烈推荐低级别证据10/19/2022200G射频治疗仪射频治疗导管射频治疗导管n柔软的的头端n6管径n65治疗长度n球囊和球篮n5.5长铌钛合金电极n温度和电阻监控n冲洗和吸引系统射频的温度控制装置A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5进行6到10个平面的射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增
11、厚，贲门收紧，抗反流能力增强射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 n射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流 n破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性松弛，进而减少反流n阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状n降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。K,A,S.:A .,2012,各种内镜下缝合系统 内镜下缝合内镜下缝合 内镜下缝合系统磁珠串治疗 ,.2012 27.LINX reflux managemen
12、t磁珠串治疗 ,.2012 27.A B 食管下端电刺激疗法食管下端电刺激疗法()1、难治性：虽经积极内科治疗，症状或食管糜烂仍持续存在慢性食管炎导致炎性狭窄经久不愈的食管溃疡 2、不能耐受药物治疗3、不愿长期用药者（费用、生活质量等原因）4、食管并有癌变倾向5、导致严重呼吸道疾病6、食管旁疝或混合型食管裂孔疝三种最常见的胃底折叠术三种最常见的胃底折叠术折叠前折叠后 :02/2010 I手术手术 内科治疗内科治疗n7总共总共7个个1至至10.6年的随机对照研究，均提年的随机对照研究，均提示手术是有效的，前提是患者对治疗完全示手术是有效的，前提是患者对治疗完全或部分有效或部分有效n88-94%的
13、患者术后食管恢复了正常的患者术后食管恢复了正常n烧心症状明显改善，术后复发烧心症状明显改善，术后复发 10%n87-97%的患者反胃症状得到了明显改善的患者反胃症状得到了明显改善n81-95%的患者认为值得手术的患者认为值得手术n抗反流手术的治疗满意率为抗反流手术的治疗满意率为62-97%n长期满意率（长期满意率（5年）仍有年）仍有80-96%n术后需继续服用的比例术后需继续服用的比例20%S,J,D,M(2006)低级别证据 M.(2006)A :.13:238-249强烈推荐中级别证据 与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高的满与药物治疗相比，手术亦可提高患者生活质量，取得更高
14、的满意度。意度。57:1207-1213低级别证据低级别证据从长远看，经济效益比更好。从长远看，经济效益比更好。M J 99:1023-1028强烈推荐强烈推荐高级别证据高级别证据胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性伴食胃底折叠术加球囊扩张治疗难治性伴食管狭窄一例管狭窄一例n7岁男孩n上腹不适、胸骨后烧灼样疼痛伴吞咽困难4年n曾在当地医院诊为贲门失弛缓症，给予调整饮食，改善胃肠动力等治疗，症状仍进一步加重。n3年前胃镜检查提示食管裂孔疝、食管炎级，伴炎性狭窄。服用及一些中药，症状改善不明显n患儿自出生后常易发生上呼吸道感染，约每月1-2次，经常静脉输液治疗。n3个月前突发憋气，按支气管哮喘抢救治疗后
15、缓解。n上消化道造影：食管下段欠顺畅，管腔狭窄；胃-食管钡剂少量反流n胃镜示：反流性食管炎（级）；下段食管溃疡（A1期），伴假憩室形成；食管裂孔疝n入院诊断：，反流性食管炎(级)，食管炎性狭窄，食管裂孔疝。n手术：行食管裂孔疝修补术+腹腔镜下胃底折叠术（）。n术后上腹不适和胸骨后烧灼样痛明显缓解n术后28天和55天分别行两次食管狭窄球囊扩张术，吞咽困难基本消失。胃镜复查食管炎愈合n1年半随访时除了快速吞咽固体食物有轻微不畅感外，其它症状消失，未再因上呼吸道感染及哮喘样发作而门诊或住院治疗。na.食管下段管腔狭窄(术前)。b.食管下段仍管腔狭窄，胃底为折叠术后改变（术后1月）。a.严重反流性食管
16、炎伴活动期溃疡，胃镜通过困难（术前）；b.食管裂孔疝（术前）；c.食管炎愈合，多条瘢痕形成，胃镜通过困难（术后28天）；d.首次球囊扩张后局部少量渗血（术后1个月28天）；e.再次球囊球囊扩张（术后55天）；f：翻转胃镜见折叠术后折叠瓣形成良好。经鼻胃镜经鼻胃镜n胃食管反流伴食管炎性狭窄的病人治疗比较棘手，很多情况需要长期大量使用仍不能完全控制食管炎症，食管狭窄需反复扩张，特别是儿童患者，病情迁延不愈，影响患儿生长n因为胃底折叠术后早期本身就容易吞咽困难，很多医生怕术后吞咽困难加重而不敢给这种病人做手术n按照2013年美国指南，这种病人恰恰具有明确的手术适应症，我们已经做了此类病人8例，只有2
17、例术后需要扩张，其它病人随着反流彻底控制，炎症自然减轻，吞咽困难也就好转了n该病例有力地说明了临床上确实有一部分患者需要外科治疗，比如食管炎性狭窄、伴呼吸道症状的、伴食管裂孔疝且存在疝症状的患者等。讨论讨论l因自己的误诊经历明锐地感到跟他一样的源哮喘患者还有很多很多，以治病救人为初衷，在二炮总医院发起成立国内首家中心。l为中心的发展做了很多开拓性的工作，撰写相关论文70余篇。l通过各种媒介，积极呼吁大家重视对食管外表现的研究和治疗一个概念一个概念 开辟开辟 一片天地一片天地 n研究自己的病例，提出“胃食管喉气管综合征”的概念n为救治同类患者，在二炮总医院成立胃食管反流病中心n为了影响更多医生，在各种学术会议上呼吁“胃食管反流病不容忽视”n为了让更多患者认识这个病，在各种媒体现身说法进行胃食管反流病科普宣传。n为了推广二炮总医院的成功，在全国各地建立了十余个多学科联合的胃食管反流病中心汪忠镐院士在病房走廊接受咨询汪忠镐院士在病房走廊接受咨询在新疆成立胃食管反流病中心 2014胃食管反流多学科高峰论坛胃食管反流多学科高峰论坛诚挚地邀请各位参加诚挚地邀请各位参加2015胃食管反流多学科高峰论坛！胃食管反流多学科高峰论坛！NoImage
