1、1入急诊抢救室病史：入急诊抢救室病史：患者金某某，女，49岁。“吐血伴意识不清半小时”于2013.3.15入抢救室。半小时前上厕所时突发吐血，色鲜红、量多，被发现时意识不清，摔倒在地，四肢抽搐，120到时唇及四肢末梢紫绀，SPO2低，予面罩吸氧，送我院，途中又吐鲜血1次，量约200ml左右。2入急诊抢救室查体：入急诊抢救室查体：BP80/40mmHg,R24次/分,储氧面罩吸氧下SPO260-70%，意识模糊，双侧瞳孔无殊，HR120 分，律齐，左肺呼吸音低，双肺可闻及干湿罗音，全身紫绀明显，四肢冰冷。神经系统检查：生理征存在，病理征未引出。3既往史：既往史：不详4第一个第一个怎么办？怎么办？
2、呕血还是咯血？呕血还是咯血？5补充既往史：补充既往史：16年前患“左上肺结核”，当地医院正规治疗两年，复查提示已治愈。4年前发作大咯血1次，住院治疗1月后出院。61.气管插管，吸出500ml鲜红色血液，氧合改善。2.留血检查，扩容、止血、拜复乐抗感染及对症支持治疗。3.急诊介入治疗。DSA（图1）下提示：左肺毁损，行左上两支肺动脉栓塞止血，收入EICU住院。急 诊 抢 救 室 处 理急 诊 抢 救 室 处 理7图189入入EICU时查体时查体n查体：T37.2 P74次/分 R18次/分 BP108/64mmHg 镇静状态，带气管插管（芬太尼+咪唑安定），平车推入病房，左肺呼吸音偏低，两肺可闻
3、及少量细湿罗音，心率74次/分，律齐，无杂音。腹软无殊。双下肢无水肿，四肢末梢皮温较低。10入院前辅助检查入院前辅助检查1.血常规：Hb117g/L，WBC11.9*10E9/L，L55.5%，CRP10mg/L,PL364*10E9/L；2.急诊生化:GLU20.30mmol/LSGPT48 IU/L,Cr54umol/L，CKMB 46 U/L；3.肌钙蛋白定量0.01ug/L；4.NT-proBNP74pg/ml。11入院前辅助检查入院前辅助检查5.血气分析：PH7.15，PO2321mmHg，PCO2,75mmHg，HCO3-20.4mmol/L，SBE-2.9mmol/L，渗透压28
4、9.6mOsm/L 钾3.80mmol/L，钠136.0mmol/L 氯100mmol/L，乳酸2.0mmol/L；6.肺部CT（图2）示:左肺毁损，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔少量积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶。121314151617初步诊断初步诊断1.左肺毁损伴感染 2.左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 3.失血性休克4.陈旧性肺结核 18诊疗经过诊疗经过1.生命体征监测，机械通气 2.莫西沙星针0.4 qd+头孢地嗪针2.0 BID静滴抗感染，垂体后叶素、普鲁卡因、氨甲环酸、吻蝮蛇凝血酶止血及镇静、镇痛等对症支持治疗，稳定。3.17起气管插管处持续吸出较多血性痰液。3
5、.18出血更多。行床边支气管镜检查，镜下见气管及支气管黏膜充血，未见活动性出血。19第二个第二个怎么办？怎么办？20n全麻下行左全肺切除术n术中所见：左侧胸膜广泛粘连，全肺实变，质地硬，其内充满干酪样坏死组织。肺门周围见增生的异常血管。术中处理：左全肺切除，观察支气管残端无明显漏气，止血后，留置胸腔引流管一根，关胸。21术后治疗术后治疗n术后予泰能1.0 Q8h+莫西沙星0.4 QD静滴抗感染及止血、化痰、适当限制液量、营养对症支持治疗，并逐渐停用镇静镇痛肌松剂。n3.19术后17小时经锻炼后成功拔除气管插管。22术后问题术后问题1.顽固性心律失常、反复心衰：反复出现胸闷、呼吸困难、心率180
6、-230次/分，房颤律2.血常规渐升高，白细胞计数最高至32.9*10E9/L，但体温正常。3.血气分析：二氧化碳分压渐升高，3.22二氧化碳分压最高至105mmHg，但神志尚清。23第三个怎么办？第三个怎么办？n是否再插管？n是否抗痨或加万古霉素？n容量不足还是过多？24当时处理当时处理：1.3.22床边B超：右胸积液6cm，左胸3cm，行右侧胸腔闭式引流术，引出深黄色液体400ml，胸闷气促缓解。2.先无创，复查血气，必要时再插管。3.PiCOO提示容量可，加强营养，尽量肠内营养，静脉持续缓慢滴注，保持水、电解质、酸碱平衡。4.抗生素治疗同前。253.23手术病理报告（图手术病理报告（图3
7、）示）示：n左肺、肋骨、支气管扩张呈囊状，伴溃疡，内见大量中性粒细胞及真菌军团伴变性坏死，周围肺组织出血、纤维化伴大量急慢性炎症细胞浸润，并见散在轻度异型增生的腺体，符合支气管扩张伴感染，未见明显结核证据，支气管周淋巴结12颗反应性增生。另见肋骨组织变性。抗酸杆菌未找到。26图3273.23手术送组织培养：手术送组织培养：找到白色念珠菌。28诊疗经过：调整治疗方案：n氟康唑针首剂0.8，0.4 Qd联合亚胺培南 1.0 Q8h抗感染治疗，继续加强肠内营养。n3月27日复查肺部CT（图4）示：左肺毁损切除术后改变，左侧胸膜增厚、粘连，胸腔包裹性积液。右肺散在感染伴多发陈旧性病灶，较前片感染明显吸
8、收。拔除左侧胸腔闭式引流管。n3-28拆线，切口愈合佳。n3月29日患者转为窦性心律。29图430313233344.2床边胸片35诊 疗 经 过诊 疗 经 过n4.6出院回当地继续治疗。活动后稍感胸闷气促，少量咳嗽，纳可，大小便无殊。查体：神志清，精神尚可，双侧颈静脉充盈，右肺呼吸音粗，可闻及少量干罗音。HR80次/分，律齐。双下肢不肿。n复查血常规Hb100g/L,WBC12.2*10E9/L,N83.2%，HCRP 51.40mg/L。36出院诊断出院诊断n1.左肺毁损伴真菌感染 左侧支气管扩张伴溃疡 左侧支气管动脉大出血栓塞术后 窒息 II型呼吸衰竭 左全肺切除术后 2.失血性休克 3
9、.右肺感染 双侧胸腔积液 4.急性左心衰竭 心律失常 快室率房颤 5.陈旧性肺结核。37经验教训经验教训1.支气管扩张大咯血病人，病情急，来势凶，预后差，易窒息。尽早插管，预防窒息，以维持生命体征。2.内科保守治疗无效，多科合作，尽早内镜、介入、手术，以免延误病情。3.尽早、尽力寻求病原学诊断，帮助治疗。38大咯血的诊治进展大咯血的诊治进展 概念 咯血指喉喉以下部位出血（环状软骨为界），并咯出或吞咽。大咯血指每次100ml，或24小时500ml。部分患者出血后咽入胃或无力咯出积于气道，数量不足反应实际病灶，伴苍白、冷汗、血压下降等危重状，仍视为大咯血。3940初 步 鉴 别 诊 断初 步 鉴 别 诊 断4142进一步鉴别诊断43咯血常见病因4445464748495051525354555657585960616263646566676869707172温醒提示温醒提示 以上仅供咯血的治疗，绝不要忘记病因治疗，尽快明确咯血的原因，从病因上治疗才是根治。不明原因、难治性咯血千万别忘了真菌感染！73思考题：思考题：1.大咯血的定义是什么？2.咯血与呕血的鉴别要点是什么？3.大咯血的主要治疗方法有哪些？4.大咯血并发休克如何抢救治疗？5.大咯血并发窒息如何抢救治疗？74祝大家祝大家 身体健康、工作顺利！身体健康、工作顺利！75
