1、子宫颈癌病理n绝大部分的子宫颈癌为鳞状细胞癌，约占90%，其次为腺癌，约占10%左右。其他类型如小细胞未分化癌、腺鳞癌、透明细胞癌、乳头状腺癌、腺样囊腺癌等均较少见。大体病理分为三型：n（1）内生型：肿瘤向深部浸润生长，主要向子宫颈管壁内浸润，使子宫颈一侧肿大，子宫颈管腔因癌肿生长而狭窄。n（2）外生型：肿瘤呈结节状、菜花状突起，高低不平。n（3）溃疡型：肿瘤向深部浸润，坏死脱落甚至形成空洞，有时子宫颈及穹隆组织可溃烂而完全消失。子宫颈癌子宫颈癌播散途径n（1）局部浸润n（2）淋巴转移n（3）血行转移子宫颈癌临床表现n早期为自发或性交后阴道出血，阴道分泌物增多，白色、淡黄色、血性或脓血性，继发
2、感染有恶臭。n晚期下腹痛、腰痛、坐骨神经痛，下肢水肿，尿频尿急，里急后重，肾盂积水、肾功能受损。子宫颈癌CT表现n1、肿瘤局限于子宫颈n（1）子宫颈增大，直径超过3.5cm，边缘光整，轮廓对称或不对称。增强扫描肿瘤密度低于正常子宫颈组织，其中可有更低密度区提示为瘤内的坏死或溃疡。注意有半数B期肿瘤呈等密度，仅能有子宫颈增大作出诊断。子宫颈癌n（2）子宫颈旁未见明显的异常软组织条状影或肿物，不要将正常的子宫主韧带、骶子宫韧带误认为肿瘤外侵。n（3）输尿管末端周围脂肪间隙清晰。n（4）子宫颈管阻塞可引起子宫腔积液。子宫颈癌n2、子宫颈旁肿瘤浸润n（1）肿瘤已超越子宫颈间质环，子宫颈外侧边缘不规则或
3、模糊。n（2）子宫颈旁软组织内明显的不规则增粗条索影或软组织肿物，但与盆壁间应有厚度至少为34mm的脂肪间隙相隔。n（3）输尿管末端周围脂肪间隙不清晰，尚应警惕输尿管末端梗阻受侵引起肾盂积水的可能。子宫颈癌n3、盆壁受侵n肿瘤向外浸润可侵及闭孔内肌，向外后方可侵犯梨状肌。CT表现为肿瘤与肌肉之间有粗条索状影相连，肿瘤与肌肉之间的脂肪间隙少于3mm，也可表现为肿瘤直接与盆壁肌肉融合。子宫颈癌n4、直肠或膀胱受侵n（1）直肠或膀胱壁呈锯齿状增厚或肿瘤结节向直肠或膀胱腔内突出为肯定的侵犯征象。n（2）直肠或膀胱周围脂肪间隙消失为可能受侵征象，如果还出现该脏器壁不对称增厚，则可诊断为肯定受侵。子宫颈癌
4、n（3）子宫颈肿瘤只是贴邻膀胱或直肠，不能确定该脏器粘膜是否受侵，只能根据临床表现进一步膀胱镜或结肠镜检查。n（4）膀胱尖部或底部病变往往不能显示。子宫颈癌n5、淋巴结转移n盆腔淋巴结大于1.5cm，腹主动脉旁淋巴结大于1cm提示淋巴结转移。如果肿大淋巴结边缘不锐利，中央有更低密度区是更可靠的诊断转移淋巴结的证据。子宫颈癌子宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌宫颈癌坏死宫颈癌坏死宫颈癌坏死宫颈癌一侧蔓延宫颈癌一侧蔓延宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌浸润宫颈癌侵袭子宫旁组织宫颈癌侵袭右侧子宫旁组织宫颈癌侵袭膀胱和直肠宫颈癌侵袭阴道
5、宫颈癌宫颈癌B子宫颈癌期宫颈癌膀胱瘘宫颈癌膀胱瘘宫颈癌淋巴结转移宫颈癌淋巴结转移宫颈癌淋巴结转移宫颈癌淋巴结转移宫颈癌盆腔淋巴结转移宫颈癌腹主动脉淋巴结转移宫颈癌腹主动脉淋巴结转移宫颈癌复发侵蚀骨骼宫颈癌复发侵袭骨骼和肌肉宫颈癌侵蚀盆壁宫颈癌肾盂积水宫颈癌肾盂积水宫颈癌复发宫颈癌复发宫颈癌复发宫颈癌复发宫颈癌复发侵袭左侧盆腔壁宫颈癌复发左侧腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌病因n是指原发于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌。n高龄妇女的疾病，多发生于绝经后。发病危险因素有肥胖、未孕、晚绝经、糖尿病、多囊卵巢综合征，卵巢肿瘤（主要是产生雌激素的颗粒细胞瘤和卵泡膜瘤）以及外源性雌激素等。n可同时或不同
6、时发生乳腺癌、卵巢癌或大肠癌。子宫内膜癌病理n大体病理分为局限型和弥漫型，以弥漫型居多。n弥漫型肿瘤累及大部分或全部子宫内膜，呈多发息肉状或绒毛状填充于子宫腔内。n局限型是局灶的斑块、息肉或结节，多位于子宫底部或子宫角附近，有时多发。子宫内膜癌n组织学类型以腺癌最多，约占75%80%，预后较好。其他少见类型有浆液性腺癌、粘液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等。n组织学分化级别是根据肿瘤的结构（病变内实性部分的比例）和细胞核异型性的程度分为G1、G2、G3三级。组织学类型和分化级别与预后有关。子宫内膜癌播散途径n1、直接蔓延n2、淋巴转移n3、血行转移子宫内膜癌临床表现n平均年龄55岁，
7、40岁以下仅占5%10%。最常见的症状是子宫出血。由于大部分患者在绝经后发病，子宫出血极易引起患者的重视，因此就诊时多属早期（期）。继发感染可以引起阴道异常分泌，常有恶臭。晚期肿瘤压迫神经丛可引起持续性的腰腿痛。子宫内膜癌CT表现n子宫内膜癌的诊断主要根据内膜的组织学检查。影像学的检查价值不在于诊断，而在于肿瘤分期。n1、子宫腔扩大，内有软组织密度肿物，其密度低于强化的正常子宫肌。肿瘤呈菜花或结节状，周围可为更低密度的子宫腔内积液所环绕，也可填充全部子宫腔。子宫内膜癌n2、肿瘤侵犯肌层时强化的正常子宫肌有局限或弥漫性低密度，肌层变薄。n3、子宫下段或子宫颈、阴道阻塞时，子宫腔内积液（积血或积脓
8、）及（或）有坏死碎屑，使子宫腔扩大，壁薄，厚度不均，密度均匀或不均匀，偶可因坏死组织内细菌生长而产生气泡。子宫内膜癌n4、附件受侵表现为与子宫相连的软组织密度肿块，密度均匀或不均匀，形态不规则。n5、盆腔或腹膜后转移淋巴结，盆壁直接蔓延受侵，所见于子宫颈癌相仿。n6、腹腔内播散表现为腹水、腹膜、肠系膜或网膜不均质肿块，大者可将临近肠管包绕其中。子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌复发子宫肉瘤n子宫非上皮性恶性肿瘤很少见，以子宫平滑肌肉瘤最多，肉眼形态与子宫肌瘤相似，有清楚的假包膜，也可以弥漫生长。子宫内膜间质肉瘤的肉眼形态与肌腺病相似。恶性苗勒管混合瘤呈息肉状向子宫腔突出。影像学检查均无特
9、征性，只能根据显微镜检做出诊断。子宫肉瘤子宫肉瘤子宫肉瘤子宫肉瘤子宫平滑肌肉瘤间质肉瘤子宫肉瘤种植子宫内膜间质肉瘤卵巢恶性肿瘤分类n按组织学分类，上皮源性肿瘤占绝大多数，其中以浆液性和粘液性囊腺癌最常见，子宫内膜癌和透明细胞癌少见。n另一类为胚胎性肿瘤，如恶性畸胎瘤、无性细胞瘤和绒癌等，少见，发生年龄较轻。卵巢恶性肿瘤n病理n1、浆液性囊腺癌：为最常见的原发性卵巢癌，占所有卵巢恶性肿瘤的40%60%，双侧者达50%，绝大多数由浆液性囊腺瘤恶变而。早期包膜多完整，中等大小，半囊性或囊实质性。显著特点囊壁上有乳头状突起，穿透瘤壁种植在腹膜、大网膜及腹盆腔脏器表面，产生大量腹水。肿瘤切面可见大量乳头
10、状突起、坏死和出血的囊性区。卵巢恶性肿瘤n2、粘液性囊腺癌：占原发性卵巢癌的15%20%，双侧者占25%，系由粘液性囊腺瘤所衍变。肿块常多房，囊内可见乳头状增生，表面光滑。囊壁破裂后，粘液样内容物流入腹腔，种植于腹膜表面，形成假性腹腔粘液瘤。肿块切面显示多数境界不清的囊腔，分布于实性肿块中，并有坏死及出血区域。卵巢恶性肿瘤临床表现n早期无特殊症状，发现时往往已是晚期。肿块短期内迅速增大，外形不规则。肿块向周围组织浸润或压迫神经时，引起腰痛或坐骨神经痛。压迫盆腔静脉，可有下肢浮肿。常伴发胸腹水，为血性。晚期病例出现消瘦、贫血、低热和乏力等恶病质症状。卵巢恶性肿瘤CT表现n1、原发病灶n（1）多房
11、囊性肿块n（2）不规则厚壁囊肿n（3）部分囊性、部分实性肿块n（4）分叶状实质性肿块卵巢恶性肿瘤n2、腹腔转移n（1）大网膜转移n（2）腹膜腔播散种植n3、腹水n4、淋巴结转移n5、其他卵巢恶性肿瘤n鉴别诊断n下列征象支持恶性肿瘤：卵巢囊性肿块软组织成分较多且呈乳头状突起，囊壁增厚且不规则，囊内多个间隔且厚度大于3mm，静脉注射造影后明显增强。如发现转移的证据，则可做出肯定的诊断。n相反，如肿块壁薄、细条样间隔、软组织成分较少、边缘光滑等则趋向于良性囊腺瘤的诊断。n肿块的大小对鉴别没有意义。n实质性卵巢癌多考虑为转移性。卵巢癌卵巢癌卵巢癌卵巢癌卵巢囊腺癌卵巢癌钙化卵巢癌种植转移卵巢癌种植转移卵
12、巢癌扩散卵巢癌扩散卵巢癌扩散卵巢癌肝、脾种植Krukenberg 氏瘤n约6%卵巢肿瘤为其他盆腔或腹部肿瘤转移而来。所谓Krukenberg 氏瘤是指含大量印戒细胞的转移瘤而其间质来自卵巢间质。绝大多数Krukenberg 氏瘤是从胃转移而来，但亦可来自乳腺、肠或其他含粘液腺的器官。肿瘤可能是经主动脉旁淋巴管逆行转移，血行或经腹膜播散而至卵巢。Krukenberg 氏瘤nKrukenberg 氏瘤一般为双侧肾形实性肿块。患者因盆腔肿块或腹大而就诊。大多数病人已确诊有原发肿瘤，但少数则因Krukenberg 氏瘤而初次就诊。预后差，患者90%于1年内死亡。nCT表现：双侧卵巢实性肿块，无特异性。
13、Krukenberg 氏瘤卵巢良性病变病理n1、卵巢囊肿：分为单纯和功能性，后者包括滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜细胞黄素囊肿等。多数为单个，直径小于4cm，单房、壁薄、边缘光滑，无分隔及软组织成分。囊液稀薄，颜色变化较大。n2、浆液性囊腺瘤：最常见良性卵巢肿瘤之一，30岁40岁多。单房者为主，多房者少见。囊液稀薄，草黄色或棕色。囊壁内面光滑，部分伴乳头状软组织突起，若乳头穿破囊壁，则可向腹膜表面种植。肿瘤间质或乳头状组织中可有钙盐沉着，形成沙粒体，是该肿瘤的一个特征。浆液性囊腺瘤恶变率可达30%50%。卵巢良性病变n3、粘液性囊腺瘤：多数发生在2545岁育龄妇女，是人体中最大的肿瘤之一。肿瘤表面
14、光滑，灰白色，半数为多房性，内含草绿色或棕色粘性液体。囊壁破裂，内容物流入腹腔，种植于腹膜，产生大量粘液，形成“假性粘液腹膜瘤”。粘液性囊腺瘤恶变率5%10%，多见于绝经后妇女。n4、良性囊性畸胎瘤：又称皮样囊肿，也是最常见的卵巢肿瘤之一，可发生于任何年龄。肿块由2或3个胚层成熟组织组成，但以外胚层为主。表面光滑，灰白色，囊壁较厚。囊内常见皮脂样物质和毛发，亦可见牙齿、骨及脂肪组织。由于囊内容物分布不均，囊壁厚度可不一致。易发生蒂的扭转。卵巢良性病变临床表现n卵巢囊肿、囊腺瘤和畸胎瘤可发生于任何年龄。生长速度缓慢，初时无自觉症状，待腹部膨大，或体检时偶尔发现。月经一般无异常，黄体囊肿可并发月经
15、异常。肿块异常增大时，可有坠胀感或压迫症状，如大小便困难。可出现腹水。妇检肿瘤一般与子宫不相连，在宫体一侧扪及，以表面光滑、囊性活动者居多。卵巢良性病变CT表现n1、卵巢囊肿：占临床上附件肿块的绝大多数。附件或子宫直肠陷窝处囊性肿块，边缘光滑，境界清楚，圆形或卵圆形，直径一般5cm左右。囊肿密度均匀一致，CT值近似水。壁薄，CT常不能显示，内无间隔或软组织成分。具此典型表现占30%左右。大部分囊肿并非十分典型，如囊液密度较高，与正常卵巢交界处局限性壁增厚，出现细条样单个间隔。极少数出现多个间隔，囊壁不规则增厚及软组织乳头状突起，难以和囊腺瘤或囊腺癌鉴别。卵巢良性病变n2、囊腺瘤：卵巢最常见的肿
16、瘤。n典型浆液性囊腺瘤一般较大，直径可达10cm左右，壁薄、均匀一致，囊内液体CT值近似水，单房多见，部分可见多个细条样间隔。乳头状软组织突起及厚壁表现不多见，少数囊壁内或软组织中可见沙粒体。n粘液性囊腺瘤一般较浆液性为大，直径一般大于10cm，囊内液体粘稠，CT值高于水，低于软组织，囊壁薄、不均匀，囊内常见由多个细条样间隔所形成的多个小囊。软组织乳头样突起较浆液性少见。卵巢良性病变n3、囊性畸胎瘤：约40%病例在X线平片可以得到诊断。典型的CT表现为含脂肪的肿块中，见到结节状钙化及软组织成分。结节状钙化代表牙齿或发育不全的骨骼。如见到有皮脂样物质漂浮在由碎屑、头发、脂肪和液体所组成的脂肪液体
17、平面上，则为畸胎瘤的特征性表现，但仅占少数。良性畸胎瘤的恶变率为20%，常见于绝经后患者。卵巢囊肿卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤卵巢囊腺瘤皮样囊肿皮样囊肿皮样囊肿皮样囊肿输卵管-卵巢脓肿n多继发于急性盆腔感染。患者有下腹疼痛史，近日有白带增多或月经不正常。盆腔双合检查可发现双侧附件压痛，触动宫颈疼痛加剧。nCT扫描可见附件脓肿，表现为液体聚集有厚而不规则的壁，边缘分界可模糊。卵巢脓肿卵巢脓肿输卵管-卵巢脓肿输卵管-卵巢脓肿输卵管-卵巢脓肿化脓性输卵管炎盆腔脓肿子宫内膜异位症n是指有分泌功能的子宫内膜异位于宫腔以外的部位。在不孕妇女中高达30%45%。最常见异位于卵巢，约占2/3，常为双侧性，子宫内膜异位
18、合并内出血，产生卵巢的宫内膜囊肿，在此基础上可发生宫内膜恶性肿瘤，可为透明细胞癌、子宫内膜样癌或输卵管多形细胞肉瘤。子宫内膜异位亦可发生在腹膜、子宫直肠窝、膀胱子宫陷窝、膀胱和直肠乙状结肠部、亦可累及子宫诸韧带。约30%患者有淋巴结受累。子宫内膜异位症n患者常有痛经史和盆腔某些器官受累的症状，症状的轻重与病变的范围和大小可不一致。子宫内膜异位症n子宫内膜异位可产生3种病变，即宫内膜囊肿、内膜异位种植和粘连。n宫内膜囊肿在CT上表现为卵巢部位囊性病变，壁薄、多房性，如有出血可出现分层现象。n子宫内膜异位种植可位于腹膜或腹膜外。可发生于卵巢、膀胱、直肠或阴道，一般呈小圆形病变。如累及膀胱，CT扫描
19、可见膀胱壁局部增厚。其他部位受侵亦可见局部增厚，但难与正常变异或肠管相鉴别。子宫内膜异位症n粘连表现为子宫内膜异位病变与邻近器官间界面消失，有时可见肠襻固定或屈曲成角。子宫内膜异位症子宫内膜异位于回肠末端卵巢静脉血栓绒毛膜癌巨大的卵巢绒毛膜癌肾转移绒毛膜癌扩散盆腔炎前庭大腺囊肿子宫纤维瘤子宫纤维瘤子宫纤维瘤子宫纤维瘤粘膜下层纤维瘤淋巴瘤n卵巢无淋巴细胞，是否淋巴瘤来源于卵巢尚有争议，但有少数报道淋巴瘤原发于卵巢。病变仅局限于卵巢及其区域淋巴结。n组织学上通常为淋巴母细胞型或组织细胞型。患者年龄分布较广。主诉腹痛或腰围增大。虽然在剖腹探查时病变局限于卵巢，但大多数短时间内出现更广泛的病变。淋巴瘤n有时弥漫型淋巴瘤可累及卵巢，这类病人多为生育年龄，同时有全身症状及体重下降。nCT表现：除见卵巢实性肿块外，无病理特异性，需活检证实。为了解病变范围以利分期，应作胸部及腹部CT检查。宫颈淋巴瘤淋巴瘤放线菌病稽留流产n过期流产，稽留流产：死胎稽留于子宫内至少8星期，可由胎儿停止增长、子宫变硬或其体积急剧变小而提示诊断；胎心音闻及后消失也可明确诊断。胎儿心电图检查和超声检查则可获得死胎更为精确的资料。稽留流产生殖细胞瘤创伤死胎盆腔动静脉畸形子宫脓肿
