1、妊娠内科疾病妊娠内科疾病提要提要 妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响对胎儿的影响 诊断诊断 处置处置 防治防治 进展进展妊娠内科疾病2妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类1.1.先心病先心病2.2.风湿性心脏病风湿性心脏病3.3.妊高征心脏病妊高征心脏病4.4.围生期心肌病围生期心肌病妊娠内科疾病31.1.先心病先心病左左右分流性先心病右分流性先心病 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病 肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄 主动脉缩窄主动脉缩窄 马方综合征（马方综合征（MarfanMar
2、fan）右右左分流性先心病左分流性先心病妊娠内科疾病42.2.风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V V压升高，急性肺水肿。压升高，急性肺水肿。二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左
3、心衰竭，主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。易合并细菌性心内膜炎。妊娠内科疾病53.3.妊高征心脏病妊高征心脏病孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰。易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。易误诊为上感和支气
4、管炎，早期诊断及为重要。病因消除后多能恢复。病因消除后多能恢复。妊娠内科疾病64.4.围生期心肌病围生期心肌病既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个月至产后个月至产后6 6个月个月内的扩张型心肌病内的扩张型心肌病主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。心衰症状。心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、左室肥厚、S-TS-T段、段、T T波异常。波异常。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。一部分因心衰、肺梗塞、心律失常
5、而死亡。病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。不良等有关。妊娠内科疾病7妊娠合并心脏病对孕妇的影响妊娠合并心脏病对孕妇的影响 妊娠期：血容量增加妊娠期：血容量增加，心脏负担加重，心脏负担加重 分娩期：子宫收缩、血压分娩期：子宫收缩、血压、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。盘循环突然中断，腹压骤减。产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。总之，妊娠总之，妊娠32323434周、分娩期及产后周、分娩期及产后3 3日内是全
6、身血液循环变化最日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。妊娠内科疾病8妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁 心力衰竭心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞。静脉栓塞和肺栓塞。妊娠内科疾病9妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响 心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续 治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗 部分先
7、天性心脏病有一定的遗传性部分先天性心脏病有一定的遗传性 妊娠内科疾病10诊断诊断 病史病史 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查妊娠内科疾病11病史病史 既往有心悸气短或心力衰竭病史既往有心悸气短或心力衰竭病史 体检曾被诊断为器质性心脏病体检曾被诊断为器质性心脏病 有风湿热病史有风湿热病史妊娠内科疾病12症状症状 体征体征 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的级以上级以
8、上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。马律、交替脉。妊娠内科疾病13辅助检查辅助检查 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、扑动、度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、STST段及段及T T波异常改波异常改变等。变等。X X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。膜运动异常、心内结构异常。妊娠内科疾病14心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级）分
9、级）根据患者主观症状分根据患者主观症状分级级级：一般活动无受限级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行级：失代偿、不能进行 任何活动任何活动 根据客观检查分根据客观检查分A AD D 级级A A级：无心血管病的客观级：无心血管病的客观 依据依据B B级：客观上属轻度心血级：客观上属轻度心血 管病患者管病患者C C级：属中度心血管病者级：属中度心血管病者D D级：属重度心血管病者级：属重度心血管病者妊娠内科疾病15早期心衰的征象早期心衰的征象 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。休息时心率休息时
10、心率110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分。分。夜间夜间 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难 肺底出现持续性湿罗音肺底出现持续性湿罗音妊娠内科疾病16处处 理理 妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠 及妊娠的时机及妊娠的时机 可否妊娠的依据可否妊娠的依据 妊娠各期处理妊娠各期处理 有关心脏病产妇的分娩方式有关心脏病产妇的分娩方式 心脏手术问题心脏手术问题(以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠)妊娠内科疾病17以下情况不宜妊娠以下情况不宜妊娠（1 1）心功能）心功能级者；级者；（2 2）以往有过心衰者；）以往有过心衰者；（3 3）肺）肺A A高压，重度主高压，重
11、度主A A狭窄，狭窄，房室传导阻滞，心房颤动、扑房室传导阻滞，心房颤动、扑 动，舒张期奔马率；动，舒张期奔马率；（4 4）紫绀型心脏病）紫绀型心脏病（5 5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。妊娠内科疾病18妊娠期处理妊娠期处理1.1.定期产前检查定期产前检查2.2.心衰的早期预防心衰的早期预防 充分休息充分休息 适当限制体重适当限制体重 治疗治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、引起心衰的诱因：感染、贫血、预防妊娠期高血压疾病。预防妊娠期高血压疾病。3.3.心衰的治疗心衰的治疗 与未孕者基本相同与未孕者基本相同 妊娠内科疾病19选择分娩方式选择分娩方式阴式分娩：心功能阴
12、式分娩：心功能级，胎儿不大，宫颈条件好者。级，胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产：主动脉根部扩张剖宫产：主动脉根部扩张45 mm45 mm的马方综合征，分娩期使用华的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄动脉狭窄 妊娠内科疾病20分娩中的处理分娩中的处理 第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BpBp、R R、P P、心律，心律，根据情况给西地兰根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4m
13、g+5%GS20ml iv 慢速慢速产程开始给抗生素至产后一周。产程开始给抗生素至产后一周。第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。丁腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠内科疾病21产褥期产褥期产后产后2424小时心脏、血氧、血压监测，小时心脏、血氧、血压监测，心功能心功能级以上者不哺乳。级以上者不哺乳。预防性应用抗菌素。预防性应用抗菌素。妊娠内科疾病22心脏手术问题心脏手术问题一般不主张在孕期手术，尽可能在幼
14、年、孕前或延至分娩后一般不主张在孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术。再行心脏手术。内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%30%。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议孕妇采用常温体外循环。用常温体外循环。妊娠内科疾病23妊娠内科疾病24肝炎种类肝炎种类 甲肝甲肝 乙肝乙肝 丙肝丙肝 丁肝丁肝 戊肝戊肝 己肝己肝 庚肝庚肝妊娠内科疾病25妊娠
15、与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）（妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠内科疾病26妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）（肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关与唐氏综合征的发病相关 妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压疾病的妊娠期高血压疾病的 发病率增加发病率增加 产后出血的发生率较高产后出血的发生率较高 妊娠内科疾病27肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为
16、主以乙肝为主)宫内传播宫内传播:HBV:HBV宫内感染率为宫内感染率为9.1%9.1%36.7%36.7%产时传播产时传播:HBV:HBV母婴传播的主要途径，占母婴传播的主要途径，占 40%40%60%60%产后传播产后传播:与接触母乳及母唾液有关与接触母乳及母唾液有关妊娠内科疾病28诊诊 断断 流行病学病史流行病学病史 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 妊娠内科疾病29病毒血清学检查病毒血清学检查 抗抗HAV-HAV-IgMIgM(+)(+)抗抗HAV-HAV-IgGIgG(+)(+)HBsHBs-Ag(+)-Ag(+)HBs-AbHBs-Ab(+
17、)(+)抗抗HBc-IgMHBc-IgM(+)(+)HbeHbe-Ag(+)-Ag(+)Hbe-AbHbe-Ab(+)(+)妊娠内科疾病30妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 急性重症肝炎急性重症肝炎妊娠内科疾病31妊娠合并妊娠合并重症肝炎的诊断要点重症肝炎的诊断要点 严重的消化道症状严重的消化道症状 黄疸迅速加深黄疸迅速加深 肝性脑病肝性脑病 严重肝功异常严重肝功异常 肾功衰竭肾功衰竭 凝血功能障碍凝血功能障碍妊娠内科疾病32预预 防防 乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防 丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传
18、染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群妊娠内科疾病33鉴别诊断鉴别诊断 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLP综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害妊娠内科疾病34处处 置置 轻症肝炎的处理要点轻症肝炎的处理要点 休息营养保肝对症休息营养保肝对症 重症肝炎的处理要点重症肝炎的处理要点 保肝保肝 防治脑病防治脑病 防治防治DICDIC 防治肝肾综合症防治肝肾综合症妊娠内科疾病35产科处置产科处置妊娠内科疾病36预预 防防 乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免
19、疫预防 丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群妊娠内科疾病37妊娠内科疾病38【概概 念念】妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus,GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠期才出现或发现的糖尿病妊娠内科疾病39妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）的流行病学）的流行病学 各国对各国对GDMGDM
20、的诊断方法和采用标准尚未完全统一，的诊断方法和采用标准尚未完全统一，报道的发生率差异较大，报道的发生率差异较大，1.5%1.5%14%14%GDMGDM对母儿均有较大危害，虽然大多数对母儿均有较大危害，虽然大多数GMDGMD患者产后糖代谢能恢复正患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患常，但中年以后患2 2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠内科疾病40妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 葡萄糖需要量增加葡萄糖需要量增加胎儿从母体获取葡萄胎增加；胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖
21、的再吸收率不能相应增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠内科疾病41妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点 胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理 变化而使血糖升高，使原有糖
22、尿病加重或出现变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDMGDM。妊娠内科疾病42糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达生率达15%15%30%30%。合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高孕妇高2 24 4倍。倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠内科疾病43糖尿病对孕妇的影响糖尿病对孕妇的影响 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍 难产、产道损伤、手术产的机率增高，难产、产道损伤、手术产的机
23、率增高，产程长易发生易发生产后出血产程长易发生易发生产后出血 易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 再次妊娠时再次妊娠时GDMGDM的复发率高的复发率高妊娠内科疾病44糖尿病对胎儿的影响糖尿病对胎儿的影响 巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%25%40%40%胎儿生长受限（胎儿生长受限（fetal growth restriction FGRfetal growth restriction FGR）的发生）的发生率为率为21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠内科疾病45糖尿病对新生儿的影响糖尿病对新生儿的影响 新生儿
24、呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 妊娠内科疾病46诊诊 断断 （1 1）病史病史 （2 2）临床表现临床表现 （3 3）实验室检查实验室检查 妊娠内科疾病47病史及临床表现病史及临床表现 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄年龄3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。孕妇体重孕妇体重9090 本次妊
25、娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠内科疾病48GDM筛查及诊断筛查及诊断 建议所有孕建议所有孕24242828周的孕妇均应做糖筛查试验。周的孕妇均应做糖筛查试验。糖筛查试验：随意口服糖筛查试验：随意口服50g50g葡萄糖，葡萄糖，1 1小时后小时后 测静脉血糖值。血糖值测静脉血糖值。血糖值7.8mmolL7.8mmolL为糖筛查异常，为糖筛查异常，应进一步行葡萄糖耐量试验（应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）妊娠内科疾病49实验室检查实验室检查 糖筛查试验（糖筛查试验（GCT)GCT)：50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L
26、7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验行葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验，其中有糖耐量试验，其中有2 2项或项或2 2项以上超过正常值，可诊断为妊娠项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅期糖尿病。仅1 1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。项高于正常值，诊断为糖耐量异常。妊娠内科疾病50GDM的诊断标准的诊断标准 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖5.8mmol5.8mmol者；者；50g50g糖筛查，
27、糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L，同时空腹血糖同时空腹血糖5.8mmolL5.8mmolL者；者；OGTTOGTT中有中有2 2项或项或2 2项以上超过正常值者项以上超过正常值者妊娠内科疾病51基本治疗方案基本治疗方案 糖尿病教育糖尿病教育 饮食疗法饮食疗法 运动治疗运动治疗 药物治疗药物治疗妊娠内科疾病53饮食治疗（饮食控制是治疗饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证
28、胎儿生长发育正常。血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。限。GDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗3 35 5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。应及时加用胰岛素治疗。妊娠内科疾病54药物治疗药物治疗 胰岛素是大分子蛋白，胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物不通过胎盘，是药物 控制控制GDM的
29、最佳选择。的最佳选择。妊娠内科疾病55妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。况及时减少胰岛素用量。妊娠内科疾病56妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠妊娠323236 36 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠3636周后胰岛素
30、用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护 的情况下继续妊娠的情况下继续妊娠妊娠内科疾病57妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh0.1u/kgh静滴。静滴。每每1 12 2小时监测血糖一次小时监测血糖一次 血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水 当血糖当血糖13.
31、9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水 加入胰岛素加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射妊娠内科疾病58孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第每周检查一次直至妊娠第1010周。周。妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开始增加，周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。需及时进行调整。妊娠内科疾病59孕期母儿监护孕期母儿监护 妊娠妊娠32
32、32周以后应每周检查一次。周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎儿-胎盘功能等监测，必要时胎盘功能等监测，必要时 及早住院。及早住院。妊娠内科疾病60分娩期处理分娩期处理 分娩时机的选择分娩时机的选择 分娩方式的选择分娩方式的选择 分娩期处理分娩期处理妊娠内科疾病61分娩时机的选择分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在尽量在3838周后终止妊娠。周后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血
33、管病变、合并重度妊娠高血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。妊娠内科疾病62分娩方式的选择分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产产科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征产
34、史的孕妇，应放宽剖宫产指征 妊娠内科疾病63分娩期处理（分娩期处理（一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静 给予适当饮食给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护加强胎儿监护妊娠内科疾病64新生儿出生时处理新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血检查血糖。新生儿出生时应留脐血检查血糖。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。期滴服葡萄糖液。妊娠内科疾病65妇产科学(第2版)配套课件主编：丰有吉 沈铿66
