1、妊娠合并糖尿病诊治妊娠合并糖尿病诊治要点要点 妊娠期糖尿病包括糖尿病合并妊娠（DM），以及妊娠期糖尿病（GDM）。诊断标准一直存在争议，中华医学会糖尿病协作组于2007年制定了我国妊娠合并糖尿病诊治推荐指南，在临床工作中发挥了重要作用。今年，又根据国际糖尿病协作组和美国糖尿病学会等标准进行了修改。妊娠合并糖尿病诊治要点2 GCT7.8mmol/L，OGTT检查 OGTT：5.8-10.6-9.2-8.1mmol/L 有高危因素孕妇首次产检时做筛查，若正常孕24-28周，32周各重复一次。无高危因素者孕24-28周做筛查。妊娠合并糖尿病诊治要点3 在卫生部网站中 卫生行业标准：妊娠期糖尿病诊断
2、标明全文为强制性执行 2011.07.01发布 2011.12.01实施妊娠合并糖尿病诊治要点4糖尿病合并妊娠：妊娠期首次检查诊断的糖尿病，血糖升高程度已达非孕期糖尿病标准，应诊断为糖尿病合并妊娠。1.妊娠前已确定为糖尿病患者。2.妊娠前未进行血糖检查，存在糖尿病高危因素，首次产检查空腹血糖或随机血糖，达到以下标准诊断为孕前糖尿病，非GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点5（1）妊娠期空腹血糖FPG7.0mmol/L。（2）孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至出现酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L。高危因素：30岁、肥胖、家族史、PCOS患者、早孕空腹尿糖反复阳性、巨大
3、儿史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史、足月新生儿呼吸窘迫综合征史。妊娠合并糖尿病诊治要点61.孕24-28周，对所有未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g葡萄糖耐量试验。5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别查服糖前、服糖后1小时、2小时血糖。诊断标准：5.1-10.0-8.5mmol/L，任何一项达到或超过上述标准即诊断为GDM。妊娠合并糖尿病诊治要点72.孕妇有高危因素或医疗资源缺乏地区，建议孕24-28周先检查FPG，5.1mmol/L可直接诊断为GDM，不必行OGTT，FPG4.4-5.1mmol/L，尽早行OGTT。注意：目前不建议孕期进行50g葡萄糖
4、负荷 试验。妊娠合并糖尿病诊治要点81.一般建议：所有糖尿病患者孕前进行一次专业咨询，应了解妊娠对糖尿病带来的相关影响。有可妊娠、限制性妊娠、禁止妊娠。有些是治疗后才可妊娠，有些可使原有病情加重，不但孕前需要评估，妊娠后产检时还要评估。GDM再妊娠再次GDM风险30-50%，以往GDM现产后一年以上应行OGTT排除DM。妊娠合并糖尿病诊治要点92.眼科检查 孕前或已妊娠者应进行一次全面的眼科检查。评价可能加重或促使糖尿病视网膜病变发展的危险因素。有适应征者进行眼底激光凝固治疗，孕期至产后一年密切随访，孕前及孕期血糖控制良好可避免病情发展。妊娠合并糖尿病诊治要点103.糖尿病肾病 轻度患者可造成
5、暂时性肾功能减退，已出现较严重肾功能不全（肌酐265umol/L），妊娠可对肾功能造成永久性损害，肾功不全对胎儿发育有不良影响，不建议妊娠。若肾功能正常，孕期血糖控制理想，对孕妇肾功影响很小。妊娠合并糖尿病诊治要点114.孕前药物合理应用 （1）孕前始补充叶酸（2）停用孕期禁用药物：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂。（3）将口服药物改为胰岛素调整血糖。妊娠合并糖尿病诊治要点125.孕前血糖控制 血糖控制不好，早期流产及胎儿畸形风险明显增加。孕前将血糖调整并稳定在餐前6.5mmol/L，餐后8.5mmol/L，HbA1c 6.5%，如
6、应用胰岛素7%，若HbA1c 8%不建议怀孕，直至血糖控制接近正常。妊娠合并糖尿病诊治要点13 糖化血红蛋白是人体内血红蛋白的糖化比例，正常人的值为4%-6%，糖化血红蛋白反映过去2-3个月来血糖的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。而一次血糖测定，只能反映抽血当时的血糖水平，因此对糖化血红蛋白进行测定，可以比较全面了解过去一段时间的血糖控制情况如何，现在的研究已明确证实：糖化血红蛋白水平的高低直接影响各种慢性并发症的发生和发展。因此，定期监测糖化血红蛋白有非常重要的意义。妊娠合并糖尿病诊治要点14一、血糖监测1.血糖监测 方法 微量血糖仪测定末梢血糖水平，应监测血糖大轮廓，每周监测
7、一次。2.血糖控制目标 餐前血糖5.3mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，HbA1c 最好5.5%。妊娠合并糖尿病诊治要点153.HbA1c测定 可作为糖尿病长期控制的良好指标，胰岛素治疗期间1-2个月检查一次。4.尿酮体监测 有助于及时发现孕妇摄入量不足，也是早期酮症酸中毒的一个敏感指标，血糖控制不理想时应及时监测。妊娠合并糖尿病诊治要点16二、孕妇并发症1.妊娠期高血压的监测 每次产检应监测血压和尿蛋白，若并发子痫前期，则按照子痫前期的原则处理。2.羊水过多 注意宫高、子宫张力，及时行B超检查。妊娠合并糖尿病诊治要点173.DKA监测 注意不明
8、原因恶心、呕吐、乏力、头痛甚至昏迷，注意血糖、尿酮体监测，必要时血气分析。4.感染 注意阴道炎、尿路感染5.甲状腺功能 6.伴微血管病变者早、中、晚孕行肾功能、眼底、血脂检测。妊娠合并糖尿病诊治要点18三、胎儿监测1.胎儿发育异常检查 产前诊断B超2.胎儿生长速度监测 孕中、后期每月一次超声检查，了解胎儿大小、羊水量、脐血流。3.胎儿宫内状况 32周始每周一次NST，必要时结合脐动脉血流。妊娠合并糖尿病诊治要点194.胎儿成熟度（1）孕期血糖控制满意者，孕38周后终止妊娠可不促肺成熟。（2）孕期血糖控制不好或需提前终止妊娠者，需要促肺成熟。羊膜腔注入DX10mg，48h前 肌肉注射妊娠合并糖尿
9、病诊治要点20一、饮食1.每日摄入量基于孕前体重和孕期增长速度。我国可参照（身高-105）为理想体重，乘30-35为每日需摄入总能量，然后加以调整。其中碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪为25-30%，并补充维生素和矿物质。妊娠合并糖尿病诊治要点212.餐次合理按排 少量多餐、定时定量非常重要。早、中、晚餐合理分配能量为10-15%、30%、30%，加餐及水果为5-10%。饮食要个体化，根据孕妇经济条件、生活方式、文化背景、教育程度进行合理的膳食安排和相应营养教育。妊娠合并糖尿病诊治要点223.如何吃水果 一个前提，4个原则前提 血糖平稳时原则 （1）减去半两主食 （2）两餐
10、之间做加餐用 （3）低糖水果：西瓜、苹果、梨、猕猴桃，高糖水果：香蕉、红枣、荔枝、柿子、葡萄 （4）吃一份妊娠合并糖尿病诊治要点23二、运动疗法1.作用：可降低胰岛素抵抗。2.方法：采用低至中等程度有氧运动，或称耐力运动。包括行走、慢跑、爬楼梯等。3.时间：自10min至30min。4.频率：3-4次/周。注意：流产、早产、低血糖、不适症状妊娠合并糖尿病诊治要点24三、胰岛素治疗1.常用剂型（1）超短效人胰岛素类似物 门冬胰岛素 起效迅速，皮下注射10-20分钟起效，高峰40-60分钟，持续3-5h，用于调整餐后血糖水平，不易发生低血糖。（2）短效胰岛素 起效快，易于调整，可im、H、iv，皮
11、下注射后30min起效，高峰在2-3h，持续7-8h。静脉注射后血糖迅速下降，半衰期5-6min，可用于抢救DKA妊娠合并糖尿病诊治要点25（3中效胰岛素 只能皮下，不能静脉。注射后2-4h起效，高峰6-10h，持续14-18h，其降低血糖的效果弱于短效胰岛素，仅用于餐前血糖高。（4）预混型 由于GDM主要是餐后血糖高为主，此型不适合于孕期应用。妊娠合并糖尿病诊治要点262.胰岛素应用 诊断后饮食控制3-5d后查血糖大轮廓，若餐前血糖5.3mmol/l，餐后血糖6.7mmol/l，应加用胰岛素治疗。基础胰岛素 用于餐前血糖高，早餐前、睡 前2次应用 短效胰岛素 用于餐后血糖高 胰岛素联合治疗
12、三餐前短效，睡前中效妊娠合并糖尿病诊治要点273.注意事项 （1）从小剂量始，0.3-0.8U/(Kg.d)，早餐前晚餐前午餐前，根据餐后2h血糖水平增减用量，血糖每升高1mmol/L，加用胰岛素3-4U，每次增减2-4U，或胰岛素用量的20%，每次调整后观察2-3d判断疗效，直至血糖达到控制目标，优先调整餐后血糖最高的相应的餐前的胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点28（2）妊娠过程中对胰岛素需求变化 妊娠中晚期胰岛素需求有不同程度的增加，32-34周达高峰，36周稍下降，应根据血糖监测结果调整胰岛素用量。妊娠合并糖尿病诊治要点293.产程中血糖维持在3.9mmol/l-5.6mmol/l。如
13、血糖在此范围，给予NS静脉点滴。血糖3.9mmol/l，5%GS100-150ml/h滴注，使血糖维持在5.6mmol/l左右。血糖5.67.8mmol/l，5%GNS500ml+4u静点，1u/h,血糖7.810mmol/l，NS500ml+6u，1.5u/h妊娠合并糖尿病诊治要点31血糖1012.2mmol/l，NS500ml+8u，2u/h血糖12.2mmol/l，NS500ml+10u，2.5u/h 产程中每1-2h监测血糖，根据血糖结果调整小剂量胰岛素静脉滴注速度及液体的选择。妊娠合并糖尿病诊治要点321.临床表现：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数伴有腹痛，皮肤粘膜干燥、眼球
14、下陷、呼气有酮臭味，严重者有意识障碍或昏迷。2.实验室检查：高血糖、尿酮体阳性，血PH7.35，CO2CP 13.8mmol/L，血酮体5mmol/L，电解质紊乱。妊娠合并糖尿病诊治要点333.诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗的糖尿病，饮食控制不合理，胰岛素应用不规范，产程及手术中的应急状态，合并感染，使用糖皮质激素等。4.治疗原则：立即胰岛素降低血糖，纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。5.具体措施妊娠合并糖尿病诊治要点34（1）血糖16.6mmol/L，RI0.2-0.4U/Kg一次性静脉注射。（2）RI持续静脉滴注：NS+RI，按胰岛素0.1U/Kg/h或4-6U/h的速度滴入
15、。（3）监测血糖：每小时监测血糖、尿酮体、电解质。要求血糖下降3.9-5.6mmol/L/h或超过静脉滴注前的30%，若达不到该标准，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。妊娠合并糖尿病诊治要点35（4）当血糖13.9mmol/L，将NS改为5%GS或GNS，按1:2-1:4加入RI，直至血糖降至11.1mmol/L，尿酮体转阴，并平稳过渡到餐前皮下注射治疗停止补液。（5）注意：原则先快后慢、先盐后糖，出入量平衡，见尿后及时补钾。当PH7.1、CO2CP 10mmol/L、HCO3 10mmol/L应补碱，5%NaHCO3100ml+注射用水400ml以200ml/h滴注，直至PH7.2，CO2C
16、P 15mmol/L停止补碱。妊娠合并糖尿病诊治要点361.未用胰岛素治疗，血糖控制良好，无母儿并发症情况下，孕39周收入院，等到预产期未临产应采取措施。2.DM及应用胰岛素治疗的GDM者，血糖控制良好，孕37-38周收入院，38-39周终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点373.有死胎、死产史，并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全促肺成熟后及时终止妊娠。4.糖尿病伴微血管病变者，孕36周后收入院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。妊娠合并糖尿病诊治要点38糖尿病本身非剖宫产指征，决定经阴道分娩者，产程中应密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。CS指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或FG
17、R、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其腹围偏大，应放宽剖宫产指征。妊娠合并糖尿病诊治要点39 经阴分娩：估计胎儿大小时应全面评估，不能仅依靠B超，因糖尿病胎儿脂肪较厚，头部呈倒三角，脂肪堆积，似乎没有脖子，即导致肩难产。出现肩难产时应按照肩难产处理原则并做好新生儿复苏准备。妊娠合并糖尿病诊治要点401.术后尽早恢复饮食，未恢复正常饮食密切监测血糖及尿酮体，根据监测结果确定是否应用RI并调整用量。正常饮食后停止静脉RI并根据血糖轮廓改为皮下注射，所需RI为孕期的1/3-1/2，血糖正常不用RI治疗2.产后FBG反复7.0mmol/L，应诊断为糖尿病合并妊
18、娠，转内分泌科继续治疗。妊娠合并糖尿病诊治要点413.鼓励母乳喂养：研究显示母乳喂养可减少RI应用，后代发生DM的风险下降。4.新生儿处理：（1）易低血糖，出生后30min检测，早喂糖水、开奶，注意防治低血糖，必要时10%GS静点。（2）按高危儿处理，注意保暖、吸氧。（3）常规查Hb、钾、钙、镁、胆红素。（4）密切注意RDS的发生。妊娠合并糖尿病诊治要点421.所有GDM者在产后6-12周，进行随访。2.产后随访意义：指导改变生活方式、合理饮食、适当运动，了解血糖恢复情况。3.建议所有GDM者产后行OGTT，测空腹及喝糖后2h血糖，按内科标准诊断是否存在糖尿病并继续治疗。4.建议有条件者至少每3年进行一次随访。妊娠合并糖尿病诊治要点43 谢谢妊娠合并糖尿病诊治要点44
