1、小儿神经系统几种常见疾病小儿神经系统几种常见疾病诊治难点剖析诊治难点剖析概 述 小儿神经系统疾病在儿科临床十分常见，在儿科门诊患者中除了呼吸系统疾病，数量其次的就是神经内科疾病 成人神经内科和内科已是完全分开的科，这是由于神经内科有其独特的特点。由于小儿生长发育的特点，儿内科和神经内科不能截然分开。因此，儿科医师对小儿神经系统疾病的知识必须有所了解！但由于神经系统的复杂性，儿科医生在诊断神经系统疾病时往往比较困难 下面就几种常见的小儿神经系统疾病的诊治容易出现的问题进行分析癫癎诊治存在的难点癫癎诊治存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点
2、儿科脑电图的临床应用存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点 癫癎诊治存在的难点 癫癎是小儿神经系统最常见的疾病之一，占小儿神经门诊患者的一半以上 癫癎也是让儿科医生感到比较棘手的病种之一癫癎诊治存在的难点 目前癫癎诊治大概情况是 70%以上癫癎患者在非正规医院就医 70%以上癫癎患者在非专科医生就诊 70%以上癫癎患者是用抗癫癎药就可以控制的 70%以上癫癎患者癫癎发作是以惊厥为主要表现的 想让70%儿科医生会诊治70%癫癎患儿，剩下的30%留给专科医生处理癫癎诊治存在的难点 癫癎的临床表现十分繁多，可以是感觉异常，如手麻，肢体疼痛，幻视；也可以是运动障碍，如突然无力，抽搐；也
3、可以是植物神经症状，如出汗、恶心、呕吐；也可以是精神异常 在各种表现中如果符合四性（四性是指反复性、短暂性、一过性和相对刻板性）的发作，就应该考虑是否是癫癎发作。一旦怀疑癫癎了就应该做EEG检查，EEG有癎样放电，就可以诊断癫癎了 以下仅就小儿癫癎诊治的若干问题作简要阐述小儿癫癎诊治中的几个问题 小儿癫癎的诊断思路应从以下四个层次对小儿癫癎进行诊断 是不是癫癎 癫癎的发作形式 是否符合某一癫癎综合征 癫癎的病因小儿癫癎诊治中的几个问题 是不是癫癎？小儿癫癎是一发作性临床事件，但儿科发作性事件包括癫癎性事件与非癫癎性事件两类，这就要求儿科医师要做好癫癎的鉴别诊断 儿科许多发作性事件如眩晕、血管迷
4、走性晕厥、屏气发作、低血糖、抽动症、夜惊等均非癫癎，并各自有自己的特点 一般可根据典型的发作特征作出初步诊断，再结合EEG记录到癫癎样放电尤其是发作期EEG异常可做出癫癎的诊断小儿癫癎诊治中的几个问题 是不是癫癎？诊断癫癎一定要知道：抽搐不一定是癫癎，癫癎也不仅仅是抽搐！不是所有的癫癎常规EEG都有放电！临床表现像是癫癎，EEG有异常，但不一定是癫癎，要有癎样放电才是！EEG有癎样放电，没有临床表现也不诊断癫癎！小儿癫癎诊治中的几个问题 癫癎的发作形式 诊断癫癎后要详细询问患儿及家长发作前后的情况，对发作的形式作出正确判断 这对判断预后、指导治疗是至关重要的 是否符合某一癫癎综合征 应全面分析
5、患儿起病年龄、发作形式、神经心理发育状况、神经影像学结果、个人既往热性惊厥史、癫癎家族史、EEG结果、治疗效果等方面因素，对符合某一癫癎综合征特征的病例要作出癫癎综合征诊断小儿癫癎诊治中的几个问题 癫癎的病因 按病因癫癎可分为特发性、症状性和隐源性三类 特发性癫癎是指除可能与遗传因素有关外，没有其他可寻的病因 症状性癫癎是指具有已知或可疑的中枢神经系统病变 隐源性癫癎是指推测为症状性，但以目前的认识水平尚未发现病因 有些在原发病基础上发生的癫癎，若去除了原发病，则癫癎能随之完全消除小儿癫癎诊治中的几个问题 EEG对小儿癫癎的诊断价值 EEG是诊断癫癎的重要手段，发作期若能同步监测到EEG异常电
6、活动对癫癎具有确定诊断的意义 但发作间期记录到的癎样放电仅具有辅助诊断意义，必须结合临床有肯定的癫癎反复发作才能诊断。因为在大约2%的正常人和10%以上的偏头痛患者都可以出现癎样放电小儿癫癎诊治中的几个问题 EEG对小儿癫癎的诊断价值 另一方面在癫癎患者中，常规EEG的阳性率仅40%左右，长程EEG阳性率80%左右，就是说，有一部分癫癎患者发作间期EEG始终正常 另一个需要注意的问题是，许多非癫癎性的抽搐，如低血糖、低血钙，在抽搐后的短时间内，EEG也会出现异常甚至出现癎样放电，但它们却属非癫癎事件小儿癫癎诊治中的几个问题 小儿癫癎诊治中的几个误区有关植物神经性癫癎问题 小儿癫癎发作时可伴有植
7、物神经症状，如面色苍白、恶心呕吐、头痛、腹痛、瞳孔扩大、心动过速、心悸、呼吸暂停等。但上述症状多为全身性或局部性发作的伴随现象，极少有以植物神经症状为唯一表现的癫癎发作 临床“头痛性癫癎”、“腹痛性癫癎”诊断应受到高度置疑小儿癫癎诊治中的几个问题 小儿癫癎诊治中的几个误区对EEG的误解误用 患儿癫癎发作后来院就诊，接诊医生马上就予行EEG检查，认为发作后时间越短做EEG检查则阳性率越高。确实，发作后尽快EEG检查发现问题的几率是很高，但需注意，非癫癎性的抽搐发作后EEG也可以不正常，所以发作后短时间内的EEG检查无助于癫癎的诊断，反而容易诱导误诊小儿癫癎诊治中的几个问题 小儿癫癎诊治中的几个误
8、区对EEG的误解误用 治疗小儿癫癎时，有时发作已完全控制，仅EEG仍不正常，给患儿一味地增加药物剂量并不可取 EEG对于判断小儿癫癎的治疗效果、决定停药时机有一定参考意义。但使用抗癫癎药物的目的是控制癫癎发作本身，而不是治疗存在的EEG异常小儿癫癎诊治中的几个问题 小儿癫癎诊治中的几个误区抗癫癎治疗问题 癫癎的药物治疗原则包括单药治疗、根据不同的发作形式选药、长期治疗、血药浓度监测、药物毒副作用监测等 开始抗癫癎治疗时，药物都要从一个相对较小的剂量用起，且抗癫癎药物达到稳定血药浓度需一定时间，如丙戊酸钠、卡马西平需57d，鲁米那需3周。故患儿治疗23d不见效，就予更换药物，势必造成治疗混乱，反
9、而不利于病情控制癫癎诊治存在的难点癫癎诊治存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点 小儿不典型颅内感染 儿科中枢神经系统感染中以化脑、病脑及结脑最为常见 典型的三种病原所致的中枢神经感染有着各自的特点（包括临床表现、实验室检查、影像学检查、治疗反应及预后转归等），在一般情况下鉴别诊断并不太困难 但因个体反应不同、感染程度不同、病原毒力不同以及治疗情况不同，在临床出现许多不典型病例。这些不典型病例在临床表现及实验室检查方面相互重叠、相互交叉，造成鉴别诊断上的困难小儿不
10、典型颅内感染 我们诊断这些不典型病例时便分为两个不同的层面：一是经确凿的病原学依据确立诊断；二是经综合分析临床资料确立诊断 由于病原体的检出率本身不是太高，且因实际条件的限制，使这项工作不能很好的实现。因此，鉴别疾病最合理的方法是紧密结合临床，合理地应用化验检查及影像资料综合进行分析。且要时刻注意不断根据获得的资料进行诊断的修正化脓性脑膜炎 临床表现 化脑的临床表现主要取决于年龄、细菌种类及机体的反应。一般说来年龄越小表现越不典型。年长儿常出现的高热、呕吐及脑膜刺激症状在新生儿很少见到，而只表现为拒食、体温不升、眼神凝视等非特异的症状 很多情况下，化脑为全身其他感染灶或败血症的迁徙性感染。因有
11、其他症状的掩盖，往往忽视其神经系统的表现，特别对于那些危重病人更是如此 不规则治疗可使化脑的临床表现及病程发生很大变化，常是发生不典型化脑的重要原因，在分析病历时要十分留意化脓性脑膜炎 脑脊液及血常规检查 许多病人血白细胞并不升高。但血白细胞大于20109/L 时要注意脑膜炎双球菌或肺炎链球菌的感染 CRP升高可能是细菌感染的一个指示 不典型的脑脊液改变是造成诊断困难的最主要的原因。发生的原因可能是细菌的毒力、细菌的种类及机体的反应能力的差异，但更多的是经过了不正规的治疗。一两剂抗菌药物就可以使脑脊液变得很不典型，特别是白细胞数可能会明显降低化脓性脑膜炎 脑脊液及血常规检查 在脑脊液检验中比较
12、重要的是中性粒细胞比例升高及葡萄糖浓度降低，但实际上并不绝对：一些病毒感染及结脑早期中性粒细胞比例也可以升高。就细菌感染而言，经治疗病情迁延者可以淋巴细胞比例偏高；所以要时刻与其他资料结合进行分析 蛋白一般为轻到中度升高，但已经发生梗阻性脑积水时则可以严重升高化脓性脑膜炎 病原学检查 病原学的证据是确诊的最主要手段，特别是直接的细菌学证据。未经治疗的脑脊液培养是至关重要的，虽然阳性率不是很高（约30%55%），但却是确诊的可靠指标 要想办法提高培养的阳性率：疑及CNS感染的患儿要在应用抗菌药物前抽取脑脊液进行检查；应用过抗菌药物者要尽可能停药后检查，或在下一次应用前抽取标本；要及时保温接种，或
13、床边接种，因一些细菌体外生活力很低，如肺炎链球菌；要选用多种培养基以提高阳性率，如厌氧培养、高渗培养等化脓性脑膜炎 病原学检查 脑脊液涂片找细菌是一种既简单方面又十分有用的方法，如果方法正确，阳性率在20%70%之间。离心涂片阳性率明显高于直接涂片 在流行性脑脊髓膜炎及败血症时，皮肤出血点及瘀班挑破后涂片找菌是既方便快捷，又非常有意义的方法，前者的阳性率可达50%以上。同时血培养所获得的细菌最大可能就是中枢神经系统感染的病原体。病灶培养物（如脐部、脓肿等）可以作为诊断的参考化脓性脑膜炎 病原学检查 许多间接提示或证实有化脑存在的方法。它们可分为以下几类：脑脊液中有细菌性炎症的产物，如乳酸、乳酸
14、脱氢酶升高；用细菌16S rRNA高度保守区引物作PCR，来测定有无细菌的DNA。这些方法无特异性，只能提示可能发生中枢神经系统感染 细菌特异性抗原检测。常用对流免疫电泳、酶联免疫试验、乳胶凝结试验及免疫荧光等方法测定脑脊液中常见细菌的抗原，这些方法特异性强，但敏感性差别很大 在应用以上这些间接证据时一定要紧密结合临床其他资料进行综合分析，绝不能片面依重这些试验结果化脓性脑膜炎 影像学检查（CT或MRI）硬膜下积液或积脓，小于2 岁者多见，尤其是肺炎链球菌感染及流感嗜血杆菌时，若治疗不及时，发病率高达30%60%，而在其他病原感染则非常少见，可以作为鉴别诊断的一个要点 脑积水多发生在新生儿及小
15、婴儿，而结脑则可发生在任何年龄，并且程度更为严重 脑实质局灶改变比结脑少见化脓性脑膜炎 由于化脑的病原体的多样性、易感年龄的广泛性、机体反应的不同、药物敏感的差异以及治疗方法的随意性，使其临床表现差别很大，出现许多不典型的病例。对于这些病例必须进行全面综合的分析才能获得较为正确的诊断病毒性脑炎 现在儿科病脑的诊断扩大化十分严重，有人形容病脑的诊断成了废纸篓，诊断不清的都放进去 发热很容易头痛，也很容易出现EEG异常。现在一有发热，头疼、EEG异常，就很轻易的诊为病脑 原因：对病脑诊断条件把握不准，对医患关系紧张恐惧不敢不诊断病脑 轻症脑炎可能神经系统受累的症状和受损的体征不明显，并且受人为因素
16、影响较大，故EEG和CSF就成为诊断病脑比较客观的硬指标，在诊断病脑应该重视这2个硬指标，当然，EEG指标有时不硬那是另外的问题病毒性脑炎 临床表现 中枢神经系统病毒感染临床一般表现为无菌性脑膜炎、脑炎及脑膜炎三种形式。这三种形式可以某一种为主，但常混合存在 无菌性脑膜炎最多由肠道病毒及腮腺炎病毒引起，急性起病，头痛、惊厥、脑膜刺激症状等易与细菌性脑膜炎相混淆。病情相对较轻、抗生素无效，自然痊愈是一很突出的特点病毒性脑炎 临床表现 脑炎及脑膜脑炎表明脑实质受到侵害，常有意识障碍（嗜睡到昏迷）、行为异常、频繁惊厥、局部体征或全身瘫痪、去大脑强直等表现，尤其HSV 感染可引起严重的脑实质改变，此时
17、不易与结脑相区别 中枢神经系统病毒感染经常可见到病毒感染的其他表现，如单纯疱疹病毒（HSV）感染的口腔周围疱疹，黏液病毒多有呼吸道症状，肠道病毒可能伴随腹泻等，这些对于诊断有一定的帮助病毒性脑炎 常规检验 血白细胞轻度到中度升高及中性粒细胞比例偏高都不能否定诊断 CRP 一般很少升高 脑脊液白细胞数轻度增加，但可以正常。少数在早期可中性粒细胞比例偏高，而后期多以淋巴细胞为主 单纯疱疹病毒（HSV）感染可以有出血性脑脊液改变 葡萄糖与氯化物不低具有重要参考意义。蛋白多在1g/L 以内，很少超过3g/L 者病毒性脑炎 病原学检查 病毒分离在流行病学方面有重要意义，对疑难病例也有极大帮助。除脑脊液可
18、作为分离标本外，肠道病毒多用粪便分离，呼吸道病毒常以咽拭子作标本 典型的双份血清学检查法对临床实际应用意义不大 脑脊液抗体检查是目前最常用的方法，多用ELLSA 或其他方法检测特异性IgM，是许多单位确诊的主要手段 检测抗原的方法多不太理想，一些分子生物学方法假阳性率较高，实用价值有限病毒性脑炎 影像学检查（CT及MRI）常可见到脑水肿，晚期可有脑萎缩 在HSV 患儿可见颞叶或额叶的高密度强化性病变及出血病灶 此外还可见到散在的脑实质改变及梗死灶病毒性脑炎 中枢神经系统病毒感染病原体很多，最常见的病原为肠道病毒、疱疹病毒、腺病毒及黏液病毒 因病毒的多样性而临床表现千差万别，其不典型病例的诊断相
19、当困难 因此，只有对上述资料作综合分析，鉴别诊断才能够减少误诊，提高确诊率结核性脑膜炎 临床表现 结脑在25 岁是一个发病高峰，学龄期到青春期是另一个高峰。但3个月以内的小婴儿极少发生 无典型的病程分期是不典型的结脑常见表现之一，一部分患儿一开始就表现为高热、惊厥及其他非特异症状，如呕吐、腹泻等，而脑膜刺激症状缺失，使人疑及其他急性感染；而另一部分则长期表现为呕吐、便秘、头痛、精神萎靡及电解质紊乱，容易误诊为消化系统疾病 年龄越小临床表现越不典型，病情越急，极易误诊为细菌性或病毒性感染结核性脑膜炎 临床表现 结脑早期出现颅神经损害或其他局灶体征者多见，晚期多有脑积水 有家庭结核接触史者占40%
20、50%，约80%以上无明显的卡介苗接种证据，这些病史对诊断有一定参考价值 半数以上有肺内结核感染，尤其是粟粒性肺结核，在婴幼儿更为常见，要对可疑者作眼底检查，约14%患儿可发现眼底脉络膜结节性改变，对诊断甚为重要结核性脑膜炎 血液及脑脊液常规检查 血沉及CRP 可以增加，但无特异性。婴幼儿危重表现者白细胞可以中度升高，也可以中性粒细胞比例偏高 不典型的脑脊液以细胞的改变最让人迷惑。外观透明或微混者多。细胞数只有1020106/L 的病人并不少见，而5%患儿大于1000106/L；部分患儿早期中性粒细胞可大于淋巴细胞。葡萄糖及氯化物降低对诊断有重要意义。一般说来蛋白质浓度比其他感染高，多在13
21、g/L，特别是有梗阻性脑积水时，脑脊液黄色而粘稠，蛋白质可达1050 g/L。但微量蛋白也不能否定诊断 结核性脑膜炎 病原学检查 PPD试验阳性者支持诊断，但阳性率低于50%，部分患儿，尤其是重症及晚期患儿常为阴性 最有力的诊断依据是脑脊液涂片找到抗酸杆菌，但阳性率仅20%40%，留膜找菌可达50%左右。也可用荧光染色法或玻片集菌法来提高阳性率 痰液及胃液找结核杆菌对诊断也有极大的帮助 用PCR 方法检测结核杆菌理论上非常准确，但实际常受假阳性的困扰。用ELLSA 方法测定脑脊液中抗体的方法很多，其中以PPD-IgM 的意义较大结核性脑膜炎 病原学检查 脑脊液中抗脂肪阿拉伯酸甘露聚糖（它是分枝
22、杆菌细胞壁的一种成分）抗体（LAM-IgM）有较高的特异性，可以作为一种诊断辅助手段 结脑的脑脊液中IgG 比化脑及病脑明显升高，可以作为诊断的参考。至于一些酶学的检查，其实用价值有待进一步评估 对于病程长而以颅内压显著升高的患儿，一定要作脑脊液墨汁染色或乳胶凝集试验，以除外新型隐球菌脑膜炎结核性脑膜炎 影像学检查 肺部X 线检查：活动性结核病灶和原发综合征、胸内淋巴结核、浸润性肺结核，特别是干酪性肺炎及粟粒性肺结核对诊断具有极大的价值结核性脑膜炎 影像学检查 颅脑影像学改变比其他中枢感染较为突出，结合临床分析有很大帮助，其主要表现为：脑膜改变，如基底池渗出，MRI 示正常脑池、脑裂形态消失，
23、不规则的脑膜强化等；脑实质改变常有脑梗死及脑水肿，尤以大小不同的梗死灶比在其他感染多见，可以发生在任何部位，是血管炎的结果。粟粒结节也可以见到；脑积水发生率明显高于其他疾病，多为梗阻性的，而其程度也较严重，可作为诊断的参考结核瘤，具有特殊的诊断意义结核性脑膜炎 结核病在全世界以及我国曾一度明显减少，但近20 多年发病率又有明显回升。其原因有医源性的，如治疗不当引起的耐药菌株出现，但也有一定的社会因素。儿童结核病中结脑的后果最为严重，其病死率及致残率都非常高。因此，及时的诊断和治疗显得非常重要癫癎诊治存在的难点癫癎诊治存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点儿科脑电图的
24、临床应用存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点 儿科EEG临床应用存在的难点 EEG是神经系统疾病诊断中常用和有用的工具，特别是对癫癎、发作性疾病等起着金标准的分量 此外，对中枢神经系统感染、智力低下、先天性脑发育异常、围产期脑损伤等其他小儿神经系统疾病的诊断和治疗都有指导性作用 EEG也是评价脑功能和脑死亡的重要检查方法儿科儿科EEG有太高的假阳性率，究其原因：有太高的假阳性率，究其原因：阅图人不熟悉正常小儿各年龄段EEG的特点1将插入性头部后位慢波活动误判为异常2将睡眠期的慢波视为异常4误将干挠伪迹视为异常5将过度换气出现的正常慢波视为异常3做
25、脑电图人员缺乏专业培训6儿科EEG临床应用存在的难点儿科EEG的临床应用存在的难点 阅图人不熟悉正常小儿各年龄段EEG的特点 从胎儿、新生儿直至儿童，EEG随着年龄的变化在不断变化中。因此，不同年龄儿童EEG的正常值是不一样的，如果不了解各种不同年龄阶段儿童EEG的特点，将成人的EEG标准去衡量小儿EEG，就会将正常小儿EEG现象误判为异常EEG 因此，对EEG结果判断准确与否与看图人的EEG知识水平和经验有关。患儿年龄越小，其EEG阅图的难度越大儿科EEG的临床应用存在的难点 将插入性头部后位慢波活动误判为异常 2530%的学龄前及学龄期正常儿童清醒描记中存在的插入性头部后位慢波活动或短程慢
26、波节律，常常被误认为异常慢波爆发 学龄前期清醒EEG的基本节律以89次/秒波为主要节律，波幅较成人高，可达100uv甚至更高儿科EEG的临床应用存在的难点 将过度换气出现的正常慢波视为异常 正常儿童过度换气中常有明显的或慢波活动，甚至慢波爆发，这在儿童是正常现象，如在成人被视为异常 儿童脑电波幅高，使过度换气中爆发的慢波形态高尖，若加上等背景波重叠伪差，经常被误判为棘、尖或棘慢复合等癫癎样波儿科EEG的临床应用存在的难点 将睡眠期的正常波视为异常 儿童思睡和觉醒期常有中、高波幅慢波增多或爆发，7岁后减少，但可持续到11岁，对这种生理性的慢波爆发、以及慢波基础上各种背景波的重叠伪差，也同样被部分
27、医生误判为各种癎样发放 正常儿童睡眠顶尖波波幅高，基底时限窄，使其形态像棘波。而且，儿童顶尖波极性多样化，或连续成串出现，甚至非恒定地在一侧，容易被误认为棘、尖波放电儿科EEG的临床应用存在的难点 将睡眠期的正常波视为异常 生后头2年、尤其1岁以内婴儿，正常睡眠纺锤波因波幅高如梳形或棘波样，也可非恒定地在一侧出现，且其时程长达数秒或10秒以上，有时还与后面的顶尖波重叠，经常被误判为棘、尖波或棘慢复合波儿科EEG的临床应用存在的难点 误将干扰伪迹视为异常 儿童做EEG时往往不能安静，身体动作多，引起的伪迹多；另外，眼球活动、眨眼、吞咽、咳嗽都有伪迹产生；有时电极下有小动脉也会产生伪迹 有些像癫癎
28、放电的棘波、尖波，有些像脑炎的慢波，需要鉴别出伪迹，最好做VEEG，便于查看是干扰，还是真正的异常儿科EEG的临床应用存在的难点 做EEG人员缺乏专业培训 目前在大多数综合医院，EEG检查由功能检查科或神经内科完成。很多医院没有临床EEG医师，而EEG技术人员也多是从护士等其他工作转行而来，其专业知识多以类似“师徒相传”的方式沿袭下来，很少有机会得到系统的专业培训和知识更新，特别是对小儿EEG的判读诊断方面存在的问题更为突出 国外对EEG专业人员的要求很高。美国脑电图协会要求“临床EEG医师必须是有广泛神经科、小儿神经科、神经外科和精神病学知识的医师”儿科EEG的临床应用存在的难点 做脑电图人
29、员缺乏专业培训 所有EEG都应经过有经验的EEG医师的分析并要有正式的报告，包括临床解释 EEG技术人员也必须经过专业训练。国内目前尚无对EEG专业人员资格的具体要求，“资格认证”和“执业认证”制度刚刚起步 随着临床诊疗水平的提高和新设备的引进，提高EEG专业的整体水平已成为一个亟待解决的问题癫癎诊治存在的难点癫癎诊治存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点不典型颅内感染诊断存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点儿科脑电图的临床应用存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点我国脑瘫诊断存在的难点 1.对脑瘫合并症认识不够对脑瘫合并症认识不够2.脑瘫患儿诊断年龄延迟问题脑瘫患儿诊断年龄延迟问题3.减少脑瘫
30、诊断扩大化和误诊问题减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题我国脑瘫诊断存在的难点对脑瘫合并症认识不够 2/3以上的脑瘫患儿都有合并症 有资料分析了在1565例有伴发疾病的脑瘫患儿中仅25%的患儿有1种伴发疾病，75%的患儿伴有两种及以上的伴发疾病 在脑瘫病例中伴有语言障碍的66.40%；智力低下62.97%；癫癎16.97%；听力障碍为11.30%；视力障碍5.82%。有报道流涎为75.91%，摄食困难为58.47%不同类型脑瘫伴发疾病的分布有所不同对脑瘫合并症认识不够 外科的合并症国内以前不太重视，其实发病率并不低，国内一份统计数据显示，X线摄片检查共176例脑瘫患者，其中髋关节脱位20例（11.36
31、%）；半脱位54例（30.68%）；脊柱侧弯14例（7.95%）如此高的合并症发病率，提示大多数脑瘫儿童不仅仅是运动障碍问题，还有其他威胁小儿生存质量的功能障碍问题，特别是智力障碍或语言障碍 合并症不能得到及时诊断和治疗，会影响脑瘫康复治疗效果，甚至会进一步加重脑瘫病情对脑瘫合并症认识不够 原因 基层医疗单位设备不全 脑瘫患儿一般都在婴幼儿期就诊，物理检查不能够合作，常需借助医疗设备。合并症最常见是语言障碍和智力低下，语言障碍的诊断，首先要除外听力是否有问题。耳听力的检查则需耳声发射检查、听性脑干反应以及多频稳态检查。这些设备在一些基层医疗机构都缺如。智力测定也需经过智测专门培训的医务人员用专
32、业量表测试对脑瘫合并症认识不够 原因 医务人员对脑瘫合并症重视不足 医务人员要认识到合并症高发病率的严重现状，要认识到我们面对的是患者，而不是运动障碍的脑瘫病人，在诊断脑瘫是应该将所有的合并症全部诊断出来，向家长交代清楚，并提供全面康复计划建议对脑瘫合并症认识不够 原因 脑瘫相关知识普及不够，导致家长也未认识到合并症高发生率和延误诊治的严重后果 脑瘫患儿一旦被怀疑有脑瘫的可能，应该到具有一定医疗设备和相关经验的医院就医。争取早日得到正确的全面诊断脑瘫患儿诊断年龄延迟问题 我国目前脑瘫的初次确诊年龄远远迟于国外，尤其是广大农村许多患儿未能得到及时的诊断而延误了治疗的黄金时期 国外曾报道过出生4个
33、月内诊断的为77.4%，6个月内为87.0%，通过追踪观察，诊断延迟到1岁以后的病例也只有6.5%某省的一项调查发现：以1岁以后才确诊为脑瘫为延迟诊断的界限，延迟诊断率为37%，大连的一项调查延迟诊断率也在40%，远高于国外脑瘫患儿诊断年龄延迟问题 原因 患儿家长的文化程度较低，一般在高中以下 患儿的性别为女性 因运动障碍初次就诊在省级以下医院 患儿父母居住在农村地区脑瘫患儿诊断年龄延迟问题 原因 脑瘫延迟诊断的患儿家长的文化程度比较低这一结果在大连的调查也有同样的结论。一般认为家长文化程度的比较低的话，脑瘫等疾病常识也相应的缺乏，影响到家长对脑瘫患儿早期症状的认识，不能鉴别是一般的发育落后，
34、还是脑瘫症状 文化程度与家庭经济背景有关，和居住在城市还是农村有关。居住在农村地区医疗条件就相对比较差，家庭经济也比较困难。这2个因素都会造成儿童有病就医比较晚，造成脑瘫的延迟诊断 脑瘫患儿诊断年龄延迟问题 原因 综上所述，现有的调查资料显示脑瘫延迟诊断现象在我国还比较普遍减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题 目前一方面有延迟诊断问题，另一方面还有小儿脑瘫诊断扩大化的倾向 特别是在如今脑瘫康复机构遍地开花，在经济利益的驱使下，脑瘫有扩大化的倾向。有些地方甚至在新生儿期或12个月龄就诊断为脑瘫的情况。1岁以内特别是6个月以内诊断脑性瘫痪应特别慎重，脑瘫的早期诊断（尤其是生后6月以内）有一定难度，一般到6
35、个月时诊断比较有把握减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题 当然，对一些重症病例，临床表现十分明显的，也可以早期做出诊断。目前有些个体医疗单位对脑瘫的诊断有“扩大化”、“小龄化”的趁势 当一个新生儿出生时曾出现过某种引起脑瘫的危险因素，一旦发现运动发育在某个方面稍有落后或肌张力稍高（正常小儿月龄越小，肌张力本来就相对较高，随着月龄增长，肌张力逐渐下降至正常），就诊断为脑瘫，这是不可取的。对脑瘫的诊断要慎重，既不要误诊、漏诊，也不应“扩大化”减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题 原因 脑瘫误诊和扩大化的问题还由于脑瘫的定义和诊断条件不能很好理解和掌握，导致对脑瘫诊断不够准确 引起儿童运动障碍的疾病有很多种，要想诊断不扩大化必须具备相应的鉴别诊断知识减少脑瘫诊断扩大化和误诊问题 原因 脑瘫误诊为“缺钙”是最常见的 一些疾病如进行性脊髓性肌萎缩症、先天性肌营养不良，良性先天性肌张力低下症、先天性韧带松弛症所致的关节活动范围增大等容易误诊为肌张力低下型脑瘫。扭转性肌张力不全、中枢神经海绵样变性、异染性脑白质营养不良、早期发病的遗传代谢性疾病等，早期均可表现为运动发育落后、肌张力改变等，也容易被误诊为脑瘫
