1、心瓣膜病心瓣膜病定义定义：心瓣膜病是指以心瓣膜病变为主要病变基础，造成瓣膜的狭窄或关闭不全，引起心脏形态及功能的改变，产生一系列临床征候群。是指各种原因，包括炎症粘连和纤维化，粘液瘤样变性，缺血坏死，钙质沉着或先天性发育畸形，以及创伤等引起的心脏瓣膜（瓣叶，腱索及乳头肌）发生解剖结构或功能上的异常病变，或二者兼有，造成单个或多个瓣膜急性或慢性狭窄和（或）关闭不全，导致心脏血液动力学显著变化，并出现一系列的临床征候群。（心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病因：病因：风湿热，极少数为先天性或老年性二尖瓣环或环下钙化。病理解剖：病理解剖：
2、四种形式的二尖瓣结构粘连融合：瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索；以上部位的结合。（如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。）隔膜型、漏斗型病理生理病理生理一、二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响 2cm2为轻度狭窄，1.5cm2为中度狭窄，1cm2为重度狭窄(其跨瓣压差20mmHg，平均左房压25mmHg)。二、左心房压升高对肺循环的影响 其肺动脉高压产生于：升高的左心房压的被动后向传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。三、肺动脉高压对右心室的影响 严重二尖瓣狭窄时可有
3、左心室的失用性萎缩。临床表现临床表现 症状：症状：呼吸困难呼吸困难 咳嗽咳嗽。可能与支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。咯血咯血。粘膜下支气管静脉破裂时突然咯大量鲜血；阵发性夜间呼吸困难的血性痰或带血丝痰；急性肺水肿时的大量粉红色泡沫状痰；肺梗死伴咯血。声嘶声嘶。由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。体征：体征：二尖瓣面容二尖瓣面容等。二尖瓣狭窄的心脏体征二尖瓣狭窄的心脏体征：听诊心尖区第一心音亢进和开瓣音；心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：肺动脉瓣区S2亢进；肺动脉瓣区短的收
4、缩期喷射性杂间；Graham-Steell杂音。并发症并发症 心律失常：房颤 急性肺水肿 栓塞 右心衰竭 肺部感染 亚急性感染性心内膜炎实验室检查实验室检查 X线检查：呈“梨形心”，左心房增大、右心缘双心房影、食道压迹、肺淤血、Kerley B线、肺动脉扩张等。心电图：二尖瓣型P波，电轴右偏，右心室肥厚。超声心动图：右心导管：风心：二尖瓣狭窄风心：二尖瓣狭窄 A：后前位 B：左侧位 A：心脏呈“二尖瓣”型左房、右室增大，左室段与膈肌垂直相交。B：左室段前移与增大后凸的左房形成鲜明对比。两肺示有中度肺循环高压征象。风心：二尖瓣狭窄风心：二尖瓣狭窄 A：后前位 B：左侧位 两肺轻度淤血，心脏外形正
5、常范围（A），食管下段仅见轻度微压迹（B）。诊断诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可确诊。鉴别诊断鉴别诊断经二尖瓣口的血流增加：大量左向右分流的先心（室缺、PDA）、高动力循环（甲亢、贫血）、“功能性”二尖瓣狭窄（严重二尖瓣返流）Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤急性风湿性心脏炎三尖瓣狭窄原发性肺动脉高压治疗治疗 代偿期治疗代偿期治疗（一般治疗）预防风湿热复发 避免和控制诱发因素失代偿期治疗失代偿期治疗 并发症的处理 大量咯血大量咯血 急性肺水肿急性肺水肿（注意避免使用扩张小动脉的血管扩张剂）心房颤动心房颤动
6、：控制休息时的心室率在70次/分左右，日常活动时的心室率在90次/分左右。（房颤病程1年，左心房直径60mm，无高度房室传导阻滞和病窦综合征，可行电复律或药物转复。）预防栓塞预防栓塞（华法林）右心衰竭右心衰竭 介入和手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 闭式分离术闭式分离术 直视分离术直视分离术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 病因和病理解剖：病因和病理解剖：收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣结构（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性。慢性：慢性：风心、二尖瓣脱垂、冠心、腱索断裂、感染性心内膜炎、先天性、二尖瓣环钙化、左心室扩大。其他：系统性红
7、斑狼疮、类风湿关节炎、梗阻型肥厚型心肌病等。急性：急性：腱索断裂、感染性心内炎所致的瓣叶或腱索撕裂、急性心肌梗塞、创伤性、人工瓣膜损坏。病理生理病理生理 急性-左心室急性扩张能力有限，左心室和左心房容量负荷骤增，左心室舒张末期压、左房压急剧升高，导致肺淤血、肺水肿。左心室总的心搏量增加不足于代偿向左心房的返流，使前向心搏量和心排血量明显减少。慢性-左心室对慢性容量负荷过度的代偿为左室舒张末期容量增大。左心房增大。最终影响右心。临床表现临床表现 症状症状 急性急性 轻度返流轻微劳力性呼吸困难。严重返流-急性左心衰竭 慢性慢性 轻度返流无症状。严重返流-首先出现疲乏无力（心排血量减少）呼吸困难出现
8、晚（肺淤血）风心病-无症状期长，常超过20年 二尖瓣脱垂-有自主神经功能紊乱相关症状。体征体征 心脏听诊-S1减弱、心尖区收缩期杂音，收缩中期喀喇音 心脏杂音性质（前后叶异常、二脱、腱索断裂、严重返流等）急性-S2亢进、第四心音等。其他体征：心尖搏动呈高动力型。并发症并发症 心律失常-房颤 感染性心内膜炎 心力衰竭 栓塞实验室检查实验室检查 X线线：急性者可心影正常，伴明显肺淤血。慢性重度返流者左房、左室增大，肺淤血等。心电图心电图：重度者左房增大、左室增大、ST-T改变等 超声心动图超声心动图：瓣膜结构改变、病因、返流程度、心功能等。左心室造影左心室造影：二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 A：后
9、前位 B：左前斜位 左房、左右心室及心影均明显增大，两肺轻度淤血。诊断和鉴别断诊断和鉴别断 急性突然呼吸困难、心尖区收缩期杂音、心影不大而肺淤血明显。慢性心尖区收缩期杂音、左心房室增大。功能性心尖区收缩期杂音及相对性二尖瓣关闭不全 室间隔缺损 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄治疗治疗 急诊：治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。外科治疗为根本措施。内科 预防感染性心内膜炎 并发症的处理和预防 外科 瓣膜修复术 人工瓣膜置换术 预后：预后：主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 病因和病理解剖：病因和病理解剖：风湿性 先天性畸形：先天性二叶瓣钙化性主动脉瓣狭窄；先天性主动脉瓣狭窄。老年钙化 其他少见原因
10、病理生理病理生理 成人主动脉瓣口3.0cm2，瓣口1.0cm2左室收缩压明显升高。对主动脉瓣狭窄所致的压力负荷增加压力负荷增加的主要代偿-左心室厚大、左心房增大。严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血心肌缺血。其机制为：左心室增厚、心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗；左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少；舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉；左心室舒张末压升高致舒张期主动脉-左心室压差降低，减少冠状动脉灌注压。临床表现临床表现 症状：症状：出现晚。（三联征）劳力性呼吸困难 心绞痛 劳力性晕厥。其机制为：其他 体征体征:心脏听诊-第二心音逆分裂、主动脉瓣喷射音、收缩期喷射性杂音 其他体征-细
11、迟脉等并发症并发症 心律失常-房颤、房室传导阻滞、室性心律失常。心脏性猝死 充血性心力衰竭 栓塞 亚急性感染性心内炎 胃肠道出血实验室检查实验室检查 X线线：左心室可轻度增大、升主动脉狭窄后扩张。心电图心电图：LVHS、左房大、传导阻滞、房颤、室性心律失常等。超声心动图超声心动图：瓣膜形态、狭窄程度、腔室大小等。心导管心导管：瓣口面积：1.0cm2为轻度狭窄，0.751.0cm2为中度狭窄，0.75cm2为重度狭窄。平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 A：后前位 B：左前斜位 升主动脉轻度梭形扩张，左室轻度增大。诊断诊断 有典型主动脉狭窄杂音，较易诊断
12、，确诊有赖于超声心动图。（单纯主动脉瓣狭窄，年龄15岁者，以单叶瓣畸形多见；1665岁者，以先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，以退行性老年钙化性病变多见。）鉴别诊断鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 主动脉扩张 肺动脉瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损治疗治疗 内科 预防感染性心内膜炎 并发症的处理和预防 可试用硝酸酯类药物（心绞痛）小心应用利尿剂（心力衰竭）不可使用作用于小动脉的血管扩张剂。外科 人工瓣膜置换术 经皮球囊主动脉瓣成形术预后预后 一旦出现症状，病情恶化，出现症状后平均寿命仅3年左右：出现晕厥后为3年，心绞痛为5年，左心衰竭2
13、年。死亡原因为左心衰竭（70%）、猝死（15%）、感染性心内膜炎（5%）。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 病因和病理解剖：病因和病理解剖：一、慢性（一）主动脉瓣疾病 风湿性 先天性 感染性心内膜炎 主动脉瓣粘液性变性 强直性脊柱炎（二）主动脉根部扩张 梅毒性主动脉炎 Marfan综合征 特发性升主动脉扩张二、急性 感染性心内膜炎 创伤 严重高血压和/或动脉粥样硬化 主动脉夹层 人工瓣膜破裂病理生理病理生理一、急性急性：左心室舒张压急剧上升；二、慢性慢性：左心室扩张；外周阻力降低和心率增快。临床表现临床表现 症状：症状：急性急性 重者出现急性左心衰竭和低血压 慢性慢性 心悸 呼吸困难 胸痛 体
14、位性头昏、晕厥 头部强烈搏动感 其他体征体征 心脏听诊-S1心音减弱、主动脉瓣S2减弱、心底部收缩期喷射音、舒张期杂音 Austin-Flint杂音 周围血管征-点头征、水冲脉、枪击音、Duroziez征、毛细血管搏动征等。其他体征：心尖搏动弥散而有力。并发症并发症 充血性心力衰竭 室性心律失常 感染性心内炎实验室检查实验室检查 X线线：左心室增大等 心电图心电图：LVHS等 超声心动图超声心动图：瓣膜病变情况、返流程度、病因及心功能等。主动脉造影主动脉造影：磁共振显像磁共振显像：主动脉夹层极准确。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 A：后前位 B：正位记波 左心室轻度增大，主动脉升弓部增宽，左
15、室及主动脉有陷落脉。诊断诊断 有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全，超声心动图可助确诊。鉴别诊断鉴别诊断 肺动脉瓣关闭不全（严重肺动脉高压）主动脉窦瘤破裂 冠状动静脉瘘 治疗治疗 一、急性急性 外科外科治疗为根本措施。内科内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的为降低肺静脉压、增加心排血量、稳定血流动力学。静滴硝普钠、利尿剂和正性肌力药物。二、慢性慢性 内科内科治疗：预防感染性心内膜炎；无心衰时可用硝苯地平、洋地黄；有 心 衰 时 应 用ACEI、利尿剂、洋地黄；心绞痛用硝酸酯类；积极治疗房颤和缓慢心律失常。外科外科治疗：人工瓣膜置换术。三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄
16、病因：病因：风心病 病理生理：病理生理：舒张期跨三尖瓣压差：平均舒张期压差1.9mmHg提示三尖瓣狭窄；5mmHg时，足于导致体循环静脉压显著升高。右心室心排血量减少，不随运动而增加。三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 临床表现：临床表现：症状症状：疲乏（心排血量低）、腹胀（体循环淤血），房颤和肺栓塞。体征体征：颈静脉怒张、三尖瓣开瓣音、舒张期隆隆样杂音、肝大、腹水和全身水肿。三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 实验室检查实验室检查：X线线：心影明显增大，右心缘见右心房和上腔静脉突出。心电图心电图：右房增大 超声心动图超声心动图：瓣膜形态、狭窄程度、跨瓣压差。心导管检查心导管检查：风心：二狭二闭、三狭三闭风心：二狭二闭、
17、三狭三闭 A：后前位 B：左侧位心胸比率0.62。肺动脉段中度凸出，右心房、室明显增大，左房中度增大，左室亦增大，肺淤血。三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 诊断：诊断：典型听诊表现和体循环静脉淤血而不伴肺淤血，可诊断三尖瓣狭窄。超声心动图可确诊。鉴别诊断：鉴别诊断：风心二狭 房间隔缺损三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 治疗：治疗：一、内科 限制钠盐、应用利尿剂、控制房颤心室率。二、外科 跨三尖瓣压差5mmHg或瓣口面积2.0cm2时，应手术治疗。瓣膜交界分离术或人工瓣膜置换术三、经皮球囊三尖瓣成形术三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 病因：病因：一、功能性三尖瓣关闭不全二、器质性三尖瓣关闭不全 病理生理：病理生理：体循环静
18、脉高压和运动时右心室心搏量相应增加能力受限。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 临床表现：临床表现：一、症状一、症状 重者有疲乏、腹胀等右心衰竭症状，并发症有房颤和肺栓塞。二、体征二、体征 血管血管：颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，心脏心脏：高调、吹风样收缩期杂音，吸气时增强；S3心音。体循环淤血征体循环淤血征：右心衰竭。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 实验室检查：实验室检查：X线线：右心房、右心室、上腔静脉和奇静脉扩大。心电图心电图：右房增大、IRBBB、房颤 超声心动图超声心动图：病因、瓣膜病变、返流程度、跨瓣压等。右心室造影右心室造影：诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：风心：二狭二闭、三
19、狭三闭风心：二狭二闭、三狭三闭 A：后前位 B：左侧位心胸比率0.62。肺动脉段中度凸出，右心房、室明显增大，左房中度增大，左室亦增大，肺淤血。三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 治疗：治疗：一、内科 限制钠盐、利尿剂、洋地黄和血管扩张剂。二、外科 瓣环成形术或人工瓣膜置换术肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 病因：病因：最常见为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，引起瓣环扩大（见于风心、艾森门格综合征）特发性肺动脉扩张、Marfan综合征。肺动脉瓣原发性损害少见（感染性心内膜炎、肺动脉瓣术后等）。病理生理：病理生理：导致右心室容量负荷过重。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 临床表现：临床表现：血管和
20、心脏搏动：胸骨左缘肺动脉收缩期搏动。心音和心脏杂音：P2分裂或亢进、肺动脉瓣区收缩期喷射音、Graham-Steell杂音肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 实验室检查：实验室检查：X线 右心室和肺动脉干扩大 心电图 右室肥大 超声心动图 返流程度、病因等。肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全 诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：主动脉瓣关闭不全 治疗：治疗：以治疗导致肺动脉高压的原发病为主。多瓣膜病多瓣膜病 病因：病因：一、一种病同时损害几个瓣膜 最常见为风心病、其次为粘液性变性（脱垂）。二、一个瓣膜损害致心脏容量或压力负荷过度相继引起近端膜功能受累。三、不同病变分别导致不同瓣膜损害。多瓣膜病多瓣膜病
21、 病理生理病理生理 一、严重损害掩盖轻损害 二、近揣瓣膜损害较显著 三、总的血流动力学异常明显多瓣膜病多瓣膜病 常见多瓣膜病常见多瓣膜病 一、二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全 二、二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄 三、主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 四、主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全 五、二尖瓣狭窄伴三尖瓣和（或）肺动脉瓣关闭不全二尖瓣及主动脉瓣损害二尖瓣及主动脉瓣损害 A：后前位 B：左前斜位 左房及左右心室均明显增大，主动脉升弓轻度扩张，肺动脉段中度凸出，有肺动、静脉高压征象。心脏呈“二尖瓣+主动脉”型。风心：二尖瓣风心：二尖瓣+主动脉瓣损害主动脉瓣损害+三闭三闭 A：后前位 B：左前斜位 心脏高度增
22、大呈“二尖瓣-主动脉”型，心胸比率0.85，左右心房、左右心室均增大。左房区可见弧形钙化影（）。两肺淤血。风心：二狭二闭、三狭三闭风心：二狭二闭、三狭三闭 A：后前位 B：左侧位心胸比率0.62。肺动脉段中度凸出，右心房、室明显增大，左房中度增大，左室亦增大，肺淤血。风心：二尖瓣风心：二尖瓣+主动脉瓣主动脉瓣+三尖瓣联合瓣膜病三尖瓣联合瓣膜病 A：后前位 B：左前斜位 左房和左右心室明显增大，左室更著，右房亦高度增大。主动脉弓部凸出，肺动脉段中度凸出，示有肺循环高压。多瓣膜病多瓣膜病 治疗：治疗：内科治疗同单瓣膜损害者。手术治疗为主要措施。术前确诊和明确相对严重程度对治疗决策至关重要。二尖瓣脱
23、垂综合征二尖瓣脱垂综合征 病因和病理解剖：病因和病理解剖：原发性 继发性 病理生理：病理生理：二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 临床表现：临床表现：症状症状 胸痛 心悸 呼吸因难和疲乏感 其他 体征体征 心脏听诊 其他体征二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 实验室检查：实验室检查：X线 心电图 超声心动图 右心导管二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 并发症：并发症：充血性心力衰竭 感染性心内膜炎 心律失常和猝死 一过性脑缺血和栓塞二尖瓣脱垂综合征二尖瓣脱垂综合征 诊断：诊断：治疗：治疗：结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
