1、励建安励建安南京医科大学南京医科大学1 核心要素核心要素保持膀胱低压保持膀胱低压!避免肾脏返流避免肾脏返流!没有感染没有感染+没有漏尿没有漏尿 安全？安全？清洁导尿技术清洁导尿技术饮水制度饮水制度+膀胱训练膀胱训练药物处理药物处理2 逼尿肌逼尿肌-括约肌：括约肌：球囊和水龙头的关系球囊和水龙头的关系 逼尿肌逼尿肌（储水球囊）（储水球囊）括约肌括约肌（水龙头）（水龙头）3 尿道括约肌尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高
2、压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。4 贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱功能正常的膀胱功能5 贮尿期贮尿期StretchReceptors6 Click Slide To End排尿期排尿期StretchRece
3、ptors7 贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环8 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌9 (副交感神经纤维副交感神经纤维)(内括约肌内括约肌)(外括约肌外括约肌)(交感神经纤维交感神经纤维)(抑制副交感的效应抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿肌逼尿肌10 排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张
4、感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。11 神经源膀胱排尿功能重塑低压膀胱充分储尿充分排尿避免失禁保证容量12 核心措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍13 14 简易容量测定的缺陷无法记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作麻烦15 16 新型膀胱功
5、能测定训练仪17 18 参数设置最大灌入量最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。流量系数流量系数：定义电机旋转一圈所灌注的液体的量，请设置为0.36。压力报警值压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cm H2O，那么在主界面上的40cm H2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。19 测定模式监控模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器
6、会提醒已经超过了预设的压力安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；安全模式安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上终止灌注，从而起到保护患者的作用。20 21 临床价值确定膀胱安全容量和最大容量了解逼尿肌起始活动状态分析逼尿肌痉挛程度分析括约肌状态分析逼尿肌/括约肌协同能力治疗：膀胱功能持续监测和训练22 临床价值有效地评估膀胱容量-压力关系满足神经源膀胱评定90%以上的需求可以提供精确记录和分析操作简便，安全有监测和训练价值23 安全容量是关键安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重绝对容量
7、大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于压力小于40cmH2O40cmH2O时的容量。时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护路的功能才能得到保护。膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O60cmH2O不出现漏尿提示尿道不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常括约肌功能正常24 儿童膀胱容量小于小于2 2岁：岁：膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）+2）302 2岁或以上：岁或以上：容量（cc）=（年龄（岁）2+6）30举例：6 6月龄儿童月龄儿童 （20.5+2）30=90 ml4 4岁儿童
8、岁儿童 （4 2+6）30=240 ml25 逼尿肌-括约肌：球囊和龙头的关系26 失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋27 失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤28 失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋29 潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制30 潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感兴奋+副交感抑制副交感抑制31 潴留+失禁逼尿肌
9、张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋32 损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害33 脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁34 治疗目标控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能35 失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和
10、彻底排空。36 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练37 增加膀胱出口阻力药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗38 其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术39 潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。40 治疗原则保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染41 增加膀胱内压与促进膀胱收缩药
11、物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激42 减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗：baclofen，肉毒毒素43 处理策略和流程原则：恢复膀胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。目标:使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不
12、短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。44 早期处理策略因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。45 恢复期的处理策略进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱
13、。如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。46 清洁导尿清洁导尿在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。每小时导尿一次，或据摄入量定。理想膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。47 目的IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。48 改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法采用生理盐水50ml/次，反
14、复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。49 膀胱再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。50 习惯训练习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励
15、患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。51 延时排尿对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。52 排尿意识训练（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情
16、况。53 膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。54 肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力55 排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。56 代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将
17、腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。57 代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。现在有人不主张使用58 水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h
18、，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。59 膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱60 植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急61 植入电极62 7th World Congress of International Society of Physical and Rehabilitation MedicineJune 16-20,2013June 16-20,201363 64WELCOME TO ISPRM2013,BEIJING 65
