1、急性心脑血管病院前急救处理北京急救中心 李斗 急性心脑血管病发病后能否及时快速的识别、诊断和处理，是影响救治效果和患者预后的关键。对心肌梗死，早期救治可以最大程度地降低心肌坏死数量、从而保存左室功能、预防致命性并发症及严重心血管事件，改善预后。对脑卒中，救治的关键在于病程最初几小时；缺血性卒中占60-80%，溶栓治疗时间窗窄。时间就是心肌、时间就是大脑 诊疗延误发生在3个环节：症状发作到病人识别、院前急救期间、医院诊疗期间 教育大众认识心脑血管病的症状体征、及早就医的重要性，早期呼叫120。研究证实院前急救系统可以使患者更早得到治疗、增加再灌注治疗的比例。对急救系统，从调度员到急救人员如何反应
2、和处置对患者预后至关重要。应及早识别潜在的患者，快速反应、正确评估、规范处置、合理转运启动急救系统3 根据患方呼救信息和症状描述，急救调度应快速识别潜在的心脑血管病患者 就近派出符合心脑血管病急救要求的救护车l医师有资质，接受过心脑血管急症规范处置的培训l急救装备符合救护车配置标准，充足完好医疗装备：应有心电图、心电监护仪、除颤仪、复苏器材、氧气、药品通讯装备：GPS定位、车载信息传输系统、无线集群对讲机、车载电话、手机 电话指导自救：指导患者或呼救者在急救人员到达前实施自救合理派车4一、诊断 高危人群：危险因素 症状：典型/不典型 心电图：对所有ACS症状患者常规做ECG在急救到达10分钟内
3、完成：检查时间标注于ECG上ST段抬高心肌梗死（STEMI）：ST段抬高（连续2个或以上相邻胸导或肢导抬高0.1mV，V2 V3导联抬高0.2mV），或新发的左束支传导阻滞 心肌损伤标志物：首选肌钙蛋白，院前46h内敏感性低院前救治：STEMI5二、救治卧床休息，停止任何主动活动监测：持续心电、血压、血氧饱和度监测吸氧，维持血氧饱和度94%建立静脉通道阿司匹林：只要无禁忌症（过敏史、最近胃肠道出血），均应立即给予非肠溶性阿司匹林300mg 嚼服 以加快吸收，是安全的尽早使用可降低病死率、反复缺血事件、溶栓后冠脉再阻塞如可能加服氯吡格雷300mg院前救治：STEMI6 硝酸甘油l作用：扩张冠脉（
4、尤其斑块破裂区）、外周动脉 静脉，降低心脏负荷。l应用：舌下含服 每次0.5mg，可连用3次，每次间隔35分钟，直至疼痛缓解或出现低血压；静脉滴注（适用胸痛、高血压、肺水肿）l禁忌症：低血压（SBP90mmHg或比基础血压下降30mmHg）、严重心动过缓（50次分）、非心衰性心动过速（100次分）、右心室梗死。下壁梗死慎用，需做右心ECG评估有无右室梗死，因右室梗死患者需有充足的右心前负荷。院前救治：STEMI7 及时处理各种合并症l心源性休克l心力衰竭l心律失常l心脏骤停半数死亡的AMI 患者死于到达医院之前，大多由室颤/无脉搏室速所致，应随时准备好除颤、给予高质量的CPR 院前救治：STE
5、MI8 院前溶栓l据AHA指南，当溶栓作为再灌注策略时，多项前瞻性研究证实对STEMI患者院前给予溶栓治疗，可以缩短开始溶栓的时间并降低死亡率。国外Meta分析显示，不管急救人员的培训程度和经验水平如何，院前溶栓可以降低病死率且改善预后。因此指南推荐建立院前溶栓机制。l在具备条件的情况下考虑开展：急救系统组织严密、有溶栓清单预案、急救医师具备资质（经过培训、有STEMI救治及高级生命支持经验）、与接收医院紧密协作、有远程医学指导、质控体系院前救治：STEMI评估气道、呼吸、循环（ABC），维持生命体征稳定，保持气道通畅神经功能评估：到达10分钟内完成监测心电、血压、血氧饱和度、做心电图吸氧，维
6、持血氧饱和度94%卒中后可出现缺氧，原因：口咽部运动功能受损导致的气道阻塞通气不足误吸、肺不张院前救治：脑卒中 测血糖，纠正低血糖（60mg/dl(3.33mmol/L)）建立静脉通道，给予生理盐水无低血糖者不使用含糖液体，因可加重脑组织损伤 了解病史，确定发病时间：患者最后看起来正常的时间 不推荐院前对高血压进行干预，益处未得证实l对缺血性卒中，适度的血压升高可以增加缺血区域的脑灌注，过度降压可能加重脑缺血性损伤l卒中急性期血压控制的最佳区间目前仍未明确l缺血性卒中需要降压治疗的情况：BP220/120mmHg、伴有心肌缺血、主动脉夹层、心功能衰竭院前救治：脑卒中11院前卒中评估工具l简便快
7、捷，已获认可 辛辛那提院前卒中评分（CPSS）院前救治：脑卒中评估项目正 常异 常面部（示齿或微笑）面部（示齿或微笑）两侧面部运动对称两侧面部运动对称一侧口角歪斜或下垂一侧口角歪斜或下垂上肢（闭目双上肢平伸上肢（闭目双上肢平伸10s）两上肢运动一致或无下垂两上肢运动一致或无下垂一侧上肢无力或下垂一侧上肢无力或下垂言言 语语用词正确，发音清晰用词正确，发音清晰用词错误，发音含糊用词错误，发音含糊或言语不能或言语不能 任何一项异常强烈提示卒任何一项异常强烈提示卒中中12 洛杉矶院前卒中筛检表（LAPSS）1.病人姓名：2.病史提供者：病人 家属 其他 3.病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）
8、的最后时间：筛检标准：4.年龄大于45 岁 是 不详 否 5.无癫痫发作史 是 不详 否 6.症状持续时间小于 24小时 是 不详 否 7.病人无卧床或乘轮椅限制 是 不详 否 8.血糖在60400mg/dl之间 是 否 9.查体：观察明确的不对称体征 正常 右侧 左侧 面部表情（示齿）低垂 低垂 握拳 力弱 力弱 不能 不能 上肢力量 摇摆 摇摆 坠落 坠落 据上述检查，病人仅有单侧（而非双侧）力弱：是 否 10.项目4.5.6.7.8.9 全部为是或不详，则符合LAPSS筛检标准：是 否 11.如果符合LAPSS中风标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的治疗协议（注意：即便未符合L
9、APSS标准者仍有可能是中风患者）院前救治：脑卒中13原则：就近、就能力、兼顾患者意愿（获知情同意）对STEMI患者，优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院告知患者及家属可能的早期再灌注治疗方式如无法在规定的时间内转运至PCI医院，应将患者送至最近的能进行溶栓治疗的医院。地区间医疗资源差异大，结合实际情况制定本地区合理转运策略转运患者到急诊科；如条件允许，将患者直接送至导管室对卒中患者，优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资质医院转 运14院前信息远程传输通过微信专用平台、车载数据传输系统、彩信等多种形式传输ECG、卒中评分等院前信息至目标医院可以缩短再灌注治疗时间：更快启动人员设备，做好前期准
10、备通知预警：l转运前电话通知目标医院做好接诊准备，告知患者信息（基本信息、发病时间、ECG改变或卒中评估结果）、预计到达时间，并确认接收l急救网络医院建立专线电话，并在院前急救调度指挥系统备案，保证24h呼叫畅通，并有专人负责接听、记录院前院内衔接15 患者交接：l包括患者病情、诊疗情况、院前ECG、院前卒中评分l填写双联患者交接单（一联提交接收医院，一联粘贴于院前急救病案），接诊医护签字确认院前院内衔接16目的规范急救流程，加强环节质控，提升急救效率与质量，缩短再灌注治疗时间，改善预后评估指标（通用）l患者呼叫至急救系统接听电话的时间；l急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；l救护车组收
11、到出车指令至出发的时间；l患者呼叫至救护车到达的时间（前3+行驶）；l患者呼叫至救护车送达目标医院的时间质控评估与考核努力缩短院前 急救反应时间受交通、医疗资源可及性影响17 STEMI评估指标院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；传送心电图等信息资料到目标医院的比例；送至可行急诊PCI治疗医院的比例 脑卒中评估指标l院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成比例；l送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例质控评估与考核院前急救STEMI微信平台介绍19院前心电图传输对AMI病人D2B时间的影响：荟萃分析 心电图传输提高急救效率，减少STEMI患者D2B时间 规范急救
12、流程 微信：普及率最高（7亿用户），服务稳定，投入最少时间就是心肌，时间就是生命21基本功能Text心电图远程传输GPS定位，推荐就近的有资质的接收医院院前急救时间点记录PCI医院地图及查询TextTextText22打开微信扫描二维码 关 注 同意获取地理位置手机拍摄心电图传输心电图26短信平台自动发送周边PCI 医院记录时间点与急救倒计时 急救质量控制 科研数据收集28PCI医院查询29PCI医院地图查询GPS定位功能：PCI医院推荐医院选择监测我的转运历史点击条目后会进入显示相应的心电图页面31下一步开发支持未来开发更多功能，评价工作质量等1234更多急救时间点记录建立脑卒中微信平台医院数据库列表 名称 地址 GPS坐标 电话/手机号码
