1、案例三：心血管系统疾病案例三：心血管系统疾病 （吵架引起的命案）（吵架引起的命案）n-2020/12/111病例：第一部分n李某，男，60岁，由于与他人争吵情绪非常激动，双方互有拉扯，但镇干部并未动手打老李，拉扯过程中，老李突然捂住胸口，呼吸困难，倒在地上，经治疗无效死亡。n老李平时身体健康，还是家里劳作的好手，突然死亡，家里无法接受，大闹镇政府。后来，家人最终同意尸体解剖，弄清死因，最后听取法医鉴定。这个结论对案件的公正处理起到举足轻重的作用，所以法医也尽最大的努力做到用实事说话。2020/12/112思考：法医的心里推测是什么？突然捂住胸口 呼吸困难 血液循环体统疾病血液循环体统疾病过程：
2、吵架情绪激动-血流加速-心跳加速-心肌负荷加重-心肌耗氧量增加-导致心肌缺血心脏壁破裂心脏壁破裂2020/12/113第二部分（一）尸体解剖所见：尸长167cm，发育良好，尸斑呈暗紫色，尸僵存在，双眼瞳孔直径0.6cm，球睑结膜无出血点。口、鼻腔及外耳道无流出物，左膝关节前侧有一1.0cm*1.2cm表皮擦伤，右膝关节前侧有一1.2cm*1.1cm表皮擦伤，尸体表面其他部位未见明显伤痕。肺淤血水肿，心包腔内有凝血块及血液500ml，左心室前壁有一2.0*0.8cm破裂口，沿血流方向剪开心脏，见左心室有片状梗死区，各瓣膜无异常发现。冠状动脉左、右支均明显硬化，分段切开，见左冠状动脉前降支粥样硬化
3、病变为3-4级，右冠状动脉病变为2级。心肌破裂区，心肌梗死区均在冠状动脉左前降支的分布区。肝、脾、肾等脏器未检见明显异常。2020/12/114第二部分（二）n组织学改变：n1、左心室（心肌破裂附近）肌：大片心肌坏死，炎细胞浸润、出血，与正常心肌界限明显，为典型的梗死病变的病例形态学改变。n2、冠状动脉：左前降支，血管腔几乎闭塞，为冠状动脉粥样硬化的3-4级病变。纤维斑块处为大量钙盐沉积（钙化）。2020/12/115n尸斑：是由于人死后血液循环停止，心血管内的血液缺乏动力而沿着血管网坠积于尸体低下部位，尸体高位血管空虚、尸体低下位血管充血的结果，尸体低下部位的毛细血管及小静脉内充满血液，透过
4、皮肤呈现出来的暗红色到暗紫红色斑痕，这些斑痕开始是云雾状、条块状，最后逐渐形成的片状。n尸僵：一般发生在死后13小时，少数在死后10分钟即出现（死前剧烈运动容易出现），也有迟至78小时以上才出现。尸僵的发生，通常有一定的顺序，多数是自上而下，即所谓下降型，先从咬肌、颈肌开始，其次为颜面肌，以后则为躯干、上肢及下肢。验尸时，如见下颌关节开始出现尸僵，一般为死后l3小时以内(偶尔为死后7小时,罕见1618小时);上肢出现尸僵为死后56小时;下肢出现尸僵为死后78小时;全身发生尸僵为死亡已9小时以上;半天后均强盛。2020/12/116n瞳孔直径：瞳孔的变化范围可以非常大，当极度收缩时，人眼瞳孔的直
5、径可小于1mm，而极度扩大时，可大于9mm，虹膜的括约肌能缩到其长度的87%，这是人体其它的平滑肌或横纹肌几乎不可能达到。成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm,但如双眼瞳孔直径相差0.25-0.5mm,瞳孔反应及药物实验均无异常,可以认为是生理性瞳孔不等。2020/12/117动脉硬化n动脉粥样硬化n主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，粥样斑块形成，导致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，可引起缺血性改变。n细动脉硬化n动脉中层钙化2020/12/118讨论问题n1、上述案例中，你认为老李
6、最有可能是怎么死亡的？n由于冠状动脉粥样硬化引起的左心室壁破裂，导致心脏大出血淤积在心包腔中，血容量减少，导致血压下降，机体耗氧量相对增加，机体缺氧而死。n冠状动脉性心脏病（coronary artery heart disease,CHD）简称冠心病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心肌病(IHD)。2020/12/119n冠状动脉粥样硬化好发部位以左冠状动脉前降支最多，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后旋支。病变常呈节段性，多发生于血管的心壁侧，斑块多呈新月形，管腔呈偏心性不同程度的狭窄。按管腔狭窄程度可分为4级：级，25%；级，26%50
7、%；级，51%75%；级，76%。n冠状动脉粥样硬化常伴发冠状动脉痉挛，痉挛可使原有的管腔狭窄程度加剧，甚至导致供血的中断，引起心肌缺血及相应的心脏病变（如心绞痛、心肌梗死等），并可成为心源性猝死的原因。2020/12/1110n心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。nMI大多数由冠状动脉粥样硬化引起。在此基础上并发血栓形成、斑块内出血或持续性痉挛使冠状动脉血流进一步减少或中断，过度劳累或者情绪激动使心脏负荷加重，导致心肌缺血。2020/12/1111n2、尸检中发现老李的冠状动脉粥样硬化很严重，你能说出他的
8、这种病变是怎么发展过来的么？（粥样硬化形成过程）n（1）脂纹：肉眼可见的最早病变，点状或条纹状黄色不隆起或微隆起内膜的病灶，光镜下，病灶处有大量泡沫细胞聚集。n（2）纤维斑块：由脂纹发展而来，内膜表面不规则表面隆起斑块，光镜下，病灶表层大量胶原纤维，发生玻璃样变，形成薄厚不一的纤维帽，大量smc和细胞外基质。n（3）粥样斑块：纤维斑块深层细胞坏死发展而来。光镜下，大量不定形的坏死崩解产物，胆固醇结晶和钙盐沉积。n（4）继发性改变：斑块内出血，斑块破裂，血栓形成，钙化，动脉瘤形成，血管腔狭窄。2020/12/1112n3、老李的这种病会有哪些病理改变？会出现哪些临床症状和体征么？怎样去诊断和治疗
9、呢？nAS的上述病变都可以在冠状动脉中发生。老李患的是冠状动脉性心脏病CHD，因冠状动脉狭窄所致心肌缺血而引起，也称缺血性心脏病，只有当冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血，缺氧的功能性和器质性病变时才可以称CHD。2020/12/1113临床表现临床表现n（1）心绞痛（angina pectoris，AP）是冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量骤增致使心肌急性、暂时性缺血、缺氧所引起的临床综合征。表现为胸骨后部位压榨性或紧缩性疼痛感，常放射至左肩和左臂。每次发作35min，可数日一次，也可一日数次。可因休息或用硝酸酯剂而缓解消失。n（2）心肌梗死（myocardial infarction，MI）是指
10、急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。n（3）心肌纤维化 由于中到重度的冠状动脉粥样硬化行狭窄引起的心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血、缺氧所产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病。n（4）冠状动脉性猝死 是心源性猝死的中最常见的一种。是指突然发生的，出乎意料的突然死亡。2020/12/1114诊断鉴别n冠心病的诊断主要靠临床表现（病人症状）。当一个具有冠心病发病基础（年龄较大，多重危险因素）的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。n（1）疼痛部位：胸骨后；n（2）放射：向下颌、左上肢、左肩；n（3）性质：压榨性，烧灼样；n（4）持续时间：1-5分
11、，不超过15分；n（5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；n（6）缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类（1-3分）。2020/12/1115确诊方法n1、普通心电图n 大部分冠心病病人，没有症状发作时的心电图都是正常的，或基本正常。所以，心电图正常不能排除冠心病。n2、平板运动试验（心电图运动试验）n 它诊断冠心病的准确性在70%左右。n3、心肌核素灌注扫描（核医学）n它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。n4、冠状动脉CTA（血管造影）n它诊断冠心病的准确性达90%以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症。n5、动态心电图 n6、超声心动图是诊断心脏疾病极其
12、有价值的一项检查。2020/12/1116治疗n冠心病的药物、介入、手术搭桥治疗冠心病的药物、介入、手术搭桥治疗n药物只能控制症状，能稳定冠状动脉里的斑块，药物是基础。n 介入是最近20年发展起来的，2000年之后已经成熟起来，不仅仅是控制症状，而且有可能彻底根治，把窄的血管撑起来。n 实际上介入跟搭桥手术是一个东西，介入是把里面的堵塞撑开疏通，搭桥是开胸从上游弄一根管子到下游去，重新开辟一条通道。2020/12/11172020/12/11184、老李的这种病会出现哪些并发症？n（1）心脏破裂心脏破裂：约占致死病例3%13%。常发生在MI后12周内，好发于左心室前壁下1/3处。另外室间隔破裂
13、，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。n（2）室壁瘤：约占梗死病例1038%。由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功能不全。n（3）附壁血栓形成：多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因而诱发血栓形成。较小的血栓可发生机化，但多数血栓因心脏舒缩而脱落引起动脉系统栓塞。n（4）急性心包炎：透壁性梗死，常在MI后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占MI的15%，常发生在MI后24天。n（5）心律失常：约占MI的75%95%。MI累
14、及传导系统，引起传导紊乱，有些可导致心脏急停、猝死。n（6）心功能不全：梗死区心肌收缩力丧失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常见原因，约占MI的60%。n（7）心源性休克：约占MI的10%20%。MI面积40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡。2020/12/1119n5、作为医务人员，通过老李的悲惨故事，我们应该怎么样去宣传这类疾病的预防工作，让老李这样的被不在发生？n冠心病是中老年人的常见病和多发病，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病2020/12/1120n(1)劳累或精神紧张时出现胸骨后或心
15、前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者。n (2)体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者。n(3)出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等。n(4)饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者。n(5)夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者;熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者。n(6)性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。n(7)听到噪声便引起心慌、胸闷者。n(8)反复出现脉搏不齐，不明原因心跳过速或过缓者。2020/12/1121n为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检验：n如果检验结果不正常或有其他的易患冠心病的危险因素，应该每五年作一次或更多次血胆固醇化验。n每年作一次血压检查。n每年作一次血糖检查。n若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要接受心电图检查。若需要进一步的检查，医生会安排做一项运动试验以测出在踩固定脚车或踩运动平板机时的心电图。n冠状动脉造影检查是诊断冠心病最肯定的方法。2020/12/1122PPT教学课件谢 谢 观 看Thank You For Watching23
