1、心力衰竭病例分析心衰病例分析(2)现病史：现病史：5858岁男性，因为反复呼吸困难岁男性，因为反复呼吸困难2 2年，加重年，加重3 3个个月，体重增加月，体重增加8kg8kg入院。入院前入院。入院前2 2年，他在上一层年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近近3 3个月他只能是端坐入睡。夜尿（个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-32-3次次/夜），夜），有重度水肿。有重度水
2、肿。心衰病例分析(2)既往史与既往史与家族史家族史：有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。高血压史高血压史1010年；用普萘洛尔和年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗效果治疗效果欠佳。欠佳。有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。无过敏史。无过敏史。患者未控制饮食。患者未控制饮食。心衰病例分析(2)体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHgBP160/100mmHg；脉搏；脉搏100100次次/分，呼吸频率分，呼吸频率2828次次/分。体重分。体重78kg78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音
3、。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线位于第六肋间，据胸骨正中线12cm12cm。肝大，可。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。触及；肝经静脉回流征阳性。四肢四肢3+3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。心衰病例分析(2)实验室检查：血常规正常血常规正常 Na Na 132 mmol/L132 mmol/L（136136145145）；K K 3.2mmol/L3.2mmol/L （3.53.55.35.3）；）；Cl 98mmol/LCl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol/L3
4、0 mmol/L（25.225.2）；Mg Mg 1.5 mmol 1.5 mmol/L/L （0.70.71.11.1）快速血糖（快速血糖（FBSFBS）6.2 mmol/L 6.2 mmol/L 尿酸尿酸 420 umol/L420 umol/L（8989357357）；BUN BUN 24 mmol/L24 mmol/L（2.862.868.28.2）；血肌酐；血肌酐 116 umol/L116 umol/L（6262106106）谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L100u/L（10104040）N N端脑钠素前体端脑钠素前体56005600 pg/mlpg/ml 心衰病例分析(2)辅助检
5、查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-TST-T缺血样改变。缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm59mm，射血分，射血分数为数为30%-40%30%-40%。心衰病例分析(2)目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd50mg qd美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid25mg bid法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid20mg bid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 75mg qd75mg qd心衰病例分析(2)病例分析 疾病的诊断（病因、分
6、期、分级、分层），伴疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况随临床状况 药物治疗原则药物治疗原则 目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题 用药监护计划用药监护计划心衰病例分析(2)什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。心衰病例分析(2)心衰的分类 左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心
7、衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全心衰病例分析(2)心衰的症状、体征-左心衰 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速 左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张
8、期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心衰病例分析(2)体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加加胸、腹水胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症状、体征右心衰心衰病例分析(2)全心衰 具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往
9、会改善。心衰病例分析(2)心功能分级 NYHANYHA心功能分级心功能分级 级：体力活动不受限，日常活动不引起过度级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸乏力、呼吸困难或心悸 级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。于日常活动即引起上述症状。级：不能从事任何体力活动，休息时也有心级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。衰症状。体力活动加剧。心衰病例分析(2
10、)心衰的实验室检查 血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNPBNP）水平与心功能不全的程度呈）水平与心功能不全的程度呈正相关。正相关。BNPBNP100pg/ml100pg/ml即可诊断心功能不全。即可诊断心功能不全。电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能肝、肾功能心衰病例分析(2)心衰的辅助检查 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野 心电图：心电图：心脏彩超：心脏彩超：LVEFLVEF；LVEDVLVEDV；A/EA/E；心包、瓣膜等；心包、瓣膜等心衰病例分析(2)伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏
11、病 肺部感染肺部感染 糖尿病等糖尿病等心衰病例分析(2)该患者的临床诊断及伴随临床状况 高血压高血压 高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级 胃溃疡胃溃疡 慢性关节炎慢性关节炎心衰病例分析(2)诊断要点诊断要点 有高血压史有高血压史1010年，控制不好。年，控制不好。高心病：有高血压史高心病：有高血压史1010年，左心扩大。年，左心扩大。胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）心衰病例分析(2)全心衰全心衰：（1 1）有病因（高血压有病因（高血压1010年，控制不好）年，控制不好）（2 2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困
12、难呼吸困难（活动后、夜间阵发、（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝肝大、肝颈征颈征+（4 4）其他：）其他：LVEDV 59mmLVEDV 59mm，EFEF；射血分数为；射血分数为30%-30%-40%40%；BNPBNP5600pg/ml5600pg/ml。心衰病例分析(2)伴随临床状况伴随临
13、床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）心衰病例分析(2)药物治疗原则药物治疗原则心衰病例分析(2)从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后心衰病例分析(2)对心衰的新认识 目前认为目前认为CHFCHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHFCHF恶化。恶化。因而，因而，CHFCHF的任何治疗措施不
14、应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHFCHF的进展。的进展。ACEI(ARB)ACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂心衰病例分析(2)目前用于治疗心衰的药物 抑制抑制RASRAS系统的药物：系统的药物：ACEIACEI、ARBARB、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂 强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 利尿药利尿药 扩血管药：
15、硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油心衰病例分析(2)ACEIACEI使用原则使用原则1 1、左室功能不全病人无论有无症状，、左室功能不全病人无论有无症状，ACEIACEI治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但治疗均有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。仍可延缓病情发展而延长寿命。2 2、用药早期可能有副作用，但随后长期使、用药早期可能有副作用，但随后长期使用仍可能耐受。用仍可能耐受。ACEIACEI不是救命药，但它的不是救命药，但它的适应症是慢性心衰的长期治疗。适应症是慢性心衰的长期治疗。3 3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如
16、卡托普利卡托普利50mg50mg每日每日3 3次，依那普利次，依那普利20mg/20mg/日。日。心衰病例分析(2)4 4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压窄，低血压（收缩压80mmHg 3 m g/d l 3 m g/d l，血 钾，血 钾5.5mmol/L5.5mmol/L。5 5、用药、用药1212周后复查血钾、肾功能。血钠周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L130mmol/L，提示，提示RAASRAAS明显活跃，易在用明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。药后产生低血压反应，应予注意。心衰病例分析(2)ARB ARB对
17、心衰治疗作用与对心衰治疗作用与ACEIACEI相似，相似，尤其适用于尤其适用于ACEIACEI治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。心衰病例分析(2)阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所有病情稳定的心功能、所有病情稳定的心功能级者，若无禁忌级者，若无禁忌症均应用症均应用 阻滞剂，并推荐与利尿剂、阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEIACEI和洋和洋地黄合用。地黄合用。2 2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过2 23 3个个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，
18、但仍月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。可延缓病情发展。3 3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。禁忌使用。心衰病例分析(2)4 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往察病情变化，往往2 23 3个月才显示疗效。个月才显示疗效。5 5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将一般不需停药，有时将ACEIACEI和和 阻滞剂不
19、同时间内阻滞剂不同时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率可减轻水钠潴留。心率5050次次/分或出现分或出现度以上度以上房室阻滞则应减量或停用房室阻滞则应减量或停用心衰病例分析(2)6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、美托洛阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有尔和具有、均有阻滞的剂型如卡维地洛等，均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的感活性的 阻滞剂无效，
20、如阿替洛尔等。阻滞剂无效，如阿替洛尔等。心衰病例分析(2)国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考：1 1、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，、哪种病人适用？任何原因引起的扩张型心肌病，左室射血分数左室射血分数40%9090次次/分，心衰症状分，心衰症状22年。年。3 3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数心脏指数2.57070岁）岁）或肾功能不全者减量。或肾功能不全者减量。心衰病例分析(2)磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用
21、效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。给药。心衰病例分析(2)静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其静滴硝普钠能降低心脏的前后负荷，尤其在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血在心衰发展迅速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清，连续用一周药查血清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张
22、冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心衰病例分析(2)心功能分级治疗建议治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、（地高辛）受体阻滞剂、（地高辛）NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、（受体阻滞剂）、地高辛、受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心衰病例分析(2)该患者药物治疗原
23、则 ACEI ACEI（没有禁忌症，应该使用）（没有禁忌症，应该使用）受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）处理好再用）速尿（以每日体重能降速尿（以每日体重能降0.51Kg0.51Kg为宜，如口服效为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄洋地黄 安体舒通安体舒通 补钾补钾 暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用用心衰病例分析(2)对目前用药方案的修改建议 氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠 加用加用A
24、CEIACEI、洋地黄、氯化钾、洋地黄、氯化钾 可加用安体舒通可加用安体舒通 受体阻滞剂可不变或减半受体阻滞剂可不变或减半 HCTHCT应换成速尿应换成速尿 暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）如血压降得不好可考虑用氨氯地平如血压降得不好可考虑用氨氯地平心衰病例分析(2)用药监护计划 监测血压，降低血压但不要降得太快 建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。每天监测和计算水的出入量 注意是否有消化道出血（黑便）监测洋地黄浓度心衰病例分析(2)临床药师的临床思维 什么病？怎样的临床状况？药物治疗原则？治疗方案？该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？医生是否用了不该用的药，确实不能用吗 用法用量是否恰当 用药监护计划心衰病例分析(2)工作药历 病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断 药物治疗方案 用药干预表 用药监护计划 病患用药教育心衰病例分析(2)谢 谢！心衰病例分析(2)此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！心衰病例分析(2)
