1、急危重病早期临床监测和监护模式沈洪中国急危重病早期临床监测和监护模式沈洪中国人民解放军总医院人民解放军总医院急危重病（症）=重症急症救治核心 “急”早期治疗时间窗作为衡量治疗时效的质量指标急危重病的特点()()()()急急 迫迫危危 重重 可可 救救疑难复杂疑难复杂 急危重症/创伤主要特征 发病突然 病情变化难料 病情进展快 易出现生命危险 应激反应性强、代偿能力差急性心衰、早期目标治疗时间窗概念 心肺复苏10 溶栓：30；：90 糖尿病酮症 补液2000 初2 降糖3.9-6.1 脓毒症 6 致命急危重病（症）致命急危重病（症）电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱急性中毒急性中毒重症感染
2、重症感染高高 热热出出 血血昏昏 迷迷危危 象象 急危重病急危重病心血管病心血管病肾脏疾病肾脏疾病神经系统疾病神经系统疾病消化系统疾病消化系统疾病内分泌疾病内分泌疾病呼吸疾病呼吸疾病 心脏心脏/呼吸呼吸骤停骤停呼吸支持呼吸支持循环衰竭循环衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭循环支持循环支持急危重病人生存的基础？稳定的呼吸 血流动力学 改善组织微循环灌注 提高氧输送，改善组织氧合终点目标值的监测模式终点目标值的监测模式 22 22 ()2 2 222 判断标准 一般指征一般指征 炎症反应指标炎症反应指标 血流动力学指标血流动力学指标 组织灌注指标组织灌注指标 器官功能障碍指标器官功能障碍指标 脓毒症脓毒症 发热
3、发热 心率心率90次次/分分 呼吸呼吸30 次次/分分 意识改变意识改变 明显水肿明显水肿 高糖血症高糖血症 白细胞增多白细胞增多 2个标准差个标准差 降钙素原降钙素原2个标准差个标准差 低血压低血压 270%3.5m2 低氧血症低氧血症 少尿，肌酐增加少尿，肌酐增加 凝血异常凝血异常 血小板减少血小板减少 腹胀腹胀 高胆红素血症高胆红素血症 高乳酸血症高乳酸血症 （3）毛细血管再充盈毛细血管再充盈时间时间 2秒，皮肤秒，皮肤出现花斑出现花斑 早期救治手段早期救治手段 血流动力学早期治疗目标血流动力学早期治疗目标 65 6590 90 8 8 12 12 70%70%尿量尿量 血清乳酸浓度正常
4、或偏低血清乳酸浓度正常或偏低 复苏后时间段的定义复苏后时间段的定义 即刻为后20 早期为20至612h 中间阶段612h至72h 恢复期超过3d处理更强调时间在治疗策略中作用 主要监护内容一般监护一般监护动脉导管、脉氧饱和度动脉导管、脉氧饱和度连续心电监护连续心电监护、体温、尿量动脉血气、血清体温、尿量动脉血气、血清乳酸、电解质、血常规、胸片乳酸、电解质、血常规、胸片高级血流动力学监测高级血流动力学监测 超声心动图、心排出量（无创超声心动图、心排出量（无创或有创性监测）或有创性监测）大脑监护大脑监护脑电图、脑电图、过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元后第1h给100%氧对比调整使2为9496%，
5、神经系统预后更差推荐用调整达到适当供氧目标根据血气分析值调至正常的2水平 循环支持 患者第一个24h补晶体液3.51.6L，确 达812。经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，如升压药 还不能恢复组织灌注，考虑使用机械循环辅助设备亚低温是一项有效的疗法，对无 意识成人患者需降温至32-340C，持续24h推荐使用缓慢复温0.25-0.50C，以对抗寒颤第一个72h的发热要用退热药治疗1.连续心电监护连续心电监护 心脏功能监护心脏功能监护2.血流动力学监测血流动力学监测3.生化标记物监测生化标记物监测 、脂肪酸结合蛋白、脂肪酸结合蛋白 3.内脏循环的监测尿量:评估价内脏血流灌注状态
6、，0.5胃、肠粘膜内 测定:可反映内脏灌流情况，可作为全身低灌流的早期和灵敏的标志2 2测定测定脉搏血氧测定可提供一种可靠、无创性脉搏血氧测定可提供一种可靠、无创性连续监测动脉血氧饱和度连续监测动脉血氧饱和度 2 2测定测定 证实气管插管正确证实气管插管正确复苏后循环建立的效果复苏后循环建立的效果呼吸功能监测消化功能监测肾功能的监测凝血功能监测中枢神经监测危重病患者病情危重、复杂有很强救治时间性、救治不确定性把握早期的各种临床和实验室指征临床监护概念强调适时、综合性分析急危重医疗面临的挑战急危重医疗面临的挑战 医疗质量 病人安全性 医疗信息资源医疗信息资源 医疗费用控制医疗费用控制 谢 谢!谢谢大家！
