1、急性心肌梗死病例汇急性心肌梗死病例汇报报n患者，男，43，主因“持续性胸前区憋闷疼痛5小时”入院。n既往无高血压、糖尿病病史。吸烟20年，日均20支n首次就诊，发病急，患者5小时前干活中突然出现剧烈胸痛，呈持续性，伴大汗，无恶心、呕吐等症状，急诊就诊于我院急诊科，心电图提示急性心梗，收住入院。n查体：血压110/77mmHg T 37.3 P76次/分，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音具体案例:急性心肌梗死病例汇报2病例讨论n1.急性心梗的诊断？急性心肌梗死病例汇报3AMIAMI的诊断的诊断nAMI的诊断标准：必须至少具备下的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条：列三条标准中的两条
2、：n(1)缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；n(2)心电图的动态演变；心电图的动态演变；n(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。的动态改变。急性心肌梗死病例汇报4心电图n心电图的演变过程？急性心肌梗死病例汇报5心电图n(一)早期：(超急性期或梗塞前期)n 梗塞后数分钟数小时，心电图为缺血、损伤型演变。nT波高耸ST段抬高单向曲线，无Q波。n n此期若治疗及时而适宜，可避免发展为心肌梗死或使梗塞面积缩小。急性心肌梗死病例汇报6心电图n(二)急性期：n 梗塞后数小时数日数周，心电图为梗塞图形的演变过成。n病理性Q波ST段抬到最高渐下降T波随之由直立变倒
3、置、渐加深。急性心肌梗死病例汇报7心电图n(三)近期（亚急性期）：n 梗塞后数周数月，主要为坏死、缺血型演变。nQ波持续存在ST段回到等电位线T波由深变浅。急性心肌梗死病例汇报8心电图n(四)陈旧期（愈合期）：n 梗塞后36月后或8周后，坏死心肌形成疤痕修复。nQ波不变ST段不变T波不变。急性心肌梗死病例汇报9心电图n左室：n 下 壁：II、III、avF；n 前间壁：V1、V2、V3；n 前 壁：V3、V4、V5；侧 壁：I、avL、V5、V6；n高侧壁：I、avL；n正后壁：V7、V8、V9；n广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6；n右室：V3R、V4R、V5R急性心肌梗死病例汇报
4、10心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报11心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报12心电图（3-2）急性心肌梗死病例汇报13EKGEKGn部分心肌梗死患者心电图不表现部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬段抬高，而表现为其他非诊断性心电图高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老年人及有心肌梗死病史改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。定对诊断心肌梗死有重要价值。急性心肌梗死病例汇报14心肌酶四项（3-2,20:20）n谷草转氨酶 230 0-40 U/L n肌酸激酶 2000 38-174 U/
5、Ln肌酸激酶同工酶256 0-16 U/Ln乳酸脱氢酶 1223.0 313-618 U/L急性心肌梗死病例汇报15血清心肌标记物的测定？血清心肌标记物的测定？n1.哪一项指标特异性和敏感性最高？n2.咱们医院一般查哪几项指标？急性心肌梗死病例汇报16的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间()48102410242410242428持续时间()0.51510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸
6、激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶急性心肌梗死病例汇报17血清心肌标记物血清心肌标记物n1.肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其肌钙蛋白的特异性及敏感性均高于其他酶学指标他酶学指标。n2.咱们医院一般查心肌酶四项：咱们医院一般查心肌酶四项：谷草转氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶 急性心肌梗死病例汇报18治疗n急诊行PCIn术中所见：冠状动脉单支病变累及左前降支急性心肌梗死病例汇报19心梗治疗原则和目标？急性心肌梗死病例汇报20心梗治疗原则和目标？n治疗目标治疗目标避免患者死亡，力图减少避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。患者不适和痛苦。n治疗原则治疗原则尽量缩小缺血范围，减少尽量缩小缺
7、血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。心脏功能。n治疗措施治疗措施如何尽可能迅速使心肌再如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能灌注，尽可能减少心肌耗氧。减少心肌耗氧。急性心肌梗死病例汇报21住院治疗住院治疗 nAMI患者来院后应立即开始一患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治重点是监测和防治AMI的不良的不良事件或并发症。事件或并发症。急性心肌梗死病例汇报22一般治疗一般治疗-监测监测 n在在CCU或或ICU进行持续心电、血
8、压和血氧进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物饱和度、心肌坏死标记物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流动力学监测。监测，必要时加血流动力学监测。n及时发现和处理心律失常、血流动力学异及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。常和低氧血症。n依病情低危病人依病情低危病人2436小时可以安全转小时可以安全转出出CCU，观察，观察12小时无小时无MI的高危病人的高危病人37天转出天转出。急性心肌梗死病例汇报23一般治疗一般治疗-卧床休息卧床休息 n卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。损害。急性心肌梗死病例汇报24一般治疗一般治疗-吸氧吸氧
9、 nAMI患者初起即使无并发症，也应给患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（予鼻导管中量吸氧（24L/min），），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。失调所致的中度缺氧。n如果出现泵衰，氧流量如果出现泵衰，氧流量5L时，时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（气。常用模式有无创通气（NPPV）、）、持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）。）。急性心肌梗死病例汇报25一般治疗一般治疗-饮食饮食 n禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。逐步
10、过渡到对心脏有益的饮食。n以低热量、低脂肪、高维生素、纤维以低热量、低脂肪、高维生素、纤维素，富含钾、镁的食物。素，富含钾、镁的食物。n其中复合碳水化合物供热卡占其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡。不饱和脂肪酸供热卡30，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。尽量避免饱和脂肪酸的摄入。急性心肌梗死病例汇报26一般治疗一般治疗-保持大便通畅保持大便通畅n对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。忌用高张力灌肠。急性心肌梗死病例汇报27再灌注治疗再灌注治疗n溶栓治疗？n介入治疗？急性心肌梗死病例汇报28再灌注治疗再灌注治疗n对有适应证的患者
11、在就诊后对有适应证的患者在就诊后30min内应内应作溶栓治疗（在急诊室或入院作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。进行）。90min内开始直接急诊经内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或或PCI急性心肌梗死病例汇报29冠状动脉介入术nPCI术，发病数小时内进行的紧急PTCA及支架术被认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余狭窄小。n溶栓失败未达到再灌注也可实行补救性PCIn心肌梗死后，尽早恢复心肌再灌注能降低近期死亡率，预防远期心力衰竭的发生急性心肌梗死病例汇报30溶栓治疗溶栓治疗n症状出现后越早进行溶栓治疗
12、，降低病死率效果越明显，但对612h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓治疗仍可获益。急性心肌梗死病例汇报31治疗n阿司匹林肠溶片 100mg PO QDn硫酸氢氯吡格雷片 75mg PO QDn低分子肝素钙注射液 5000iu H Q12hn硝酸异山梨酯片 10mg PO TIDn阿托伐他汀钙片 20mg PO QNn依那普利片 2.5mg BIDn酒石酸美托洛尔片 6.25mg PO BID急性心肌梗死病例汇报32阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片？n1.为什么用？n2.作用机理是什么?急性心肌梗死病例汇报33阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片n抗血小板聚集抗血小板聚集n在急性血栓形成中血小板活
13、化起着十分重要的作用，抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。n通过抑制血小板内的血栓素A2(TxA2)合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。急性心肌梗死病例汇报34阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片nAMI急性期，阿司匹林使用剂量应在150300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。n3d后改为小剂量50-150mgd维持。急性心肌梗死病例汇报35阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片n氯吡格雷（波力维）是新型ADP受体桔抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，与后者不同的是口服后起效快，副反应明显低于噻氯匹定，现已成为噻氯匹定替代药物。n初始剂量
14、300mg，以后剂量75mg/d维持。急性心肌梗死病例汇报36低分子肝素钙注射液为什么用？急性心肌梗死病例汇报37低分子肝素钙注射液n凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白是最终形成血栓的关键环节，因此抑制凝血酶至关重要。n肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍。急性心肌梗死病例汇报38硝酸异山梨酯片？急性心肌梗死病例汇报39硝酸异山梨酯片n硝酸酯类药物n扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量及增加静脉容量，而降低心室前负荷。大多数心急梗死患者有应用硝酸酯药物指征，而在下壁心肌梗死，可疑右室梗死或明显低血压（收缩压低于90mmHg），尤其合并心动过缓时，不合适应用。急性心肌梗死病例汇报40依那普利片？急
15、性心肌梗死病例汇报41依那普利片nACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑；减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。n血压高于90/60mmHg时才可使用n几个大规模临床随机试验如ISIS-4、GISSI3、SMILE和CCS1研究已确定AMI早期使用ACEI能降低死亡率，尤其是前6周的死亡率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。急性心肌梗死病例汇报42依那普利片n在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。ACEI使用的剂量和时限应视患者情况而定，一般来说，AMI早期ACEI应从低剂量开始逐渐增加剂量。例如初始给予卡托普利（首选）6.25mg
16、作为试验剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5-25mg，每日2次或每日3次。n对于4-6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。急性心肌梗死病例汇报43ACEI的禁忌证的禁忌证nAMI急性期动脉收缩压90mmHg；n临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐265umolL)；n有双侧肾动脉狭窄病史者;n对ACEI制剂过敏者；n妊娠、哺乳妇女等。急性心肌梗死病例汇报44酒石酸美托洛尔片？急性心肌梗死病例汇报45酒石酸美托洛尔片n受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧
17、量。n凡无治疗禁忌症的病人，均应及早常规应用。n其对高交感状态，血压高、心率快的前壁心肌梗死有显著效果。急性心肌梗死病例汇报46酒石酸美托洛尔片n另外心率减慢导致的舒张期延长可以增加心肌尤其是心内膜下心肌灌注心率50次/分时当停药（心率60次/分时如无不适而血压降低可继续使用）n对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。急性心肌梗死病例汇报47酒石酸美托洛尔片n使未溶栓的病人梗塞面积减小，并发症发生率降低。n使溶栓病人再梗塞率及再缺血发生率降低，并可以作梗塞后长期治疗，数月，数年，减少远期死亡率。急性心肌梗死病例汇报48支架第二天n室性期前收缩和非持续性室性心动
18、过速n如何处理？急性心肌梗死病例汇报50心律失常的处理心律失常的处理-室性心律失室性心律失常常n持续性单形室性心动过速不伴上述情况，可首先给予药物治疗。如利多卡因50mg静脉注射，需要时每510min可重复，最大负荷剂量150mg，然后1-4mgmin维持静脉滴注，时间不宜超过24h；或胺碘酮150mg于10min内静脉注入，必要时可重复，然后1mg/min静脉滴注6h，再0.5mgmin维持滴注。急性心肌梗死病例汇报51心电图（3-3）急性心肌梗死病例汇报52心电图（3-4）急性心肌梗死病例汇报53心电图（3-12）急性心肌梗死病例汇报54心电图（3-16）急性心肌梗死病例汇报55心电图（3
19、-18）急性心肌梗死病例汇报56练习题n引起急性前间壁心肌梗死闭塞的冠状动脉分支是 nA 左冠状动脉前降支 nB 右冠状动脉后降支 nC 左冠状动脉主干 nD 左冠状动脉回旋支 nE 右冠状动脉右室前支 急性心肌梗死病例汇报57练习题n心肌梗死症状中最先出现下列哪一项 nA 发热 nB 疼痛 nC 恶心呕吐 nD 呼吸困难 nE 昏厥 急性心肌梗死病例汇报58练习题nB 疼痛是最早出现的症状，强度轻重不一，多发生于清晨。急性心肌梗死病例汇报59练习题n缓解急性心肌梗死剧烈疼痛效果最好的是 nA 硝酸甘油 nB 二硝酸异山梨醇 nC 罂粟碱 nD 吗啡 nE 可待因 急性心肌梗死病例汇报60练习题n急性心肌梗死早期（24小时内）死亡主要由于 nA 心力衰竭 nB 心源性休克 nC 心律失常 nD 心脏破裂 nE 脑栓塞 急性心肌梗死病例汇报61练习题n答案：C 心律失常以24h内最多见，是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多。急性心肌梗死病例汇报62急性心肌梗死病例汇报63
